陳 婷,周 妍,朱雪萍,胡元會(huì),賈秋蕾,石樹青,齊連芬,褚瑜光
鹽敏感性高血壓(salt-sensitive hypertension,SSH)是指高鹽攝入所引起的血壓升高,是原發(fā)性高血壓中的重要亞型之一[1]。研究表明,SSH與個(gè)體間差異和遺傳易感性有關(guān),亞洲人群SSH患病率普遍較高[2-3]。數(shù)據(jù)顯示,51%的高血壓病人和26%的正常人群對(duì)鹽敏感,隨著鹽攝入量的增加,血壓會(huì)波動(dòng)變化5%~10% mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4-5]。因而SSH會(huì)進(jìn)一步增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。24 h收縮壓負(fù)荷是指在血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中收縮壓≥140 mmHg次數(shù)占監(jiān)測(cè)總數(shù)比值[6]。相關(guān)報(bào)道顯示,收縮壓負(fù)荷值在高血壓病人中與靶器官損害有更高的相關(guān)性,這對(duì)尚無(wú)靶器官損害病人的血壓監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義[7]。本研究通過(guò)分析SSH病人24 h收縮壓負(fù)荷與凝血及纖溶系統(tǒng)功能指標(biāo)的相關(guān)性,進(jìn)一步探索SSH與上述指標(biāo)之間的關(guān)系。
1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月—2016年6月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科住院的131例病人作為研究對(duì)象,要求同時(shí)滿足《中國(guó)高血壓防治指南2010》[8]關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和SSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。將納入病人按照動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)24 h收縮壓負(fù)荷進(jìn)行分組:收縮壓負(fù)荷≥50%為高負(fù)荷組,<50%為低負(fù)荷組。
診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)為未服降壓藥物前提下,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[8]。鹽敏感高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]為在病人住院期間相同的低鹽低脂普食醫(yī)囑下,進(jìn)行相同鹽飲食3 d基礎(chǔ)上,病人保持安靜狀態(tài)20 min后,水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓3次,每次間隔3 min,并取其平均值作為負(fù)荷前血壓。隨后空腹飲10 g/L鹽水1 000 mL,保證30 min內(nèi)飲完,試驗(yàn)及飲完鹽水2 h后,分別靜坐10 min以上并連續(xù)測(cè)量3次血壓,各次血壓測(cè)量間隔3 min以上。在此實(shí)驗(yàn)條件下,若鹽負(fù)荷后2 h末的平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓(空腹)升高≥5 mmHg,即定義為鹽敏感性[9]。并結(jié)合病人病史,根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行進(jìn)一步診斷。
排除標(biāo)準(zhǔn):明確高血壓原因的繼發(fā)性高血壓?。荒X出血、急性腦梗死、急性心肌梗死、重度心力衰竭;嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后病人;重度肝損害、急性腎臟損害(AKI)、慢性腎臟衰竭(CKD 3~5期);精神類疾??;惡性腫瘤;結(jié)核等傳染病[10]。
1.2 方法
1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(ABPM 6100)(美國(guó) Welch Allyn公司),08:00機(jī)器開始記錄,第2日清晨08:00完成記錄,測(cè)量時(shí)間間隔設(shè)置為08:00至21:00,每30 min測(cè)量1次;21:00至次日08:00每小時(shí)測(cè)量1次。次日檢測(cè)儀收回后倒入Welch Allyn CardioPerfect分析q軟件。脈壓、血壓負(fù)荷等由分析軟件得出[11]。
1.2.2 生化檢測(cè) 由廣安門醫(yī)院檢驗(yàn)科完成,使用儀器為BECKMAN DXC800全自動(dòng)生化分析儀(北京九強(qiáng)公司)。SSH病人入院后,未做任何治療前抽取空腹靜脈血,并盡快送檢完成凝血及纖溶系統(tǒng)功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。檢測(cè)的凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。
2.1 兩組臨床資料比較 131例SSH病人中,高負(fù)荷組54例,男22例,女32例,年齡(72±12)歲;低負(fù)荷組77例,男27例,女50例,年齡(72±11)歲。不同收縮壓負(fù)荷組年齡、性別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高負(fù)荷組和低負(fù)荷組APTT、FDP、AT-Ⅲ比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高負(fù)荷組PT低于低負(fù)荷組(P<0.05),且高負(fù)荷組TT、FIB、D-Dimer高于低負(fù)荷組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 SSH病人高負(fù)荷組與低負(fù)荷組臨床資料比較
2.2 24 h收縮壓負(fù)荷與PT、TT、FIB、D-Dimer的相關(guān)性 對(duì)24 h收縮壓負(fù)荷與PT、TT、FIB、D-Dimer進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示,24 h收縮壓負(fù)荷與PT(r=-0.157,P<0.05)呈負(fù)相關(guān),與TT(r=0.176,P<0.05)、FIB(r=0.263,P<0.05)、D-dimer(r=0.118,P<0.05)呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表2。
表2 SSH病人24 h收縮壓負(fù)荷與PT、TT、FIB、D-Dimer的相關(guān)性
目前關(guān)于SSH的發(fā)病機(jī)制還未明確,可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)相關(guān)[12]。當(dāng)鹽攝入量增加時(shí),會(huì)降低RAAS系統(tǒng)活性,容量負(fù)荷增加,導(dǎo)致水鈉排出增多,引起血壓升高[13];研究表明,RAAS系統(tǒng)在凝血和纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用[14]。其中,血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)可引起纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)升高,PAI-1是組織型纖溶酶原激活物的主要抑制劑,PAI-1水平升高在動(dòng)脈粥樣硬化中起著重要作用,容易使動(dòng)脈局部出現(xiàn)促凝狀態(tài),會(huì)增加或誘發(fā)心血管事件的發(fā)生[15]。
本研究結(jié)果顯示,鹽敏感高血壓病人高負(fù)荷組PT低于低負(fù)荷組(P<0.05),且24 h收縮壓負(fù)荷與PT(r=-0.157,P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。在一定程度上表明,SSH病人PT活性較低,與Hirschl等[14]研究一致。Hirschl等[14]提出血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥坎地沙坦對(duì)纖溶狀態(tài)有著積極影響,使得PAI-1從凝血狀態(tài)向纖溶方向轉(zhuǎn)變。因此,推測(cè)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑/ARB類降壓藥可通過(guò)凝血系統(tǒng)改善高血壓病人預(yù)后,同時(shí)也可降低高血壓病人心血管事件的發(fā)生率。
SSH是心血管事件的危險(xiǎn)因素之一,而凝血及纖溶的各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)作為心肌梗死和腦卒中的重要預(yù)測(cè)因子,可推測(cè)凝血及纖溶系統(tǒng)與SSH機(jī)制或有一定相關(guān)性[16]。Franz等[17]通過(guò)對(duì)比正常血壓與高血壓病人的凝血纖溶系統(tǒng)功能參數(shù)發(fā)現(xiàn),高血壓病人血管內(nèi)皮凝血功能參數(shù)PT、APTT低于正常組,其纖溶和凝血活性均降低,更容易發(fā)生心肌梗死和腦卒中。
FIB是凝血系統(tǒng)的重要成分,作為一種炎性因子,一方面可以引起血液黏稠,促使血小板聚集;另一方面,F(xiàn)IB與低密度脂蛋白結(jié)合會(huì)進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮損傷[18]。鹽敏感高血壓病人高負(fù)荷組FIB高于低負(fù)荷組,且24 h收縮壓負(fù)荷與FIB(r=0.263,P<0.05)呈弱相關(guān),這與Derhaschnig等[19]研究高血壓急癥病人凝血纖溶系統(tǒng)的標(biāo)志物結(jié)論相符,尤其是在高血壓急癥中,病人凝血系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)被激活,高血壓危象重要的病理改變是進(jìn)行性的內(nèi)皮損傷,其中,纖維蛋白溶解F1+2片段升高明顯。
D-Dimer是纖維蛋白降解的產(chǎn)物,其反映了持續(xù)的凝血和纖溶過(guò)程,而且已經(jīng)作為了腦出血的潛在生物標(biāo)志物,高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素,所以高血壓病人的D-Dimer水平在臨床中具有重要意義。本研究中,高負(fù)荷組D-Dimer水平高于低負(fù)荷組,推測(cè)SSH病人長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)或可引起腦部小血管病變,使得其脆性增加容易破裂致腦出血,隨著炎性因子和凝血、纖溶系統(tǒng)的激活,使得D-Dimer水平升高[16]。D-Dimer與FIB密切相關(guān),當(dāng)凝血系統(tǒng)被激活時(shí),F(xiàn)IB可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,進(jìn)一步降解為D-Dimer ,二者可使血液處于高黏狀態(tài),容易引起器官及組織缺血、缺氧,甚至壞死,這一病理過(guò)程在急性心腦血管事件中表現(xiàn)得尤為重要[20]??梢?jiàn)D-Dimer和FIB指標(biāo)可以作為高血壓急性危險(xiǎn)事件的臨床評(píng)估指征,此外,李鳳山等[21]認(rèn)為急性腦梗死病人血漿FIB與C反應(yīng)蛋白(CRP)升高,對(duì)病情的預(yù)后較差。
SSH病人高負(fù)荷組和低負(fù)荷組APTT、FDP、AT-Ⅲ比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,還需要更大臨床樣本進(jìn)一步證明,本研究樣本量較小。此外,SSH病人凝血和纖溶相關(guān)指標(biāo)不排除受其自身高危因素如肥胖、高脂血癥等影響,希望后期研究可以進(jìn)一步探究其中的關(guān)聯(lián)性,以期為SSH病人治療制定更合適的方案。