椎管內(nèi)麻醉前不同劑量地佐辛用于老年髖部骨折的鎮(zhèn)痛效果

胡東初 胡德東 陳月華 翁春英

髖部骨折是骨科常見病，老年髖部骨折患者如果處理不當(dāng)，會(huì)給家庭和社會(huì)帶來一定的負(fù)擔(dān)。然而在外科疾病的治療中，當(dāng)一些患者遭受嚴(yán)重的外科手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，全身性炎癥反應(yīng)惡化了患者疾病狀態(tài)，使得患者死亡率增加[1]。麻醉劑主要通過呼吸道、靜脈等進(jìn)入人體，使患者失去整體感覺和意識(shí)，但是全身麻醉會(huì)影響手術(shù)后患者的神經(jīng)和認(rèn)知功能，因?yàn)檫^多的麻醉會(huì)殺死神經(jīng)細(xì)胞[2]。椎管內(nèi)麻醉是將麻醉劑注入椎管腔內(nèi)，是一種局部麻醉方法。麻醉后幾乎沒有疼痛、并發(fā)癥和后遺癥。然而，當(dāng)對患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)需要保持側(cè)臥位或彎曲膝蓋，此時(shí)患者會(huì)感到強(qiáng)烈的疼痛，進(jìn)而容易導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)，例如會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，從而增加麻醉和手術(shù)的難度，同時(shí)也會(huì)影響患者的治療和康復(fù)效果，這將影響患者的心理狀態(tài)，使患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)面情緒。地佐辛是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激活K受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其作用與其他鎮(zhèn)痛藥相似，但可在患者體內(nèi)迅速分解吸收，半衰期較長，作用時(shí)間較長[3]。因此，該藥物具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，考慮到整體治療效果和患者的安全性，藥物的使用劑量目前一直存在爭議。因此，本文選取福州市福清融強(qiáng)醫(yī)院收治的患者，分析椎管內(nèi)麻醉前不同劑量地佐辛對老年髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，以期為今后的臨床麻醉提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

福州市福清融強(qiáng)醫(yī)院收治的老年患者為研究對象，研究時(shí)間為2019年4月—2022年4月，患者中均為髖部骨折，接受手術(shù)治療，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～25 kg/m2，年齡60～78歲。排除患者在術(shù)前存在心肺功能障礙、慢性疼痛史和精神病史，并且患者對本研究所使用藥物無過敏史，手術(shù)前未使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。兩組均給予椎管內(nèi)麻醉，并在術(shù)前給予地佐辛，但是地佐辛劑量不同，將其分為試驗(yàn)組和對照組，兩組患者的具體資料見表1，患者在年齡、性別、BMI、手術(shù)方法方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者和患者家屬的同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

在患者接受手術(shù)治療前，需要給予患者常規(guī)禁食、禁水，并在患者進(jìn)入手術(shù)間后，給予患者中心靜脈管留置，給予橈動(dòng)脈穿刺，以便實(shí)現(xiàn)對患者的血壓監(jiān)測[4]。在此基礎(chǔ)上，給予對照組患者5 mg的地佐辛（1 mL∶5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，生產(chǎn)批號(hào)18020321），在地佐辛中加入4 mL的生理鹽水進(jìn)行稀釋，稀釋后劑量為5 mL，進(jìn)行靜脈注射。試驗(yàn)組患者的操作與對照組相同，地佐辛的使用劑量為3 mg。在注射完成后，需要對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，在給藥后等待20 min，隨后幫助患者選擇合適地位，給予患者椎管內(nèi)麻醉[5]。在實(shí)施麻醉期間與患者進(jìn)行溝通，并對疼痛情況進(jìn)行管理，根據(jù)不同的疼痛緩解計(jì)劃在手術(shù)過程中將使用不同量的麻醉劑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)后30 min心率、手術(shù)時(shí)間指標(biāo)。

（2）對兩組患者的疼痛評分進(jìn)行比較，在麻醉前和手術(shù)后進(jìn)行分別測量，應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法進(jìn)行評分，其分?jǐn)?shù)在0～10分，10分表示劇烈疼痛，0分表示無疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比[5]。

（3）使用簡易精神障礙量表評估患者認(rèn)知功能，確定患者是否出現(xiàn)認(rèn)知障礙情況，分?jǐn)?shù)越低，患者認(rèn)知功能障礙情況越嚴(yán)重。認(rèn)知功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：最高30分，27～30分正常，分?jǐn)?shù)低于27分考慮為認(rèn)知功能障礙[6]。

（4）對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、頭暈和尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后30 min心率比較

試驗(yàn)組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)后30 min心率和手術(shù)時(shí)間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后30 min心率比較 （±s）

表2 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后30 min心率比較 （±s）

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)后30 min心率（次/min）對照組 45 81.64±0.42 75.45±7.45 80.48±2.52試驗(yàn)組 45 66.68±0.41 60.12±5.48 64.62±1.47 t值 - 1.452 0.574 0.425 P值 - 0.115 0.624 0.754

2.2 兩組患者麻醉前與手術(shù)后VAS疼痛評分比較

麻醉前兩組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后試驗(yàn)組患者VAS疼痛評分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者麻醉前與手術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組患者麻醉前與手術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 麻醉前 手術(shù)后對照組 45 5.74±1.52 3.11±0.12試驗(yàn)組 45 5.68±1.53 4.56±0.56 t值 - 0.857 4.675 P值 - 0.524 0.032

2.3 兩組患者麻醉前與手術(shù)后認(rèn)知功能情況比較

試驗(yàn)組與對照組患者麻醉前及手術(shù)后3 h、6 h、1 d的認(rèn)知功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者麻醉前與手術(shù)后認(rèn)知功能情況（分，±s）

表4 兩組患者麻醉前與手術(shù)后認(rèn)知功能情況（分，±s）

組別 例數(shù) 麻醉前 手術(shù)后3 h 手術(shù)后6 h 手術(shù)后1 d對照組 45 28.51±0.58 22.45±0.55 24.65±0.62 26.35±0.52試驗(yàn)組 45 28.57±0.64 21.24±0.45 25.24±0.75 26.38±0.45 t值 - 0.857 0.957 1.125 1.658 P值 - 0.574 0.497 0.268 0.102

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者4例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為8.89%，對照組13例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為28.89%，試驗(yàn)組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

針對骨科疾病而言，其不僅對患者日常生活有嚴(yán)重影響，而且在病情嚴(yán)重時(shí)，甚至將導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生率提高，并對患者生命健康安全構(gòu)成威脅。因此在患病后，應(yīng)立即前往醫(yī)院接受診療。對于髖部骨折的老年患者而言，通過椎管內(nèi)麻醉方式進(jìn)行的手術(shù)復(fù)位治療可以降低住院老年患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。在手術(shù)期間，骨折部位的劇烈疼痛刺激通常會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，在嚴(yán)重的情況下，甚至?xí)?dǎo)致心律失常和心腦血管意外。近年來，如何提高外科疾病治療的有效性并確?；颊叩目焖倏祻?fù)已成為臨床討論的主題。目前主要通過手術(shù)復(fù)位進(jìn)行治療，因此，需要選擇一種有效的麻醉方法，不僅要確保麻醉效果，同時(shí)還要減少對患者的刺激，提高手術(shù)的安全性。

相關(guān)學(xué)者提出[7]，在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)手術(shù)的實(shí)際部位進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，可使患者保持清醒但不會(huì)感覺到疼痛。臨床上有多種鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼等阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果確切，但有呼吸抑制等不良反應(yīng)。由于社會(huì)老齡化的加劇，老年人髖部骨折的發(fā)病率也在上升。髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的最有害后果，由于其高死亡率，已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題。趙陸紅[8]表示，在大多數(shù)情況下，老年人由于生理補(bǔ)償能力降低和心肺功能不良，進(jìn)而使得手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是由于老年患者的身體功能的影響，對麻醉工作的要求相對較高。如果麻醉計(jì)劃不科學(xué)，不僅會(huì)影響手術(shù)的正常操作，還會(huì)威脅患者的健康和安全。因此，對于接受骨科手術(shù)的老年患者，麻醉的選擇對于維持手術(shù)的順利進(jìn)行和有效的術(shù)后恢復(fù)非常重要。椎管內(nèi)麻醉是將麻醉劑注入椎管腔內(nèi)，這是一種局部麻醉方法。麻醉后幾乎沒有疼痛、并發(fā)癥和后遺癥。王松[9]也曾表示，老年患者的身體恢復(fù)能力差，在手術(shù)時(shí)采用全身麻醉不僅使老年患者在手術(shù)后恢復(fù)更長的時(shí)間，而且很可能由于麻醉劑的交感刺激而發(fā)生不良反應(yīng)，影響患者的術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)后。在椎管內(nèi)麻醉中，可以通過將麻醉劑注射到蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔中而不會(huì)以完全失去知覺來達(dá)到麻醉效果。在實(shí)際手術(shù)過程中可以人工調(diào)整麻醉時(shí)間，因此該方法具有較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，可以有效地促進(jìn)手術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)和患者的精神狀態(tài)，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。地佐辛作為阿片受體的混合激動(dòng)-拮抗劑，主要通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)。因此，地佐辛鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，同時(shí)可以減少呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，因?yàn)樗鼘κ荏w既有激動(dòng)作用又有拮抗作用。此外，地佐辛對受體的影響很弱，不容易產(chǎn)生易怒和焦慮，因此，可以安全地用于治療清醒患者的中重度疼痛。同時(shí)，髖骨骨折比其他骨折更難固定，并且容易因體位改變而產(chǎn)生劇烈疼痛。因此，在接受麻醉之前，患者需要進(jìn)行止痛干預(yù)，以減少疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。從謝易租等[10]的研究可以看出，靜脈注射地佐辛可抑制麻醉體位放置過程中的疼痛和刺激，改善血壓的急劇上升和患者的緊張狀態(tài)，5 mg地佐辛的效果更為顯著，表明其療效隨地佐辛劑量的增加而增加。然而，在不良反應(yīng)方面，盡管地佐辛5 mg的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用在進(jìn)入人體后得到強(qiáng)化，但不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。對于老年患者來說，選擇安全、合適的麻醉前劑量尤為重要。同時(shí)在羅毅等[11]的研究中，對于老年髖部骨折患者，往往臨床工作更注重患者的安全，而忽視了老年患者的疼痛和身體舒適度。所以，在椎管內(nèi)麻醉之前，靜脈注射一定劑量的地佐辛對減輕疼痛、改善血壓、緩解緊張情緒是安全有效的，具有良好的臨床參考價(jià)值[11-12]。以上研究均可對本次試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，從而證實(shí)研究結(jié)果具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。在研究中手術(shù)前，常規(guī)給予患者常規(guī)禁食、禁水處理，給予對照組患者5 mg地佐辛靜脈注射，試驗(yàn)組患者給予地佐辛3 mg，在注射完成后，需要對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測。本研究以福州市福清融強(qiáng)醫(yī)院髖部骨折手術(shù)患者為研究對象，應(yīng)用不同劑量的地佐辛，結(jié)果顯示：與對照組患者進(jìn)行比較，試驗(yàn)組患者的VAS疼痛評分稍高，但是不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）；而兩組患者在麻醉時(shí)間、手術(shù)后30 min心率和手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)，試驗(yàn)組與對照組患者麻醉前及手術(shù)后3 h、6 h、1 d的認(rèn)知功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明在髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉前靜脈注射3 mg的地佐辛補(bǔ)充鎮(zhèn)痛效果更好，與上述研究理論相同。

綜上所述，地佐辛在椎管內(nèi)麻醉前的應(yīng)用很有必要，但是不同的應(yīng)用劑量對患者的影響較大，3 mg地佐辛的應(yīng)用效果更好，可保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，為《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南》[13]的修訂提供臨床借鑒內(nèi)容。