鼻咽癌放療患者應用放射治療皮膚保護劑治療皮膚反應的效果

劉萌 常威威

鼻咽癌是發(fā)生在鼻咽部位的一種惡性腫瘤，病理類型以鱗癌為主，患病的男性患者多于女性，南方發(fā)病率高于北方，廣西、福建等省份的發(fā)病率可以達到15/10萬～30/10萬。既往有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1]，患者自己很難發(fā)現(xiàn)患上鼻咽癌疾病，即便是發(fā)現(xiàn)一些癥狀前往醫(yī)院檢查時，80%左右的患者病情已經(jīng)發(fā)展至晚期[2]。放射療法是當下臨床醫(yī)治鼻咽癌的常用手段，皮膚反應是鼻咽癌患者放療過程中一種常見的治療毒性，患者通常在進行20～30 Gy劑量照射后出現(xiàn)皮炎反應，局部紅斑、瘙癢、疼痛等是早期癥狀表現(xiàn)，晚期會形成水泡、潰瘍等，影響患者的日常活動，降低生活質(zhì)量，情節(jié)嚴重事導致治療中斷。目前臨床針對放射性皮膚反應的治療方法并不多，以對癥消炎為主。降低鼻咽癌放療患者皮膚反應發(fā)生率，減輕患者的主觀疼痛，確保放射治療計劃順利實施，是腫瘤科醫(yī)護人員臨床實踐中追求的一個共同目標。筆者所在科室運用放療皮膚保護劑對鼻咽癌患者放射野實施臨床干預，取得較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月—2021年7月泰安市腫瘤防治院放療中心收治的80例鼻咽癌放療患者病例資料進行分析。納入標準：（1）均符合鼻咽癌臨床診斷標準，經(jīng)檢查后確診。（2）病理類型都是未分化非角化癌。（3）具有明確的放射治療指證。（4）患者意識清晰，認知正常。（5）知情本次研究目的、過程等并簽署同意書。排除標準：合并嚴重感染、嚴重基礎(chǔ)性疾病、精神類疾病家族史者。按照治療方法分為傳統(tǒng)組及試驗組，傳統(tǒng)組（n=40）男24例，女16例；年齡25～76歲，平均（56.94±3.26）歲；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期22例，Ⅳ期6例；文化程度：小學及以下4例，初中及中專9例，大專15例，本科及以上12例。試驗組（n=40）男26例，女14例；年齡24～78歲，平均（57.85±3.40）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例；文化程度：小學及以下5例，初中及中專10例，大專15例，本科及以上10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

根據(jù)泰安市腫瘤防治院放療中心鼻咽癌臨床路徑設(shè)計情況編制鼻咽癌患者的治療方案，早期運用單純放射療法，局部中晚期運用同期放化療策略。放射治療運用常規(guī)放療技術(shù)，統(tǒng)一運用常規(guī)分割方法，2 Gy/次，5次/周。鼻咽部、陽性淋巴結(jié)區(qū)、淋巴結(jié)預防區(qū)域DT分別控制在70～76 Gy、60～66 Gy、50～60 Gy。同期化療運用順鉑 30 mg/m2，靜脈滴注，每周方案。

傳統(tǒng)組接受常規(guī)干預。當觀察到放射野出現(xiàn)濕性皮炎時局部采用生理鹽水清洗以后運用暴露療法干預，結(jié)合皮損嚴重程度及局部是否合并感染問題等遵醫(yī)囑用藥。試驗組在此基礎(chǔ)上運用放療皮膚保護劑，放射治療開始時就使用，每次用藥之前，利用清水適當清洗放射野皮膚，督導患者不能用力擦洗，利用棉簽蘸取藥物輕輕涂擦放射野，每天2次，早晚間分別進行，直到放射治療療程結(jié)束。

1.3 觀察指標

（1）皮膚反應：放射治療腫瘤學組（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射性損傷的分級標準[3]：皮膚未見改變記作0級，出現(xiàn)濾泡狀暗色紅斑，掉發(fā)，局部干性脫皮，出汗量減少記作Ⅰ級；形成觸痛性或者鮮紅紅斑，濕性脫皮，水腫程度達到中度記作Ⅱ級；皮膚褶皺之外位置發(fā)生融合樣的濕性脫皮情況，水腫呈現(xiàn)出凹陷性特征記作Ⅲ級；局部皮膚發(fā)生潰瘍、滲血或壞死情況記作Ⅳ級。（2）疼痛情況：利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍0～10分，0分代表無痛，1～3分、4～6分、7～10分分別表示輕度、中度、重度疼痛。分別測評各組放療首日、放療結(jié)束日的疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗；以n（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚反應發(fā)生情況比較

兩組患者均發(fā)生了不同程度的皮膚反應，發(fā)生率均為100%。試驗組Ⅰ級皮膚反應33例，Ⅱ級7例，尚未觀察到Ⅲ、Ⅳ級皮膚反應的患者；傳統(tǒng)組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級皮膚反應的患者分別有21例、15例、4例，未見皮膚反應達到Ⅳ級的患者。試驗組皮膚反應Ⅱ、Ⅲ級例數(shù)占比低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者皮膚反應發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者疼痛評分比較

化療首日，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療結(jié)束時，兩組患者VAS評分均降低，且試驗組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組患者疼痛評分比較（分，±s）

注：和本組化療首日比較，*P＜0.05。

組別 化療首日 化療結(jié)束時試驗組（n=40） 7.24±1.02 1.95±0.50*傳統(tǒng)組（n=40） 7.30±1.23 4.21±1.20*t值 0.842 6.241 P值 0.084 ＜0.001

3 討論

鼻咽癌是一種高發(fā)惡性腫瘤，鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力降低及頭痛等是患者主要的癥狀表現(xiàn)，迄今為止國內(nèi)外針對鼻咽癌的發(fā)病機制尚不明確，但醫(yī)學領(lǐng)域普遍認為其和以下因素相關(guān)：一是遺傳因素，有調(diào)查顯示[4]，鼻咽癌患者家人的罹患率是14.5%；二是飲食因素，有研究發(fā)現(xiàn)[5]，每周吃1次咸魚者的鼻咽癌患病率比每月吃1次者高出37.3倍；三是環(huán)境因素，主要是指居家或工作環(huán)境差，例如吸入甲醛、煙、粉塵等；四是EB病毒感染，鼻咽癌患者血清內(nèi)人皰疹病毒（epstein-barr virus，EB）抗體含量高于正常人群，醫(yī)學認為其和鼻咽癌疾病的發(fā)生之間存在著一定關(guān)聯(lián)性。

當前，臨床治療鼻咽癌疾病的方法主要有放射治療、中醫(yī)藥、外科手術(shù)及免疫治療等，其中放射療法是治療本病的首選方法。鼻咽癌對放射線具有一定敏感度，放射治療能殺滅鼻咽癌腫瘤細胞，放射性引起的皮膚黏膜損傷是放射治療中急需處理的難題[6]。放射性皮炎是因為皮膚吸收了高能量的物理放射線，對機體的表皮細胞構(gòu)成直接損害，放射劑量抵達20～40 Gy時，基底層中的干細胞無法再生新細胞，前期成熟的上皮細胞不斷丟失，毛細血管發(fā)生不同程度的擴張、迂曲以及小血栓形成缺血、壞死等狀況，最后造成局部上皮脫落，形成潰瘍面等。尤其是鼻咽癌患者在炎炎夏日接受放射治療時，在短短的2 h中就可能波及整個照射野的皮膚，使患者主觀上承受很大的痛苦，部分患者治療依從性顯著降低，影響疾病的整體治療效果。針對放射性皮炎，既往臨床上主要進行對癥消炎處置，為患者使用有修復上皮組織功能的藥物，比如金因肽等。但是放射性皮炎通常涉及到十分復雜的生物化學鏈反應，以致采用以上干預方法不能十分有效的處理放射性皮炎問題[7-8]。

筆者所在科室在長期的臨床觀察及實踐探索中，最后選用了放療皮膚防護劑去防治皮膚反應，本次課題研究中選擇80例患者作為研究樣本，將其分成傳統(tǒng)組、試驗組，分別采用常規(guī)皮膚臨床干預、放射皮膚保護劑干預，試驗組皮膚反應Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)占比分別是82.50%、17.50%，傳統(tǒng)組依次為52.50%、37.50%；療程結(jié)束時，試驗組VAS評分為（1.95±0.50）分，傳統(tǒng)組為（4.21±1.20）分，組間數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義，可見為鼻咽癌患者放療野涂擦皮膚保護劑，有益于減輕皮膚反應程度，緩解疼痛。研究中運用的放療皮膚保護劑主要成分有蘆薈凝膠提取物、硬脂酸、羊毛脂、透皮因子等，以上均是有利于皮膚再生、修復的成分，維持肌膚水分均衡，不僅防控發(fā)生局部細胞損傷問題，還有助于表皮細胞的修復[9-11]。蘆薈凝膠是皮膚保護劑的主要成分構(gòu)成，是由蘆薈提取精致制成的，蘆薈屬于百合科植物，性寒，自身具備涼肝、解毒等功效。蘆薈凝膠內(nèi)含有的氨基酸和復合多糖物質(zhì)組成了天然保濕因子，能夠較有效補充皮膚內(nèi)丟失的水分，促進膠原蛋白功能的恢復過程，維持皮膚柔潤、光滑；并且其內(nèi)的一些物質(zhì)對黑色素細胞合成過程還能起到一定抑制作用，進而更好地發(fā)揮美白皮膚的作用；內(nèi)含的甘氨酸、絲氨酸等有利于皮膚代謝，且具備一定抗輻射的能力；蘆薈內(nèi)含有大量人黃素甙，有抗炎抑菌、殺菌等功能，促進局部新陳代謝活動，防止皮膚角化，且還能收斂瘡口，促進細胞再生過程，減少或者規(guī)避瘢痕；蘆薈凝膠內(nèi)的部分成分具備還原性與清除自由基的功效，故而長期堅持使用能提高細胞對氧化損傷的抵抗能力，延緩皮膚衰老進程。站在中醫(yī)學視角出發(fā)，蘆薈具備清熱解毒的功效，是一種適宜度很高的外用藥物[12]，特別是在防控肌膚發(fā)炎過敏，細菌生長等方面表現(xiàn)出良好效能，減輕疼痛與瘙癢程度，可以用于治療面皰、青春痘、過敏、紅腫等病癥。羊毛脂是由羊毛身上提取而來的一種物質(zhì)，適用于皮膚干燥的人群，羊毛脂能使皮膚更加光滑細嫩，化妝品內(nèi)的羊毛脂有冷霜、抗皺霜及防裂霜等之分，是人體一種優(yōu)良的滋潤物質(zhì)。羊毛脂具有鎮(zhèn)靜安神、美容養(yǎng)顏的功效，其可以清理皮膚，尤其是當皮膚較為干燥時，羊毛脂是一種含有天然成分的皮膚潤滑劑，能有效進行補水，防控水分過度流失，減輕人體的干燥程度，能起到良好的防老化作用；羊毛脂內(nèi)含有的維生素E成分有清理有害酸物質(zhì)的作用，還能清除掉體中部分自由基、抗氧化、清理掉一些有害酸性物質(zhì)、增加肌膚的彈性、延遲衰老，改善細胞的再生能力，還能抵御一些有害物質(zhì)給皮膚造成的損害[13-14]。透皮因子是醫(yī)藥及化妝品行業(yè)內(nèi)廣泛應用的一種輔助原料，作用機制相對較簡單，主要是為輔助提升醫(yī)藥化妝品產(chǎn)品的吸收與滲透效果，縮短見效時間，節(jié)省成本，減少損耗。整體上講，放射性皮膚保護劑有使用便捷，不油膩，容易清洗等優(yōu)點；并且能夠顯著增強放射野皮膚對輻射的耐受能力，減輕皮膚損傷程度，降低嚴重皮膚損傷問題發(fā)生的風險，并且應用過程中不會產(chǎn)生不良反應，患者主觀上的接受度整體較高，能確保鼻咽癌臨床放射治療活動順利進行，在患者群體中獲得較高的滿意度，顯著優(yōu)化他們的生活質(zhì)量，增強疾病治療信心與依從性。

既往有研究指出[14-15]，為鼻咽癌患者放射野外涂皮膚防護劑對皮膚能起到良好的保護作用，促進皮膚的代謝過程，補充丟失的表皮細胞，降低皮膚反應發(fā)生的概率，本研究與其觀點相一致。

從現(xiàn)階段臨床研究鼻咽癌放療者應用放射治療皮膚保護劑治療皮膚反應來看，主要為：有文獻研究證實[16]：放射性皮炎疾病的發(fā)生和皮膚吸收高能量物理放射線有關(guān)。這些放射線會對人體表層皮膚細胞造成損害。如果放射線的劑量達到20～40 Gy時，基底層之中的細胞就不會再產(chǎn)生新的細胞，已經(jīng)成熟的上皮細胞則會持續(xù)性丟失。在這樣的情況下，患者皮膚表面會出現(xiàn)迂曲與小血栓形成缺血壞死，毛細血管擴張等等引發(fā)上皮剝脫及潰瘍。現(xiàn)如今，臨床針對于放射性皮炎的治療方式仍舊以對癥消炎為主。從藥物選擇方面來講，針對于此病患者工作人員需要則取具有促進人體皮膚上皮組織修復的藥品，例如說金因肽等。此外針對此類患者應用，具有防治燙傷燒傷功能的中成藥治療疾病，也能夠取得一定成效。比如燒傷黃水等。但值得注意的是，放射性皮炎通常會涉及到相當復雜的生物化學鏈反應。所以單純對患者使用以上藥物治療疾病，在改善放射性皮炎損傷方面的效果仍不盡如人意。該學者研究證實：對于放射性皮炎患者來講，應用皮膚保護劑治療疾病能夠取得不俗成效。其指出：蘆薈內(nèi)含有很多人體必需的氨基酸與活性酶，放射性物質(zhì)涂抹在皮膚表面之后能夠加速皮膚代謝。此外不容忽視的是，蘆薈內(nèi)包含了高水平黃素甙，這種物質(zhì)可體現(xiàn)出殺菌抑菌抗炎的功能。本研究體現(xiàn)了中華醫(yī)學會醫(yī)學美容與美學分會皮膚美容學組中關(guān)于發(fā)射性皮炎診療專家共識中的內(nèi)容。

綜上所述，鼻咽癌患者放療時在放療野涂擦皮膚保護劑，有益于減輕放療野皮膚反應程度，緩解患者主觀疼痛，值得推廣。