經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)治療良性直腸腫瘤的效果及并發(fā)癥觀察

簡錦亮 楊春康 林瑞榕 陳昌江 官申

經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德國Gerhard Buess所發(fā)明設(shè)計的，1983年首次進(jìn)行了報道[1]。TEM的器械設(shè)計精巧，通過肛門插入特制的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)及器械，在直視下或經(jīng)顯示器在直腸腔內(nèi)完成相應(yīng)的操作。TEM具有腹腔鏡、內(nèi)鏡及顯微外科手術(shù)三種技術(shù)的優(yōu)點，對比傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除術(shù)，具有顯露良好、切除精確的優(yōu)點，可以切除高位直腸腫瘤及部分低位乙狀結(jié)腸腫瘤，并且可以獲取更高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本，利于進(jìn)行精確的病理分期[2]，但其設(shè)備昂貴，操作難度較大。目前臨床上直腸良性腫瘤治療多行經(jīng)肛門局部切除手術(shù)，但傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除手術(shù)是在直視下進(jìn)行腫瘤切除，腫瘤需位于距肛緣6～8 cm，小于4 cm為宜，其存在操作空間受限、視野局限。本研究回顧性總結(jié)2012年7月—2018年1月在福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科接受治療的112例直腸良性腫瘤患者的臨床資料。通過描述在單中心直腸良性腫瘤使用TEM的經(jīng)驗，比較TEM與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除手術(shù)的差異，評估其安全性和治療效果，以便在臨床工作中合理、科學(xué)、有根據(jù)的選擇手術(shù)方式，以期為經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)治療直腸良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2012年7月—2018年1月福建省腫瘤醫(yī)院112例直腸良性腫瘤的患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。其中傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)76例（對照組），經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)36例（觀察組）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般狀態(tài)良好，具有手術(shù)適應(yīng)證，具備良好依從性，并配合進(jìn)行術(shù)后隨訪的患者。（2）對直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤及直腸腺瘤的診斷需符合國際疾病分類第10版（international classification of diseases-10，ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)組織病理證實。（3）術(shù)前檢查資料完整。（4）年齡、性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有直腸惡性腫瘤或既往有直腸惡性腫瘤病史者。（2）直腸多發(fā)腫瘤者如家族性腺瘤性息肉病等。（3）合并其他器官惡性腫瘤者。（4）術(shù)前病理為良性，但術(shù)后病理確診癌變需補(bǔ)充根治性手術(shù)者。（5）臨床相關(guān)的資料嚴(yán)重缺失或不全者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前均按照相同方法進(jìn)行檢查評估，包括直腸指診評估腫瘤位置、常規(guī)實驗室檢查（如血液檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查）、結(jié)腸鏡檢查、直腸腔內(nèi)彩超檢查、直腸磁共振等。術(shù)前口服導(dǎo)瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，使用與傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸手術(shù)相同的抗生素（頭孢替安、左奧硝唑），均行氣管插管全麻。

1.3.2 手術(shù)方法

觀察組：行TEM，手術(shù)體位的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行，讓腫瘤盡量位于6點方向，便于操作，如腫瘤位于前壁，選擇俯臥折刀位；腫瘤位于后壁，選擇膀胱截石位；腫瘤位于直腸側(cè)壁，選擇側(cè)臥位。首先，手術(shù)區(qū)域按經(jīng)腹直腸手術(shù)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，并置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱，解除膀胱壓力。接著，用手指擴(kuò)張肛門至4指寬后，置入并安轉(zhuǎn)TEM系統(tǒng)。充入二氧化碳，維持直腸腔內(nèi)二氧化碳壓力在13～15 mmHg，然后通過直腸鏡觀察腫瘤病灶，確認(rèn)腫瘤位置后用針形電刀多點電灼標(biāo)記預(yù)切除部位，切除線位于腫瘤外徑0.5～1.0 cm，接著用超聲刀或針形電刀環(huán)周切除腫物，切除深度至黏膜下層或肌層，切除過程中需要盡可能保證標(biāo)本的完整性，切除后標(biāo)本小心經(jīng)TEM系統(tǒng)拖出肛門外。然后用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，徹底止血后使用倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合或使用抗菌薇喬線間斷縫合，對攏直腸斷面，退出TEM系統(tǒng)。

對照組：行傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置選擇相應(yīng)適宜的手術(shù)體位，同法擴(kuò)肛至4指寬后，將肛門撐開器置入肛門內(nèi)，探查確認(rèn)腫瘤位置后，用電刀或超聲刀于距腫物外緣外約0.5～1.0 cm處環(huán)周切除腫物，抓取牽拉需小心，避免標(biāo)本破壞，切除深度至黏膜下層或肌層，取出腫瘤后，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，止血后用倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合或使用抗菌薇喬線間斷縫合對隴直腸創(chuàng)面。

兩組標(biāo)本取出后均使用大頭針在泡沫板上進(jìn)行固定，并標(biāo)記上、下、左、右切緣，接著用10%中性福爾馬林溶液完全浸泡，送病理科行常規(guī)病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間；術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、大便失禁、肛周疼痛、發(fā)熱、尿潴留）；手術(shù)標(biāo)本完整性、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后開始進(jìn)食流質(zhì)時間；腫瘤距肛門距離，腫瘤直徑，術(shù)后住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0處理研究數(shù)據(jù)，計量資料用 （±s）表示，正態(tài)分布的資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的資料采用 Mann WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男21例，女15例；年齡26～87歲，平均（54.91±12.36）歲；腫瘤類型：直腸腺瘤29例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤7例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.55±1.26）cm。對照組男45例，女31例；年齡32～83歲，平均（57.88±11.75）歲；腫瘤類型：直腸腺瘤61例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤15例；腫瘤直徑2～5 cm，平均（2.95±0.77）cm。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后開始進(jìn)食時間及術(shù)后住院天數(shù)均明顯低于對照組，且觀察組腫瘤距肛門距離及腫瘤直徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（8.333%）顯著低于對照組（17.105%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

直腸良性腫瘤是消化道的常見良性疾病，體積較小的良性腫瘤可行腸鏡下切除，而對于體積較大、范圍較廣的良性腫瘤需行外科手術(shù)治療。但是因直腸的生理解剖特殊性，受肛門內(nèi)外括約肌及骨盆的制約，肛管直腸的口徑十分有限，使得手術(shù)的操作空間相應(yīng)狹小[4]。既往臨床上常采取經(jīng)骶局部切除、經(jīng)肛門入路或經(jīng)腹入路進(jìn)行，但均會造成不同程度影響，且并發(fā)癥較多。TEM技術(shù)兼具腹腔鏡、內(nèi)鏡及顯微外科手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)術(shù)野暴露差、創(chuàng)傷大、標(biāo)本完整性破壞等缺陷。TEM具有經(jīng)自然腔道、暴露良好、切除精確的優(yōu)點，是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式[5]，近年來在臨床廣泛開展，其適應(yīng)證包括：（1）直腸腺瘤（寬基或無蒂的）、直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、直腸脂肪瘤或乙狀結(jié)腸下段腺瘤等良性腫瘤；（2）病理學(xué)特征良好的早期（T1N0）直腸癌或乙狀結(jié)腸下段癌；（3）直腸癌或乙狀結(jié)腸下段癌的老年患者有行根治手術(shù)禁忌證的，可行姑息性切除并配合放化療；（4）直腸或乙狀結(jié)腸手術(shù)后的吻合口狹窄或直腸良性狹窄；（5）多次腸鏡無法取得病理的直腸腫瘤進(jìn)行大塊活檢或切除活檢，直腸出血的診斷與治療。禁忌證包括：（1）肛門括約肌功能不佳的患者，術(shù)中置入直徑4 cm的直腸鏡，可能導(dǎo)致肛門失禁；（2）適合根治性手術(shù)的進(jìn)展期直腸癌；（3）直腸多發(fā)腫瘤者[6]。對于腹膜反折以上的直腸前壁腫瘤及乙狀結(jié)腸腫瘤操作時需注意，此部位進(jìn)行操作時，比較容易切穿腸壁全層進(jìn)入腹腔，從而引起腹腔感染。但是TEM在直腸中上段及乙狀結(jié)腸下段病變的局部切除手術(shù)中有明顯的優(yōu)勢[7-8]。同時大量研究[4，9-12]提示TEM具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥輕的優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相符。

TEM具有鏡下放大效果，同時通過CO2氣體的持續(xù)泵入，維持腸腔內(nèi)的恒定壓力，讓術(shù)者可以在充分展開的腸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，操作空間相較于傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)大為增加[13]。直腸腔道經(jīng)過CO2氣體充氣放大后，腫瘤病灶顯露更充分，更能提高手術(shù)操作的精確度，能合理控制切緣、切除深度，有利于保證腫瘤組織完整切除，便于準(zhǔn)確進(jìn)行病理活檢判斷浸潤深度。Ben等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)TEM的切除質(zhì)量更好，手術(shù)切緣較少呈陽性。另外傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除常需要使用特殊的擴(kuò)肛器械或肛門拉鉤來擴(kuò)大手術(shù)操作空間及手術(shù)野，而上述操作會增加腸管張力，容易導(dǎo)致腸管及肛管的損傷，相應(yīng)就增加手術(shù)中及手術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險，而TEM器械固定后可保證充分視野，無需進(jìn)一步牽拉病灶，可減少暴露病灶及手術(shù)創(chuàng)面止血的時間，減少術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、盆腔膿腫、腹腔感染等并發(fā)癥。同時TEM具有更長的操作距離，其直腸鏡可到達(dá)直腸中上段及乙狀結(jié)腸下段，最遠(yuǎn)可以切除距離肛緣約25 cm范圍內(nèi)的腫瘤，該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷小，本研究結(jié)果也提示觀察組術(shù)后住院天數(shù)、肛門第一次排氣時間及首次開始進(jìn)食的時間明顯短于對照組，與已報道的此類研究結(jié)果相仿[7，10]。提示TEM患者術(shù)后恢復(fù)時間較短，同時有利于促進(jìn)肛門功能盡早恢復(fù)。

直腸癌是常見的消化道腫瘤，在我國其發(fā)病率逐年升高，對國人生命健康造成巨大威脅。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，基于TEM平臺的經(jīng)肛全直腸系膜切除手術(shù)目前陸續(xù)在國內(nèi)外多個中心進(jìn)行開展并報道了相關(guān)經(jīng)驗[15-17]，該手術(shù)方式可更有利確保手術(shù)標(biāo)本的環(huán)周切緣的安全，降低直腸癌患者局部發(fā)放風(fēng)險，減少患者創(chuàng)傷，獲得更好的根治效果，同時經(jīng)肛取出標(biāo)本，具有更好的微創(chuàng)和美容效果。孫東輝等[18]報道了27例腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用TEM器械的直腸癌根治術(shù)，其結(jié)果顯示所有患者均無腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。白雪杉等[19]報道了105例經(jīng)TEM切除直腸癌，結(jié)果顯示TEM局部切除pT1期直腸癌安全、有效。國外有部分研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，對于經(jīng)過新輔助放化療后有強(qiáng)烈保器官意愿的患者降期后進(jìn)行TEM治療可取得良好根治效果。

綜上所述，TEM治療直腸良性腫瘤可獲得滿意療效，與傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)相比具有手術(shù)快、出血少、促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)及減少并發(fā)癥的優(yōu)勢。結(jié)合ERAS理念優(yōu)化圍手術(shù)期干預(yù)，可進(jìn)一步縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減輕圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥及對患者身體免疫功能的影響。TEM臨床應(yīng)用越來越廣，同時隨著設(shè)備的創(chuàng)新、技術(shù)的成熟，將來可使更多直腸良性腫瘤及直腸癌患者獲益。