某三甲醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)踐與思考

楊曉鐘 周立濤 王兆宇 韓國棟 張紅

醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根基，更是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒話題[1-2]。國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見、持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（diagnosisintervention packet，DIP）和疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，Drgs）支付方式改革等系列政策，均對公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高要求[3]。當(dāng)前我國醫(yī)療質(zhì)量安全事件時有發(fā)生，暴露出的醫(yī)療質(zhì)量安全問題不容忽視。國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理存在信息化水平不高，科室質(zhì)控管理薄弱、管理效能偏低等問題；一些醫(yī)院重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)宏觀層面不出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量安全問題，缺乏微觀落實(shí)到科室和個人層面的醫(yī)療質(zhì)量管理[4]。醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標(biāo)和評價方法有待完善，至今尚未形成能夠推廣至全國各級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)評價體系?；谏鲜霰尘?，某公立三甲醫(yī)院通過廣泛調(diào)研，建立起一套科學(xué)合理、符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，對提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)具有可行性。

1 構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系

1.1 體系形成過程

2021年，該院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會依據(jù)國考指標(biāo)、等評條款、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法以及院內(nèi)實(shí)際存在的醫(yī)療質(zhì)量安全問題等開展研究，構(gòu)建考核評價體系。經(jīng)過30余次的討論修訂，形成基本框架于當(dāng)年第四季度開始模擬評價。期間，對34項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了20余次討論修訂，最終在院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會上通過，并完成《醫(yī)療質(zhì)量考核評價管理辦法》上報院長辦公會審議后開始試行。

1.2 體系指標(biāo)構(gòu)成

將全院所有病區(qū)劃分為36個手術(shù)科室和24個非手術(shù)科室，體系指標(biāo)包括患者服務(wù)、手術(shù)安全管理、急危重癥管理、病歷綜合質(zhì)量、合理診斷與治療、科室質(zhì)量管理6項(xiàng)一級指標(biāo)，投訴、糾紛、救治能力、圍手術(shù)期管理、值班交接班、會診、病死病例等18項(xiàng)二級指標(biāo)，以及“三合理”、病案首頁管理、單病種、高值耗材、抗菌藥物管理等34項(xiàng)三級指標(biāo)。每個指標(biāo)均由項(xiàng)目定義、分值來源、考核方案及計分標(biāo)準(zhǔn)四個部分組成，見圖1。

圖1 醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系考核細(xì)則（以手術(shù)管理為例）

1.3 體系質(zhì)控架構(gòu)

質(zhì)控人員共分四組：院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會中內(nèi)科、外科、影像及檢驗(yàn)四個系統(tǒng)成員組成“臨床醫(yī)技質(zhì)控組”，考核指標(biāo)相關(guān)的職能部門組成“職能部門質(zhì)控組”，退休及返聘的臨床專家組成“病案質(zhì)控組”，醫(yī)務(wù)處承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量管理的“日常質(zhì)控組”。質(zhì)控形式包括常規(guī)督查、飛行檢查、病案專項(xiàng)督查、醫(yī)療總值班每日督查等。平均每月質(zhì)控430余人次，涉及病案800余份、門診病歷300余份。

1.4 評價結(jié)果運(yùn)用

以病區(qū)為評價考核單元，遵循醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系及其細(xì)則進(jìn)行評分，采用百分制按月考評。各病區(qū)考評結(jié)果由高至低排名，每月考評結(jié)果兌現(xiàn)于下個月的科（副）主任管理績效及科室績效。手術(shù)科室前五名、非手術(shù)科室前三名、平臺科室前兩名的考評單元給予獎勵；手術(shù)科室后五名、非手術(shù)科室后三名、平臺科室后兩名的考評單元給予懲處；設(shè)立年度“醫(yī)療質(zhì)量管理獎”并予表彰。

2 實(shí)施成效

2.1 為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)

實(shí)施該評價體系9個月以來，各科室均加強(qiáng)了評價體系中的指標(biāo)管理，總體醫(yī)療質(zhì)量考評得分逐月提高，提示醫(yī)療質(zhì)量向好趨勢。部分指標(biāo)如會診管理、危重患者交接班管理、科室質(zhì)控會議規(guī)范性等，通過該體系的實(shí)施，扣分情況有明顯下降趨勢，提示整改有成效，見圖2。隨著該體系在院內(nèi)臨床科室中持續(xù)得到實(shí)踐應(yīng)用，加強(qiáng)了各科室對醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任意識，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并加以整改；而對于醫(yī)療質(zhì)量主管部門，可分析該體系的考核結(jié)果，了解現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷，并及時對提升醫(yī)療質(zhì)量管理方向作出調(diào)整，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理重要決策提供依據(jù)。

圖2 2022年1—9月醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系得分情況

2.2 有助于精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)科室問題點(diǎn)

對比分析2022年1—9月份各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室存在問題主要在圍手術(shù)期管理、合理診療管理和病案首頁管理三個方面；非手術(shù)科室各病區(qū)考核評分較手術(shù)科室高，影響其得分指標(biāo)主要集中在疑難危重病例救治能力、單病種管理以及病案首頁管理三個方面；其中病案首頁管理為手術(shù)和非手術(shù)科室共性問題。以病案首頁管理為例，主要問題包括主要診斷選擇錯誤、漏填手術(shù)或操作以及主要手術(shù)選擇錯誤等。為加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)處發(fā)布病案首頁考核與管理制度，對首頁填寫準(zhǔn)確率進(jìn)行考核；病案管理科對專職編碼員進(jìn)行分工，包干各個臨床科室，同時進(jìn)科室對醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

3 提升醫(yī)療質(zhì)量的對策與思考

3.1 以手術(shù)醫(yī)師能力建設(shè)為抓手，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，促進(jìn)合理診療

醫(yī)療質(zhì)量管理中，手術(shù)科室是關(guān)鍵，完善圍手術(shù)期管理需以手術(shù)醫(yī)師能力建設(shè)為基石。完善手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)制度，建立科學(xué)有效的手術(shù)醫(yī)師能力提升與評價體系是強(qiáng)化圍手術(shù)期管理、促進(jìn)合理診療的重要舉措[5]。

一是充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+模式，為手術(shù)培訓(xùn)與交流提供廣闊平臺。該院手術(shù)室通過升級改造，手術(shù)視頻演示作為培訓(xùn)培養(yǎng)及能力提升模式已成為現(xiàn)實(shí)，并陸續(xù)開展了不同主題的手術(shù)直播演示，多家醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體單位參加了觀摩交流，取得了良好的交流和培訓(xùn)效果。手術(shù)演示為醫(yī)院與同行間搭建了交流互動的橋梁，分享最新技術(shù)，學(xué)習(xí)同行們的先進(jìn)理念，推動了外科技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和學(xué)術(shù)水平提升，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展。醫(yī)院將繼續(xù)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+模式，借助手術(shù)直播良好契機(jī)，集中展示手術(shù)專家風(fēng)采與先進(jìn)技術(shù)，助力手術(shù)規(guī)范化、精細(xì)化發(fā)展，形成一支好口碑、高水平的手術(shù)醫(yī)師隊(duì)伍。

二是制訂切實(shí)可行的能力考評管理模式，建立科學(xué)有效的醫(yī)師手術(shù)能力評價體系。為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)師手術(shù)操作能力提升，嚴(yán)抓圍手術(shù)期全流程管理，推動手術(shù)科室高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院頒布《醫(yī)師手術(shù)能力提升評價管理辦法》。醫(yī)院依托手術(shù)視頻演示，通過現(xiàn)場操作與評價，考核手術(shù)開始前流程規(guī)范：診斷、適應(yīng)證及依據(jù)、風(fēng)險評估和手術(shù)安全核查；考核術(shù)中技術(shù)水平：技術(shù)規(guī)范和技術(shù)能力；考核術(shù)中術(shù)后突發(fā)情況的應(yīng)急處理能力。通過手術(shù)考評，手術(shù)醫(yī)師提升技術(shù)能力的同時，提高了圍手術(shù)期管理的思維、預(yù)見性與判斷力。第一階段手術(shù)視頻考評已實(shí)施，即對申請高一級別手術(shù)權(quán)限的職稱變動人員進(jìn)行能力提升考評。從實(shí)施效果來看，不僅強(qiáng)化了手術(shù)操作技能的考評，還提升了圍手術(shù)期的術(shù)前評估、安全核查、風(fēng)險管理及應(yīng)急處理能力。初步研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)視頻演示前后，該院危重病例率（CD率）及病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）有提升，醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)糾紛數(shù)量亦有下降，后期將進(jìn)一步完善信息化數(shù)據(jù)收集能力，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行長期追蹤對比，使醫(yī)師手術(shù)能力提升與評價體系在實(shí)際運(yùn)行中不斷完善。

三是建立醫(yī)師手術(shù)權(quán)限清單檔案，細(xì)化落實(shí)手術(shù)分級管理與動態(tài)授權(quán)制度。醫(yī)院在強(qiáng)化培訓(xùn)、提升手術(shù)醫(yī)師能力的同時，嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)各項(xiàng)要求，做好手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)分級分類、權(quán)限準(zhǔn)入與授權(quán)，加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，優(yōu)化手術(shù)醫(yī)師再授權(quán)流程[6]。將手術(shù)分級管理與授權(quán)精確到某一類手術(shù)，而非某一級別手術(shù)；建立醫(yī)師手術(shù)權(quán)限動態(tài)檔案清單，對未通過手術(shù)醫(yī)師能力考評、出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題及發(fā)生手術(shù)不良事件的個人，立即停止手術(shù)權(quán)限，待崗至醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)并專項(xiàng)負(fù)責(zé)手術(shù)能力考評工作，待再次考評合格后方可恢復(fù)手術(shù)權(quán)限。

3.2 以多學(xué)科協(xié)作診療模式為基礎(chǔ)，建立危急重癥患者分層管理機(jī)制

一是以重癥手術(shù)患者管理為出發(fā)點(diǎn)，建立術(shù)后危重患者多學(xué)科協(xié)作診療管理。醫(yī)院通過重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)科室聯(lián)動，保證危重癥患者圍手術(shù)期安全，規(guī)范外科危重患者診療，合理利用危重患者救治資源，提升危急重癥患者救治能力，有效降低圍手術(shù)期的病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，保障危重患者圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全。下一步將依據(jù)該管理機(jī)制的實(shí)施成效，逐步建立急診危重癥患者、老年危重癥患者、內(nèi)科危重癥患者、重癥感染患者、重癥腫瘤患者等多學(xué)科協(xié)作的危急重癥分層管理機(jī)制。

二是依托重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)，打造“規(guī)范化、一體化、分層化、信息化”的危重癥患者分級管理救治平臺。一方面，通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息、整合與相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備的集成，實(shí)現(xiàn)患者信息的自動采集與共享，為醫(yī)護(hù)人員、業(yè)務(wù)管理人員、院級領(lǐng)導(dǎo)提供流程化、信息化、自動化、智能化的臨床業(yè)務(wù)綜合管理平臺[7]。依據(jù)重癥管理評分系統(tǒng)，將危重患者進(jìn)行分層分級（綠、黃、紅）管理，不同等級落實(shí)相應(yīng)急救措施、危重管理等診療方案。另一方面，所有從手術(shù)科室轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者，其所在手術(shù)科室診療組組長以上級別人員與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師每日常規(guī)共同早查房。當(dāng)患者在出現(xiàn)特殊病情變化時，外科醫(yī)師需配合重癥醫(yī)學(xué)科第一時間聯(lián)合診療；所有手術(shù)科室的高齡、合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等圍手術(shù)期危重患者，實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對外科危重手術(shù)科室“掛鉤負(fù)責(zé)制”，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科融合、創(chuàng)新，保障核心診療安全、降低危重癥患者病死率。

三是通過多維實(shí)景演練，進(jìn)一步完善危急重癥救治流程與制度，提升危急重癥處置水平。通過群體群傷、風(fēng)災(zāi)、食物中毒、重大多發(fā)傷、高危孕產(chǎn)婦等多維實(shí)景演練，模擬危重患者從入院到收治全過程，查找危重患者處置過程中的問題，及時整改，提升危急重癥救治水平。院內(nèi)定期舉辦全院急救技能培訓(xùn)考核，提升全院醫(yī)務(wù)人員危急重癥緊急處置能力，保障危重患者安全[8]。

3.3 以信息化管理為驅(qū)動，提升單病種質(zhì)控水平

該院通過建立以“單病種質(zhì)控系統(tǒng)”為基點(diǎn)，逐步擴(kuò)大質(zhì)控信息平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理智能化數(shù)據(jù)采集、分配、填報、審核等[9]。利用該平臺進(jìn)行關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)多維度監(jiān)測、對比分析，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)改進(jìn)病種治療方案，提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平；滿足醫(yī)院定制化質(zhì)控管理需求，大幅提高醫(yī)療行為規(guī)范性、依從性。實(shí)時處理醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動提取電子病歷平臺中患者完整病歷數(shù)據(jù)，進(jìn)行實(shí)時處理及分析；精確識別病歷文書，后結(jié)構(gòu)化提取處理，映射各種專業(yè)術(shù)語；依據(jù)單病種過程質(zhì)量指標(biāo)，智能審核判斷臨床診療過程中是否存在質(zhì)量缺陷；基于數(shù)字化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)控，實(shí)時提示質(zhì)量缺陷，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)和處理，提高患者預(yù)后。

3.4 以病案首頁為載體，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量

病案首頁是整份病案信息的濃縮，內(nèi)容涉及醫(yī)療信息質(zhì)量、醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)、醫(yī)療考核指標(biāo)、醫(yī)療事故鑒定等。為保證病案首頁的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，該院采取了以下措施：一是加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案首頁培訓(xùn)與考核力度，指導(dǎo)科室規(guī)范準(zhǔn)確填寫，明確科主任是病案首頁質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。定期對全院醫(yī)生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士長、辦公班護(hù)士等進(jìn)行病案首頁規(guī)范填寫的專題培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化規(guī)范意識。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)主要診斷、主要手術(shù)和操作的重要性，加大考核力度，提升病案首頁正確率和完整性。二是建立病案首頁數(shù)據(jù)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化信息填寫流程。增設(shè)病案首頁填寫規(guī)則知識庫，對有可能會出現(xiàn)的錯誤數(shù)據(jù)及時預(yù)警提示，定期通報病案首頁填寫質(zhì)量。三是提高病案首頁數(shù)據(jù)的利用率。以數(shù)據(jù)指標(biāo)映射醫(yī)療質(zhì)量問題，如醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、危急重癥患者救治質(zhì)量以及醫(yī)療資源配置的合理性分析等。四是完善病歷四級質(zhì)控管理體系，充分發(fā)揮質(zhì)控醫(yī)師一級質(zhì)控、科室二級質(zhì)控、病案管理科三級質(zhì)控和醫(yī)務(wù)處四級質(zhì)控的管理體系效能，對抗菌藥物病歷、輸血病歷、高值耗材病歷，病死病歷、會診病歷、非計劃手術(shù)病歷、圍手術(shù)期安全核查病歷等進(jìn)行全方位、全流程質(zhì)控[10]。

4 展望

醫(yī)療質(zhì)量的提升和持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院生存和發(fā)展的根基，沒有好的醫(yī)療質(zhì)量，患者安全就無從談起，醫(yī)院也無法長期可持續(xù)發(fā)展，因此各級醫(yī)院都在積極探索如何持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全[11-12]。該院在當(dāng)?shù)芈氏忍剿鳂?gòu)建醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，通過該體系精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量問題所在，為院級醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)措施和決策提供依據(jù)。以醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系的構(gòu)建為題申報的醫(yī)療質(zhì)量管理案例榮獲“全國醫(yī)管精典案例獎”，標(biāo)志著在該體系基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療質(zhì)量管理理念已初步形成，是一套科學(xué)、合理且可行性較強(qiáng)的評價體系。今后醫(yī)院將進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系指標(biāo)內(nèi)容及評價方法，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方法，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范，以實(shí)際行動保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系是廣大醫(yī)務(wù)管理工作者用以提升醫(yī)療質(zhì)量的簡便而有效的管理方法，有利于不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制，體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理思維。該考核評價體系有助于質(zhì)量管理部門及時掌握全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和存在問題，了解優(yōu)異科室和落后科室質(zhì)量管理的差距所在，及時發(fā)現(xiàn)管理存在的薄弱環(huán)境并PDCA持續(xù)改善。根據(jù)該考核評價體系形成并逐步完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，有利于醫(yī)院管理者和科主任全面掌握質(zhì)量存在的各種問題，在此基礎(chǔ)上不斷完善制度、改進(jìn)流程，促使各個科室積極主動進(jìn)行質(zhì)量管理，并持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范、強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵，形成“敬畏職責(zé)、敬畏制度、敬畏生命”的文化氛圍，夯實(shí)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展根基。