輕度認知功能障礙早期篩查量表的研究進展

趙 倩，馮金玉，洪兆晨，曾 慧*

1.南京鼓樓醫(yī)院，江蘇210008；2.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常認知與失智癥之間的一種中間狀態(tài)，主要表現(xiàn)為有輕度記憶力損害、注意力和學(xué)習(xí)困難，一般通過客觀認知功能測驗即可發(fā)現(xiàn)異常[1-2]。目前，全球65歲以上老年人MCI的發(fā)病率為9.6%～21.6%[2-4]，其中，16%～20%在1年內(nèi)會轉(zhuǎn)化為癡呆，高于正常人群的1%～2%[5]，若能對MCI病人早期干預(yù)，約有15%的MCI病人可恢復(fù)至正常的認知水平[6]。因此，MCI的早期篩查尤為重要。國內(nèi)外MCI篩查工具繁多，其中最常見的有簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)，已被翻譯為多種語言版本；但各地區(qū)文化差異較大且各量表評分標準差異較大，這導(dǎo)致后期學(xué)者很難選擇合適的篩選工具。本研究參考國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究和系統(tǒng)綜述，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，從自我管理的篩查量表、基于受試者的篩查量表和基于知情者的篩查量表這3個方面對MCI早期篩查量表進行綜述，以期為臨床工作者或初級衛(wèi)生保健人員選擇篩查工具提供參考。

1 基于知情者的篩查量表

老年人認知功能減退知情者問卷(IQCODE)是澳大利亞Jorm等[7]于1986年提出，包括記憶力、定向力、財務(wù)意識、學(xué)習(xí)技能及執(zhí)行功能等26個問題的一種自填式問卷，該問卷主要通過知情者自行判斷受試者目前認知狀態(tài)與10年前認知狀態(tài)的改變程度進行，完成整個測試大約需10 min。IQCODE適用于早期癡呆的初步篩查。我國最早于2006年引進[8]，IQCODE對MCI和正常人群有較好的區(qū)分度，當截斷值為3.19時，其區(qū)分MCI和正常人敏感性和特異度最好，分別為0.98和0.71[9]。該問卷不受教育程度的影響，但其內(nèi)容較多，耗時長，結(jié)果可能會因知情者主觀期望和知情者對受試者對自身疾病程度熟悉情況而受到影響。

2 基于受試者的篩查量表

2.1 MMSE量表

MMSE量表是國際上應(yīng)用最為廣泛的量表之一，由 Folstein等[10]于 1975 年編制，包含定向力、記憶力、計算、語言、視空間等11個方面的認知測試，完成測試需要5～10 min，總分30分。美國預(yù)防服務(wù)工作組最新的一項系統(tǒng)綜述指出當MMSE截斷值為23分或24分時，可有效識別老年癡呆(敏感度和特異度均為93%)，但其識別MCI的截斷值各異(識別MCI的敏感度為0.20～0.93，特異性為0.48～0.93[11])，其診斷的準確性不太準確。

我國于1988年引進并修訂，根據(jù)學(xué)歷作了相應(yīng)的劃界分：將文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分視為認知功能受損[12-13]。MMSE作為傳統(tǒng)癡呆評估工具，其篩查MCI敏感性低(0.63),具有其天花板效應(yīng)(難以區(qū)分高教育程度的MCI病人和正常人群)[14]。

2.2 MoCA量表

MoCA量表也是一個被廣泛應(yīng)用的篩查工具，由加拿大Nasreddine等[15]于2005年參考MMSE量表編制而成，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、抽象思維、計算和定向力等8個項目，與MMSE量表相比，MoCA量表增加了警覺性、語言流暢性和抽象方面內(nèi)容，完成時間約為10 min，總分30分。原量表將MoCA量表的截斷值定為26分，若受試者受教育年限≤12年，則加1分。隨后日本、西班牙、法國等多個國家均顯示MoCA量表信效度較高[16-20]，但不同語言版本識別MCI靈敏度為0.70～0.95[20]，特異度為0.55～0.90[20]，差異較大。

我國于2006年引用并根據(jù)地區(qū)差異修訂為長沙版、廣州版、香港版、北京版等多個版本[17,21]，信效度均較好，但識別MCI敏感性和特異度差異很大。孔伶俐等[22]使用北京版MoCA量表在青島社區(qū)篩查MCI的敏感性為0.97，特異度為0.76。黃菲蕓等[23]對中國老年人MCI 最佳截斷值的系統(tǒng)綜述顯示，當截斷值為25/26 分，MoCA量表診斷MCI敏感性和特異度最高，分別在0.96和0.83。李丹丹[24]對重慶社區(qū)老年人MCI篩查指出當截斷值為24分，MoCA量表診斷MCI敏感性和特異度最大，均為0.93。這可能是由于不同研究納入人群和診斷標準不同導(dǎo)致。其次，由于文化背景、接受教育年限的差異，我國學(xué)者也提出，直接翻譯得到的中文版MoCA量表可能并不適合中國人群 MCI 的篩檢。

2.3 蒙特利爾認知評估量表基礎(chǔ)版(MoCA-B)

MoCA-B由加拿大學(xué)者于2015年基于MoCA量表的缺陷，專門針對低教育程度的老年人編制而成，包含執(zhí)行功能、語言、定向、計算、概念思維、記憶、視覺感受、注意和注意力等9個認知領(lǐng)域，總分30分[25]。目前已在泰國、埃及、巴西等地應(yīng)用[26-28]。MoCA-B取消了受教育影響大的任務(wù),用簡單易于理解測試去代替相同的認知領(lǐng)域并增加了延遲情景記憶。以24/25分為截斷值，其識別MCI靈敏度為0.81，特異性為0.86，可有效區(qū)分文盲老年人中的MCI和正常人群。

我國于2016年由郭起浩等依據(jù)中國人的文化背景翻譯修訂[29]，根據(jù)受教育年限的差異(≤6年、7～12年、>12年)，確定了區(qū)分MCI和正常人的截斷值，分別為19分，22分和24分，其對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為0.88和0.81，0.93和0.91以及0.90和0.91,該量表貼近日常生活，適應(yīng)于各教育水平的人群，目前已在嘉興[30]、四川[31]、深圳[32]應(yīng)用。但該量表目前應(yīng)用較少，還需進一步驗證。

2.4 Addenbrooke′s認知功能檢查-修訂版(ACE-R)

ACE-R是由Mioshi等于2006年在癡呆評定量表(ACE)基礎(chǔ)上修訂而成，包含定向力、注意力、記憶力、語言流暢性、語言和視空間等5個認知領(lǐng)域，完成整個測試需要12～20 min[33]。目前已在日本、希臘等地應(yīng)用，取截斷值88/89分或85分，對應(yīng)的靈敏度和特異度最高，分別為0.87和0.92[34]，0.97和0.82[35]。中文版ACE-R取截斷值67/68，對應(yīng)的敏感度和特異度最高，分別為0.92和0.86[36]。

ACE-R與 MMSE、臨床癡呆量表的相關(guān)性高，可以發(fā)現(xiàn) MCI 病人在記憶(注意力/方向、語言流暢性)以外的受損區(qū)域[37]，主要用于癡呆的篩查，在MCI診斷方面應(yīng)用較少。

2.5 記憶改變測試(M@T)

M@T為Rami等[38]于2007年研發(fā)，包含編碼能力、時間定向力、語言記憶力、自由回憶力以及線索回憶力等5類項目，總分為50分，一般用時5 min。以37分為截斷值，M@T識別MCI敏感性為0.96,特異性為0.79[39]。M@T是一個快速、易于管理和評分的工具，能有效地識別MCI和早期老年癡呆。一項診斷MCI篩查工具薈萃分析結(jié)果顯示M@T是用時最短、對MCI最靈敏的工具[40]，但應(yīng)用范圍較窄。

2.6 AB 認知篩查量表(ABCS)

ABCS量表為Standish等[41]于2005年設(shè)計的專門用于區(qū)分正常人、MCI和癡呆病人的篩查量表。包含定向、重復(fù)單詞、延遲回憶、畫鐘試驗和語言流暢等5個方面，共135分，一般用時3～5 min。其中語言流暢性和延遲回憶對MCI和正常人的區(qū)分度最高[42]。ABCS量表不受受試者讀寫能力的限制，但其評分受教育程度和年齡的影響。

2.7 快速認知篩查測驗(Qmci)

Qmci是在ABCS 135基礎(chǔ)上修訂而成，內(nèi)容包含定向力、畫鐘試驗、延遲回憶、邏輯記憶、語言流暢性和短期記憶6個項目，總分為100分，一般用時為5 min，Qmci識別 MCI更為敏感[43]。一項診斷MCI的Meta分析顯示Qmci診斷MCI準確性與綜合認知測試相似，識別MCI的靈敏度和特異度分別為0.77～0.90和0.79～0.87[40-44]。

2.8 DemTect量表

DemTect量表于2004年編制而成，內(nèi)容包含記憶力、注意力、語言能力等5個項目，總分18分，用時8～10 min[45]。相比于MMSE量表，DemTect量表區(qū)分MCI和老年癡呆的敏感度和特異度分別為0.80和1.00。2016年的系統(tǒng)綜述指出DemTect量表以≤13分為截斷值，其診斷MCI的敏感度和特異度分別為0.85和0.86[46]。DemTect量表可有效識別MCI，且與年齡和教育程度無關(guān)，但目前應(yīng)用較少。

2.9 全科醫(yī)生認知功能評估量表(GPCOG)

GPCOG量表是澳大利亞Brodaty等[47]于2002年借鑒劍橋認知檢查(CAMCOG)、精神評定量表和工具性日常生活活動量表中研發(fā)的適用于初級醫(yī)療機構(gòu)的認知功能評估量表。GPCOG量表包括病人測試和知情人調(diào)查2部分；病人測試包括姓名、地址、CDT、定向、信息及回憶6個部分，總分為9分，完成測試約4 min；知情人調(diào)查共6個問題，總分為6分，一般用時少于 2 min。

目前，GPCOG已在法國、意大利、西班牙應(yīng)用[48-49]。我國于2010年引進，中文版GPCOG識別老年癡呆的靈敏度為0.92～0.98，特異度為0.85～0.92[50-52]，也可以識別MCI，但主要用于老年癡呆的篩查。

2.10 劍橋自動化成套神經(jīng)心理測試(CANTAB-PAL)

CANTAB-PAL由快速視覺信息處理(RVP)、圖形識別記憶(PRM)、延遲匹配(DMS)、內(nèi)外空間成套轉(zhuǎn)化(IED)、空間工作記憶(SWM)和劍橋袋球(SOC)6個小測試組成的評估記憶、注意和執(zhí)行能力的計算機化測試，它是由非計算機化的CERAD單詞表學(xué)習(xí)任務(wù)發(fā)展而來，可有效檢測早期老年癡呆。其區(qū)分正常衰老、MCI和老年癡呆的準確性為84.5%[53]，也較少受教育程度影響，一般用時30～45 min。識別MCI的敏感度為0.97，特異度為0.81，識別老年癡呆的敏感度為0.68～0.82，特異度為0.97～1.00[54]，但其用時較長，且硬件設(shè)施要求較高。

3 自我管理的評估工具

3.1 老年癡呆8參與者自評量表(p-AD8)

p-AD8量表于2005年提出，包括記憶力、定向力、思維判斷和日常生活能力等8個問題的自填式問卷，完成整個測試大約需3 min[55]。當截斷值≥1分，p-AD8識別MCI敏感度為0.85，特異度為0.74。其識別MCI靈敏度為0.72～0.91，特異性為0.67～0.78[55]。該問卷簡單方便，但只針對極早期癡呆病人，可能會對文化程度高的老年人產(chǎn)生漏檢。

3.2 MCI計算機評估法(CAMCI)

CAMCI是一個包括神經(jīng)心理學(xué)測試(注意力、記憶力及執(zhí)行功能)和虛擬購物過程2個部分的觸屏MCI自我測評工具，完成整個測試大約需20 min[56]。CAMCI識別MCI病人靈敏度為0.80～0.86，特異度為0.74～0.94[37,54]。該工具輕便易攜帶，簡單的觸屏操作以及虛擬購物測試更加貼近生活，更適用于老年人群的篩查，但該評估法對于硬件設(shè)施的要求較高。

4 小結(jié)與展望

MCI發(fā)病率高，轉(zhuǎn)化為失智癥的風險極高。國外學(xué)者對MCI篩查工具研究較為深入,而國內(nèi)MCI評估工具大多來源于對原版量表進行翻譯、修訂，鑒于文化、經(jīng)濟背景差異，其信度和效度可能需要進行重新驗證，且不一定適合我國老年人。就單一量表來講，MoCA量表是目前較好的MCI評估工具，其篩檢MCI的敏感度和特異度均較理想，但部分條目對我國低文化程度的老年人評估結(jié)果受限。因此，使用時可以將靈敏度高和特異度高的工具結(jié)合使用，以提高篩查的有效性。本研究從自我管理的篩查量表、基于受試者的篩查量表和基于知情者的篩查量表這3個方面對MCI早期篩查量表進行比較分析，對各個篩查量表進行了詳細的闡述，可以為臨床工作中或初級衛(wèi)生保健人員選擇篩查工具提供參考。未來可發(fā)展適合我國文化背景、社會現(xiàn)狀及生活模式的本土化量表，這對了解我國MCI的患病率、提出有效的防治策略[55]、節(jié)約有限醫(yī)療資源、提高老年人生活質(zhì)量、減輕家庭和社會的負擔意義重大。