基于時機理論的嵌合抗原受體T細胞免疫治療病人照顧需求的質性研究

張姿怡，阮海濤

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030

嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor t-cell,CAR-T)免疫治療是近年來國內外研究熱點且迅速應用于臨床的一種新型腫瘤精準靶向療法，即通過基因工程的方式對T細胞進行基因改造，使其能精準殺傷腫瘤細胞的一種細胞免疫療法，是治療復發(fā)難治血液惡性腫瘤病人的有效手段[1]。國內CAR-T治療的臨床應用時間較短[2]，直到2021年才有商品化CAR-T產品在國內上市，大多數以臨床試驗的形式開展。隨著CAR-T治療技術的不斷成熟，CAR-T治療病人的護理面臨更多的挑戰(zhàn)[3]。時機理論(timing it right,TIR)由美國學者Cameron等提出，將疾病的過程分為事件/診斷期、穩(wěn)定期、準備期、實施期和適應期5個階段。該理論強調需關注疾病的整個護理過程中不斷變化的身心體驗和相應的支持需求，將有助于醫(yī)務人員提供更及時和適當的支持[4-7]?；跁r機理論和根據歐洲血液和骨髓移植學會(EBMT)與國際細胞和基因治療學會(ISCT)聯合認證委員會(JACIE)的最佳實踐指南，將CAR-T治療周期分為事件/診斷階段(細胞采集)、穩(wěn)定準備階段(預處理)、治療實施階段(細胞回輸0～<14 d)、出院準備階段(細胞回輸后14～<28 d)、社會適應階段(細胞回輸后28 d)5個階段[8]，如何在不同的階段進行動態(tài)全程的科學管理是臨床工作難點。本研究采用質性研究方法旨在真實了解臨床上CAR-T治療病人各個階段的不同照顧需求，為后續(xù)給病人提供針對性的護理服務提供臨床參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2021年6月—2021年12月抽取武漢市某三級甲等醫(yī)院血液內科接受CAR-T治療病人為研究對象。納入標準：已確定進行CAR-T治療，簽署CAR-T治療知情同意書的病人，語言組織及表達能力正常，知情同意自愿參與本研究。排除標準：身體不能耐受或不能配合研究中途退出者，既往有精神疾病。樣本量遵循資料飽和原則，以訪談信息資料達到飽和、不再出現新的主題信息為標準。5個治療階段即：CAR-T細胞采集階段、預處理階段、CAR-T細胞回輸0～<14 d、CAR-T細胞回輸后14～<28 d、CAR-T細胞回輸后28 d各階段對應的病人群分別以字母A、B、C、D、E表示，分別訪談人數為9例、8例、11例、6例、10例，共44例病人。其中男22例，女22例，年齡25～69歲。包括淋巴瘤17例，白血病5例，多發(fā)性骨髓瘤18例，視神經脊髓炎譜系疾病4例。其中CAR-T治療項目類型包括商品化CAR-T 4例，臨床試驗CAR-T 40例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用現象學研究方法，以半結構式、深入訪談法，對44例研究對象進行面對面的訪談。訪談地點選擇在環(huán)境安靜的示教室或病房內進行。因病情需要需床邊訪談者窗簾遮擋，無關人員不在場，充分尊重和保護病人隱私。訪談過程共2名人員參加，1名負責按訪談提綱面對面訪談研究對象，鼓勵受訪者主動描述其需求及建議，避免引導或暗示性提問，確認準確表達他們的個人看法，另一名負責錄音/記錄表情變化、停頓并進行轉錄。訪談過程中，研究者盡量不打斷受訪者，仔細觀察受訪者的神情、動作，并做好記錄。在訪談結束時與受訪者核對。訪談開始前，研究者向受訪者介紹本研究的目的、方法和意義，獲得受訪者同意后簽署知情同意書和基本信息登記表，對其訪談內容進行錄音和現場要點筆錄。每名研究對象的訪談時間為15～45 min，累計訪談時間1 300 min。

1.2.2 訪談提綱的設計

結合研究目的設計預訪談提綱。在正式訪談前對2例受訪者進行預訪談，根據預訪談的效果對訪談提綱出現的問題進行修改，最終確定訪談提綱。本研究的訪談提綱主要內容有：①您了解CAR-T治療嗎？是通過何種途徑了解到相關信息的；②您為什么選擇CAR-T治療？您是怎樣看待CAR-T治療的；③您認為CAR-T治療為您和您的家庭帶來了什么變化；④您在現階段有哪些困惑或者擔憂；⑤告訴我您此時有哪些迫切需要的幫助或支持呢；⑥你想通過什么方式在哪些地方得到這些信息或者支持呢；⑦您能談談您現階段的感受嗎。

1.2.3 資料整理與分析

每次訪談結束后在24 h內將訪談錄音內容和現場筆錄內容及一般資料信息表進行命名分類匯總，并將錄音內容中研究對象的相關語言描述逐字逐句地用文字進行書面記錄，研究對象重要的特殊表情、動作以及情緒反應在括號內書面附加說明。采用 Colaizzi 7步分析法進行資料分析：①仔細閱讀訪談資料并記錄；②分析識別和摘錄出與研究問題相關的有意義的陳述；③對重復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點進行歸納提煉出主題雛形；⑤對產生的每個主題進行詳細的描述，可摘取和加入來自參與者的典型描述；⑥對比辨別出相似觀點形成主題；⑦有歧義處可直接向參與者求證，如有悖論從第一步開始重新逐步分析[9]。

2 結果

2.1 事件/診斷階段：疾病信息及家庭經濟支持缺乏，治療不確定感增強

2.1.1 CAR-T相關信息獲取需求

CAR-T治療技術臨床應用時間較短，多數病人通過病友朋友介紹、抖音宣傳等非正式渠道來獲取相關知識，普遍缺乏正確系統的了解與認知，需要醫(yī)務人員提供更多專業(yè)的相關信息及獲得相關信息的渠道。A2：“我不了解，我是自己在抖音上看到的CAR-T相關的介紹，決定闖一闖，說注射一針細胞針就可以治好病，是不是真的呀？”A3：“學術性很強，我們想去了解也有點困難”。

2.1.2 身心準備需求

選擇CAR-T治療的病人均為復發(fā)難治性的血液惡性腫瘤病人，多數經歷過化療/手術/移植-復發(fā)-再治療等多個反復治療周期，身體狀態(tài)相對較差，病人在此階段對自身身體狀態(tài)能否應對CAR-T治療缺乏信心，擔憂身體狀態(tài)影響治療的順利進行或無法承受相關的并發(fā)癥，需要良好的身心準備。A1：“現在突然高熱會不會影響后面的CAR-T治療，怕有感染。而且我們是中樞侵犯型的淋巴瘤，擔心后面不好搞呀！”A4：“擔心自己細胞不夠活躍，后面化療也不知道受不受得了，因為6期化療之后現在身體特別虛”。

2.1.3 家庭照護與經濟支持需求

CAR-T治療主要分為商品化CAR-T和臨床藥物試驗CAR-T 2大類型，商品化CAR-T治療費用昂貴，即使是臨床藥物試驗也有一定的治療費用，病人存在不同程度的經濟壓力。CAR-T治療過程對病人及照顧者的要求非常高，需要給予大力支持。因此，病人家庭照護支持及經濟支持情況會直接影響CAR-T治療的決策，一定程度上也會影響病人的治療信心。A1：“突然拿出這么多錢來，給這個家庭的壓力還是挺大的，但家里人都支持，說輪流過來照顧?！盇6：“一個病生了以后，就像割肉一樣，家里財產呀！錢！一點點‘割’，不知不覺地把你‘割’成貧困戶了，‘割’得頭昏腦脹的”。

2.1.4 疾病療效需求

CAR-T治療在復發(fā)難治性惡性腫瘤病人中有較好的效果，可作為挽救性治療和化療后多次復發(fā)或不耐受病人的治療選擇[10]。作為一種新興的治療方法，多數病人對CAR-T治療效果有強烈信心與高期待值，渴望通過CAR-T治療終結反復的化療及長期的服藥經歷，提高生活質量。同時病人對治療效果又存在不同程度的擔憂，對疾病復發(fā)存在擔心、恐懼心理甚至表現為預感性悲傷。A1：“化療總感覺病不能根治，看能不能通過CAR-T使生命的延續(xù)性更長，能一次性解決問題更好?！盇4：“在我們心目中近似一種終結治療，搭上這班車，有點賭性一樣，奔著做完CAR-T之后就不用化療這個目標，對CAR-T治療充滿信心?！?A7：“想希望治療效果在我身上長一點吧，不要復發(fā),不知道CAR-T治療之后能多活幾年”。

2.2 穩(wěn)定準備階段：自我意識增強，個人生活照護需求增加，積極適應

2.2.1 個人健康信息知曉需求

預處理階段常規(guī)會進行連續(xù)3 d的清淋化療，隨著化療的進行病人開始有了正式治療的準備，會特別關注自身的癥狀和體征及各項檢查報告的結果，需要便捷的信息系統讓病人了解到自身情況。B3：“迫切需要更好的信息系統來幫助我們了解病情和各種化驗指標、報告等等，像我們病人對每次抽完血做完檢查的結果是很關心的，比如現在我就想知道我現在清淋的效果怎么樣”。

2.2.2 生理照護需求

預處理化療期間多數病人開始有明顯的胃腸道的反應，對于治療的關注開始落實在生理需求層面，開始關注飲食、環(huán)境、如何預防感染等等一些細節(jié)問題，擔心準備不足。B4：“我們很需要知道飲食呀細節(jié)這些指導的……層流床的環(huán)境這樣它到底干不干凈，應該怎么弄才能預防感染?”B2：“糖尿病、血液病又是CAR-T 3個東西綜合在一塊到底吃些什么東西合適呢？ 我確實是不知道吃什么好”。

2.2.3 心理支持需求

隨著治療的進行，病人對疾病和后續(xù)治療的反應的擔憂慢慢加重，較回輸前表現更甚，均表示有一定的擔憂和多慮，多數病人和家庭采取回避處理，即鼓勵病人安心養(yǎng)病，減少相關知識的過多關注，由照顧者或其他家庭成員承擔治療和病情的相關溝通與學習。B1：“就不想了解這些東西，因為我一看就會很緊張一夜都睡不了，知道太多就會睡不好，想太多了就會休息不好……我老公讓我什么都不要了解，所以我都是我老公幫我了解，我自己啥都不管。”B5：“對于后續(xù)的反應擔心多少會有一點”。

2.3 治療實施階段：疾病治療應對能力失調，系統管理與正向支持需求增強

2.3.1 有效的癥狀管理需求

CAR-T細胞體內快速地增殖可能導致潛在危及生命的相關并發(fā)癥，如細胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫效應細胞相關神經毒性綜合(ICANS)，通常發(fā)生在CAR-T細胞輸注后14 d內[11]，此時CAR-T病人在治療過程中對醫(yī)護的專業(yè)需求和依賴心理增強，充分尊重與信任醫(yī)護權威，渴望得到相關的支持與安慰，迫切需要醫(yī)護團隊系統有序的癥狀管理及心理支持。C2：“醫(yī)生護士的治療很迅速，很有經驗，來了基本不耽誤你，基本跟上來了，快，就很看好，庖丁解牛一樣，就很有信心?！盋1：“希望你們能多陪我聊聊天，治療上能緩解我的不適”。

2.3.2 疾病相關知識系統指導需求

此階段的病人已達治療中期，雖初步了解到了一些疾病相關知識，但是在一些治療和護理中的細節(jié)問題上的認知還是相對薄弱，缺乏系統的指導和宣教。C1：“現在就是說我們回輸后到底要注意什么，怎么補充營養(yǎng)不知道。”C3：“患教會很有必要，病人應該要知道每一步要注意什么……你們的講座啊這些我還是比較想聽一下的，想知道一些這方面的知識，知道自己該怎么照顧自己什么的”。

2.3.3 穩(wěn)定的照顧者需求

CAR-T治療后0～14 d是治療觀察的關鍵時期，病人此階段的自我照顧能力下降，治療反應重，照顧需求增加，需要1名穩(wěn)定的有一定照護能力的家庭照顧者隨時予以照護和支持。C3：“生活的自我管理，你反復看，她反復強調，再馬虎的人也會注意一點，像我愛人就不斷地在耳邊指責，她說了之后相對來說就好了一點?！盋2：“我住院期間我老公一直在這照顧我從來都沒離開，就覺得家庭支持很重要”。

2.3.4 同伴教育及正向支持需求

細胞回輸后病人及其照顧者開始喜歡和同疾病、同樣治療的病友溝通學習，了解治療經驗，病友之間的分享欲增加，會交流治療反應與對策，同伴教育需求增加，同時病友之間的正向支持也能給病人帶來良好的情緒反應。C8：“大家不懂的一起交流、介紹，有個平臺交流會更好?！盋1：“有認識的病友她現在狀況好得很，我看到別人成功的案例我不又有信心了”。

基于增加資源數量，提高資源質量，改善資源功能的邏輯，推動礦業(yè)供給側改革。由煤、鐵等大宗礦產的開采向稀土、鎢、鋰等新興戰(zhàn)略性、高技術礦產資源開采轉變，將共伴生稀土礦、鎢礦等納入總量控制指標管理。推動非煤能源如天然氣、地熱、頁巖氣、煤層氣等相對環(huán)保型資源的開發(fā)使用，優(yōu)化資源使用結構。

2.4 出院準備階段：疾病周期延長，缺乏信心，焦慮無助

2.4.1 家庭照顧者照護支持需求

CAR-T治療病人的家庭照顧者在治療的照顧過程中無論是身體上還是經濟上或是工作方面都存在一定程度的壓力，照顧者的狀態(tài)會影響病人的情緒，擔心成為家庭負擔。D2：“生病的時候親情的陪伴也很重要。我正難受的時候他也睡不好，也很辛苦，太累了，一個人累倒了怎么辦？”D3：“對家庭影響來說經濟負擔會比較大一些，生病后都是我老公在照顧，我也沒工作，而且都這么長時間，心理壓力會很大”。

2.4.2 重返家園需求

CAR-T細胞輸注后理想情況下病人需住院14 d，從出院至輸注后第28天病人需要居住于距治療醫(yī)院30～60 min的車程內，以便出現不適時能得到及時有效的救治。接受CAR-T細胞治療的病人由于更換了生活環(huán)境以及對預后的擔憂，可能會出現較高程度的焦慮。許多病人脫離社交圈并與已建立的支持環(huán)境相距甚遠，在治療后期表現出強烈的回歸家園需求。D6：“我就是著急想回家，回家吃飯。在這里啥也吃不了，心理上反感?！?D5：“不管是在醫(yī)院還是在外面租房子的時候都很不喜歡也不方便，哪里都沒有家里舒服，回家了精神都好多了(笑)”。

2.5 社會適應階段：自我管理意識薄弱，重返家庭及社會角色紊亂，持續(xù)性醫(yī)療護理需求強烈

2.5.1 自我管理知識需求

CAR-T治療病人出院后可能會有遲發(fā)型巨噬細胞活化綜合征和細胞因子釋放綜合征、感染等等中晚期并發(fā)癥的發(fā)生，故在居家過程中需要病人有一定的自我管理能力及癥狀識別能力，需要長期的規(guī)律復查，病人對于出院后的延續(xù)性護理問題和回訪指導有強烈需求。E6：“我現在最擔心的就是后續(xù)的問題，出院后的一些問題，居住的環(huán)境呀,飲食呀這些”。

CAR-T病人回家后短期內中性粒細胞減少癥、血小板減少癥和貧血很常見。訪談中了解到，當身體出現不適時病人迫切需要當地醫(yī)院給予對應的專業(yè)醫(yī)療支持，然而由于CAR-T療法是一種新型療法，部分地方醫(yī)院或社區(qū)水平限制，無法給予適宜的指導與及時的治療。E4：“他們知道我是CAR-T的病人后也不知道該怎么弄好，很多藥也沒有,就很著急” E5：“CAR-T回去之后我們應該怎樣檢查？檢查哪些項目？偏向CAR-T方面應該測什么？當地醫(yī)院也不知道能不能做這些項目”。

2.5.3 重返工作及家庭角色需求

隨著CAR-T治療的結束和各項身體功能的恢復，部分CAR-T病人對回歸往日正常的工作充滿期待，部分病人表明回歸社會工作的過程中會有一定的歧視或特別照顧甚至是社會不認同感。CAR-T病人在適應病人角色的過程中會與患病前的家庭角色如子女角色、父母角色等產生一定程度上的沖突，多表現出遺憾、愧疚、虧欠等情緒。E2：“工作上重大的任務就不能承擔了，工作影響是最大的……你只要得了腫瘤，別人都認為你不會特別好，所以你得自己主動把工作機會讓出來。”E10：“結束了就忍不住想回去，現在家里兩個孩子就是散養(yǎng)的狀態(tài)，如果我在家我肯定還是會陪伴他們玩呀學習呀各種活動，現在根本就沒辦法，遺憾遺憾！有點遺憾”。

3 討論

3.1 實施有效的人文關懷，適時提供心理支持與幫助

CAR-T治療病人在不同的治療階段存在不同程度的心理壓力與問題，大致表現為治療效果高期待、過度擔憂疑慮、悲觀、預感性悲傷、復發(fā)恐懼等多種復雜又矛盾的心理，預處理階段表現更甚。醫(yī)務人員應主動與病人溝通疾病治療的目的、過程及預后，每日觀察病人治療過程中的情緒變化并進行心理評估與適時干預[12]。幫助病人正確認識該治療方式的并發(fā)癥反應強度和治療效果之間的關系[13],鼓勵病人說出心中所想，給予個性化針對性的心理疏導，解除病人憂慮，加強同伴教育，增強治療信心。CAR-T治療相關的心理評估量表的科學運用與構建有待進一步研究探討。

3.2 落實高效的癥狀管理，及時給予全流程細節(jié)護理

CAR-T治療過程中伴隨一系列的并發(fā)癥及護理問題,但大部分可控,給予有效的對癥治療與癥狀管理后大多可緩解[10]。護理過程中需時刻保持預見性思維模式重視相關專科性病情觀察與護理評估,如CRS和ICANS,及時發(fā)現高危因素并做好細節(jié)管理，臨床上相關的?？婆R床護理路徑、護理評估量表及管理模式有待最終形成[14-17]。

3.3 完善信息支持系統，提供疾病信息與知識交流咨詢平臺

結合病人各個治療階段的需求給予針對性健康宣教,可采用案例分享法、同伴教育法、知識小課堂等多種方法提高病人的自我管理意識和生活質量。加強醫(yī)院互聯網信息系統的建設，使病人能及時準確便捷地獲取到自身檢查結果及治療信息并暢通共享到地方醫(yī)院信息系統，輔助地方診療機構參與CAR-T治療病人出院隨訪期的治療與觀察，從而保障CAR-T病人延續(xù)性醫(yī)療服務，節(jié)約醫(yī)療資源，減少就醫(yī)費用[16，18]。

3.4 探尋有效的社會支持系統，幫助病人重返社會角色

社會及政府機構應加強CAR-T治療相關的支持政策如醫(yī)保政策、社會援助政策等等，幫助更多的病人從CAR-T治療中收益。加強相關治療效果及理念的科學公益宣傳，樹立公眾正確的輿論觀念，不再“談癌色變”，接納更多的CAR-T治療病人重返正常的工作與生活。

4 小結

本研究歸納了基于時機理論下CAR-T治療病人在不同的治療階段其照顧需求的不同，醫(yī)護人員需要了解病人各個階段的照顧需求特點，根據不同的照顧需求特點給予不同的支持，對病人實施有效的人文關懷，適時提供心理支持與幫助，落實高效的癥狀管理，及時給予全流程細節(jié)護理，完善信息支持系統，提供疾病信息與知識交流咨詢平臺，探尋有效的社會支持系統，幫助病人重返社會角色，以獲得CAR-T治療的效果最大化。