冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的評(píng)價(jià)與干預(yù)研究進(jìn)展

李 琪，樸京京，萬博雅，閆靈君，谷巖梅，2*

1.河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 050200；2.河北省中醫(yī)藥康養(yǎng)照護(hù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

體力活動(dòng)在冠心病病人二級(jí)預(yù)防和降低死亡率中起重要作用[1]。然而，病人對(duì)體力活動(dòng)的安全性持懷疑態(tài)度，對(duì)運(yùn)動(dòng)有抗拒或回避心理，表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)恐懼[2]。運(yùn)動(dòng)恐懼又稱恐動(dòng)癥，指對(duì)運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)存在過度的恐慌或逃避狀態(tài)。引起運(yùn)動(dòng)恐懼的原因是害怕機(jī)體再次受到損傷和疼痛的心理感覺[3]。B?ck 等[4]對(duì)332 例冠心病病人調(diào)查顯示，約20%的病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表得分處于較高水平。2019 年波蘭的一項(xiàng)研究表明，超過70%的冠心病病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼[5]。孫苗苗[6]調(diào)查了376 例中青年冠心病病人，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)恐懼量表得分達(dá)到運(yùn)動(dòng)恐懼的病人占41.76%。已有研究顯示，運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)導(dǎo)致心臟康復(fù)依從性下降，成為冠心病病人參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的一大障礙[7]?？茖W(xué)有效的干預(yù)方法對(duì)治療冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的評(píng)價(jià)與干預(yù)進(jìn)行綜述，以期為運(yùn)動(dòng)恐懼的相關(guān)研究提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)恐懼的評(píng)價(jià)工具

研究者常通過量表/問卷對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行評(píng)估。早期開發(fā)的運(yùn)動(dòng)恐懼測(cè)量工具包括運(yùn)動(dòng)恐懼量表（The Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）和恐懼避免信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ）。隨著研究深入，一些新的運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)價(jià)量表逐漸被開發(fā)，如冠心病病人活動(dòng)能力恐懼量表（Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease，F(xiàn)act-CAD）、運(yùn)動(dòng)恐懼癥原因量表 (Kinesiophobia Causes Scale，KCS)。

1.1 TSK TSK 于1990 年 開 發(fā)，包 含17 個(gè) 項(xiàng) 目，得分越高表明運(yùn)動(dòng)恐懼的程度越高[8]。相關(guān)研究表明，TSK 具有良好的心理測(cè)量學(xué)特征，使用TSK 評(píng)估運(yùn)動(dòng) 恐 懼 癥 是 有 價(jià) 值 的[9]。2012 年，B?ck 等[10]在TSK 基礎(chǔ)上編制了適于評(píng)估心臟疾病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平的特異性量表，即心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart），該 量表將TSK 中“害怕疼痛”改為“害怕心臟事件”，并首次應(yīng)用到冠狀動(dòng)脈疾病病人中。TSK-SV Heart 目前已有中文版本且已被應(yīng)用于社區(qū)老年冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼研究，結(jié)果顯示具有良好的內(nèi)部一致性和可靠性[11]，可用于評(píng)估我國(guó)心臟疾病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

1.2 FABQ FABQ 是Waddell 等[12]于1993 年 根 據(jù)恐懼和回避行為理論開發(fā)，分為2 個(gè)子問卷，即對(duì)身體活動(dòng)的恐懼回避信念問卷和對(duì)工作的恐懼回避信念問卷。FABQ 包含16 個(gè)項(xiàng)目，得分越高表示回避信念越深，越易發(fā)生運(yùn)動(dòng)恐懼行為。目前，F(xiàn)ABQ 已有漢化版本，且具有良好的信度和效度，適合評(píng)估我國(guó)文化背景下病人的運(yùn)動(dòng)恐懼。2018 年，Nair 等[13]采用FABQ 的體力活動(dòng)部分，即恐懼回避信念問卷-體力活動(dòng)(FABQ-pa)測(cè)量心臟病病人手術(shù)前和手術(shù)后住院心臟康復(fù)對(duì)體力活動(dòng)影響的信念，結(jié)果顯示，病人對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)表現(xiàn)出較高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼癥和恐懼回避信念，在接受心臟手術(shù)并進(jìn)行住院心臟康復(fù)治療后，運(yùn)動(dòng)恐懼癥和對(duì)體力活動(dòng)的恐懼回避顯著減少。

1.3 Fact-CAD 運(yùn)動(dòng)恐懼在冠心病病人中相當(dāng)普遍，運(yùn)動(dòng)恐懼程度較高的病人有氧運(yùn)動(dòng)能力和體力活動(dòng)水平較低。鑒于TSK-SV Heart 與體力活動(dòng)問卷得分和6 min 步行距離無相關(guān)性等，Ozyemisci-Taskiran等[14]開發(fā)并驗(yàn)證了Fact-CAD 以衡量冠狀動(dòng)脈疾病病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，該量表是評(píng)估冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的特異性量表，在250 例病人中驗(yàn)證結(jié)果顯示具有良好的心理測(cè)量學(xué)特征，其Cronbach's α 系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.89。Fact-CAD 包含21 個(gè)項(xiàng)目，總分通過將每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算得到，分?jǐn)?shù)較高表明對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼較嚴(yán)重。Fact-CAD 目前尚無漢化版本，其是否適用于評(píng)估我國(guó)文化背景下冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 KCS KCS 是在TSK、FABQ、疼痛災(zāi)難化等量表基礎(chǔ)上開發(fā)的病人自評(píng)量表，用于確定病人運(yùn)動(dòng)恐懼的原因和強(qiáng)度。該量表由20個(gè)封閉式問題組成，分為生物學(xué)領(lǐng)域和心理領(lǐng)域2 個(gè)維度。Knapik 等[15]認(rèn)為，KCS總分為0～100 分，可以解釋為運(yùn)動(dòng)恐懼行為的百分比，得分越高表明對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼程度越高。已有研究顯示，急性胸痛發(fā)作會(huì)導(dǎo)致冠心病病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼，有運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷者運(yùn)動(dòng)恐懼水平會(huì)降低[16]。準(zhǔn)確識(shí)別導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)恐懼的因素有利于采取預(yù)防和治療行動(dòng)。KCS作為基于健康模型理論開發(fā)的運(yùn)動(dòng)恐懼癥原因評(píng)估量表，可用于評(píng)估心臟疾病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的生理和心理成因。

2 運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)方法

2.1 基于恐懼回避模型理論的干預(yù) 運(yùn)動(dòng)恐懼可以被恐懼回避模型（FAM）解釋，該模型由Lethem 等[17]于1983 年提出，作為一種認(rèn)知行為解釋的模型，其表明及早識(shí)別并干預(yù)冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼至關(guān)重要[18]?？謶只乇苣Ｐ驼J(rèn)為運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生的原理是當(dāng)病人將疼痛理解為一種恐怖的刺激和對(duì)自身的威脅并將之?dāng)U大，就會(huì)采取消極應(yīng)對(duì)策略，從而減少或回避運(yùn)動(dòng)，由此對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼。該模型干預(yù)的重點(diǎn)是關(guān)注病人的認(rèn)知行為情況，以知促行，以行避恐，提高病人自我效能，促進(jìn)病人健康行為轉(zhuǎn)變。Keessen 等[16]以恐懼回避模型為理論框架，對(duì)急性心臟病住院后的病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，探討影響運(yùn)動(dòng)恐懼的因素，為制定干預(yù)措施提供參考。張秀婷[19]運(yùn)用量性研究方法，以恐懼回避模型理論中的3 個(gè)主要變量（痛苦經(jīng)歷因素、心理因素、環(huán)境因素）探討我國(guó)慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素，得出痛苦經(jīng)歷因素中的疲乏、呼吸苦難，心理因素中的心因性焦慮、自我效能，環(huán)境因素中的主（客）觀經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持等可以解釋運(yùn)動(dòng)恐懼40%以上的變異。醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)這些因素制定相應(yīng)干預(yù)策略，降低病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。根據(jù)恐懼回避模型理論，運(yùn)動(dòng)恐懼行為是基于心理認(rèn)知改變而產(chǎn)生的避免運(yùn)動(dòng)的行為，故對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼病人提供知情的、基于活動(dòng)的干預(yù)，可減少甚至消除病人疼痛災(zāi)難化心理。

2.2 基于階段性暴露的干預(yù) 害怕受傷是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)恐懼的主要因素之一[20]，會(huì)導(dǎo)致病人存在疼痛災(zāi)難化心理。對(duì)于冠心病病人而言，運(yùn)動(dòng)功能減退會(huì)帶來病情惡化和生活質(zhì)量下降的不良預(yù)后。因此，對(duì)病人進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉十分必要。一項(xiàng)研究顯示，分級(jí)暴露于基于體力活動(dòng)的康復(fù)計(jì)劃，通過循序漸進(jìn)接受鍛煉的方法逐漸消除病人恐懼心理，是克服腰痛病人運(yùn)動(dòng)恐懼的有效方法[21]，也可能適用于心血管疾病病人[16]。在心肌梗死病人中，分級(jí)運(yùn)動(dòng)原則已被部分應(yīng)用于基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)方案中[22]。心臟康復(fù)是心臟護(hù)理的重要組成部分。基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)是一種具有最佳科學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施，可以降低冠心病病人發(fā)病率和死亡率[23]，屬于階段性暴露的一種干預(yù)形式。Baykal ?ahin 等[24]研究表明，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼有積極影響，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施前，74.5%的病人有高度的運(yùn)動(dòng)恐懼；基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施后，這一比例下降為34.6%。有運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)或已經(jīng)參加心臟康復(fù)的病人對(duì)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)更積極，并期待開始心臟康復(fù)；同時(shí)有心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的病人會(huì)通過已有的成功經(jīng)驗(yàn)降低焦慮和運(yùn)動(dòng)恐懼。鼓勵(lì)冠心病病人參與基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃將是緩解其運(yùn)動(dòng)恐懼的重要舉措。

2.3 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù) 認(rèn)知行為理論關(guān)注認(rèn)知、情緒和行動(dòng)三者間的關(guān)系，認(rèn)為認(rèn)知會(huì)影響情緒，個(gè)體行為改變由條件反射導(dǎo)致，認(rèn)知在情緒和行動(dòng)間發(fā)揮中介和協(xié)調(diào)作用。認(rèn)知行為干預(yù)（cognitive behavioral intervention，CBI）是認(rèn)知行為理論指導(dǎo)下的一種心理和行為干預(yù)策略，其應(yīng)用于早期疼痛所致的運(yùn)動(dòng)恐懼機(jī)制為：通過使病人改變“痛則不動(dòng)”的錯(cuò)誤認(rèn)知，改善和消除負(fù)面情緒，調(diào)整病人思維信念和行為，以強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)鍛煉。CBI 對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)實(shí)施過程大致包括評(píng)估運(yùn)動(dòng)恐懼癥、恐動(dòng)癥教育、漸進(jìn)式訓(xùn)練和分階段康復(fù)訓(xùn)練[25]，將心理認(rèn)知干預(yù)與行為干預(yù)有機(jī)結(jié)合，以改善病人的運(yùn)動(dòng)恐懼行為。賈曉輝[26]對(duì)冠心病支架置入術(shù)后存在運(yùn)動(dòng)恐懼的病人實(shí)施CBI，結(jié)果表明，CBI 可減輕病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼水平，同時(shí)對(duì)病人焦慮、抑郁情緒有積極改善作用。Farris 等[27]建議在臨床工作中運(yùn)用CBI 干預(yù)心血管疾病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼。 Archer等[28]2016 年開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，認(rèn)知行為干預(yù)在降低運(yùn)動(dòng)恐懼、殘疾發(fā)生率，提高疼痛閾值，改善負(fù)性情緒，維持良好心理狀態(tài)方面具有積極作用，與曹紅京等[29]的研究結(jié)果相似。體內(nèi)暴露[30]已被證明是一種有效的認(rèn)知行為療法，該干預(yù)措施要求病人進(jìn)行他們最害怕的體力活動(dòng)，目的是克服恐懼災(zāi)難化心理，從而改善病人的恐懼和焦慮狀態(tài)。隨著早期康復(fù)理念的普及，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)在康復(fù)進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用，而認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)是在疾病急性期強(qiáng)撐著做器械運(yùn)動(dòng)或體力鍛煉這一錯(cuò)誤認(rèn)知是阻礙心臟康復(fù)發(fā)展的重要因素。應(yīng)積極開展認(rèn)知行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知行為干預(yù)以治療冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼，主要目標(biāo)是重建認(rèn)知，使其建立良好的康復(fù)信念。

2.4 社會(huì)支持 急性心臟不良事件發(fā)生后的運(yùn)動(dòng)恐懼可以理解，但對(duì)運(yùn)動(dòng)過度恐懼會(huì)導(dǎo)致病人采取無效的應(yīng)對(duì)策略，可能影響疾病遠(yuǎn)期預(yù)后，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。已有研究表明，社會(huì)支持可以改善心血管疾病等病人的慢性疾病自我護(hù)理效果。社會(huì)支持有利于病人保持健康行為，在恢復(fù)身體和心理狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用[31]。如果病人的主要照顧者保持高度警惕的心理，代替病人完成一般的體力工作，將不利于病人的健康和康復(fù)進(jìn)程。因此，轉(zhuǎn)變照顧者觀念很重要，他們是冠心病病人克服運(yùn)動(dòng)恐懼的有力支持因素。來自醫(yī)療專業(yè)人員的支持和指導(dǎo)也有利于緩解運(yùn)動(dòng)恐懼[20]，與接受藥物治療和介入治療的病人相比，接受一般手術(shù)治療的病人報(bào)告了較低的運(yùn)動(dòng)恐懼得分，可能是由于術(shù)后病人住院時(shí)間更長(zhǎng)，比介入治療的病人得到更多來自醫(yī)療專業(yè)人員的支持和指導(dǎo)。

2.5 運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法起源于體育心理學(xué)領(lǐng)域并已逐漸應(yīng)用于康復(fù)鍛煉、教學(xué)等。運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)[32]，具有提高運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)性，增強(qiáng)肌肉耐力等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)樹嬋等[33]將80例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組（運(yùn)動(dòng)想象組），干預(yù)組病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)后接受運(yùn)動(dòng)想象治療，即將病人置于安靜房間，聽10 min 的指導(dǎo)錄音帶[34]，以指導(dǎo)病人的運(yùn)動(dòng)想象過程，其主要目的是使病人保持全身放松的狀態(tài)，改善焦慮、恐懼情緒，從而將注意力集中于自身和周圍環(huán)境，研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象療法能減輕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人的恐懼，降低心臟不良事件發(fā)生率。

2.6 遠(yuǎn)程康復(fù)模式干預(yù) 近年來，以家庭為中心的遠(yuǎn)程康復(fù)模式興起，帶動(dòng)了人工智能領(lǐng)域的發(fā)展。這種居家康復(fù)模式給予病人更多的時(shí)間和空間，使他們有較高的獨(dú)立自主性，一定程度上會(huì)降低恐動(dòng)情緒。目前，已有通過人工智能對(duì)心臟術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的研究[35]。

3 運(yùn)動(dòng)恐懼干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過回顧以往關(guān)于運(yùn)動(dòng)恐懼的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)改善運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)效果常用指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)自我效能和生活質(zhì)量。對(duì)冠心病病人運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估（如6 min 步行試驗(yàn)），可準(zhǔn)確、客觀地反映其運(yùn)動(dòng)恐懼水平。已有研究表明，冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼與體育活動(dòng)水平下降有關(guān)[16]。參加基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)有利于使病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平下降，而病人能否保持積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與運(yùn)動(dòng)自我效能有關(guān)。運(yùn)動(dòng)自我效能是冠心病病人維持運(yùn)動(dòng)行為的主要心理機(jī)制[36]，具有較高自我效能的病人能積極尋找方法解決問題，有利于提高運(yùn)動(dòng)依從性[37]。健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼癥有 影響[7,27]。Baykal ?ahin等[24]的研究結(jié)果表明，存在高水平運(yùn)動(dòng)恐懼的病人HRQOL 得分明顯低于無運(yùn)動(dòng)恐懼的病人。

4 小結(jié)與展望

冠心病病人普遍存在運(yùn)動(dòng)恐懼，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)恐懼所致的運(yùn)動(dòng)功能減退會(huì)導(dǎo)致病人病情復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量下降。今后應(yīng)深入開展量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的試驗(yàn)研究，進(jìn)一步確定運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)冠心病病人的影響，并設(shè)計(jì)適合我國(guó)文化背景的治療干預(yù)措施，以減少冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼。醫(yī)護(hù)人員、物理治療師、相關(guān)組織工作人員應(yīng)提供身體活動(dòng)在冠心病二級(jí)預(yù)防中的重要性知識(shí)；地方政府應(yīng)加大政策傾斜，為心血管疾病病人創(chuàng)造豐富的娛樂活動(dòng)。受過高等教育的病人受運(yùn)動(dòng)恐懼影響較小，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冠心病病人體力活動(dòng)知識(shí)的培訓(xùn)與教育，并創(chuàng)造條件加強(qiáng)體力活動(dòng)；應(yīng)積極貫徹落實(shí)多學(xué)科協(xié)作方法，實(shí)施基于生理、心理和社會(huì)層面的科學(xué)的干預(yù)策略。目前，關(guān)于冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)措施研究尚處于探索階段，在克服運(yùn)動(dòng)恐懼的策略方面缺乏科學(xué)證據(jù)，建議未來開展科學(xué)、有效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入探究針對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)措施，總體目標(biāo)是使冠心病病人堅(jiān)持以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃并保證出勤率，減少或消除病人的運(yùn)動(dòng)恐懼，提高我國(guó)冠心病病人生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。