結(jié)腸癌造瘺人工肛門(mén)回納術(shù)后感染1例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

周婷婷

患者，男，68歲，4年前因乙狀結(jié)腸癌行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)(具體不詳)，術(shù)后恢復(fù)情況可?，F(xiàn)患者要求回納，予2021年1月8日收治入院。病程中，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無(wú)陣發(fā)性絞痛向會(huì)陰部放射，無(wú)肉眼血尿，無(wú)膿血便。目前患者精神、食納可，睡眠尚可，造瘺口大便流出正常，小便正常。入院查體：T 36.7 ℃，P 80 次/min，R 18 次/min，BP 137/99 mmHg。神清，精神可，腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，左下腹見(jiàn)造瘺口，無(wú)下陷，腸壁紅潤(rùn)，血運(yùn)可，全腹部軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，無(wú)腹肌緊張，未及腹部包塊，肝、脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音3～4 次/min，無(wú)氣過(guò)水聲。肛門(mén)指檢：未捫及腫塊，指套無(wú)血染。入院診斷：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后、高血壓病。入院后查心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，CT：結(jié)合病史乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后改變。排除相關(guān)手術(shù)禁忌，入院第3天開(kāi)具頭孢西丁2 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注帶手術(shù)室預(yù)防感染，擬行手術(shù)治療。入院第4天，患者在全麻下行乙狀結(jié)腸造瘺回納術(shù)，全程230 min。術(shù)后繼續(xù)加一劑頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml預(yù)防感染，葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀、維生素C、維生素B6補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。

術(shù)后第1天，患者夜間最高體溫38.0 ℃，臨時(shí)予地塞米松5 mg靜脈注射。患者訴切口疼痛，切口輔料干燥，無(wú)紅腫滲液，腹平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肛門(mén)尚未排氣排便，腸鳴音未聞及，腹腔引流淡血性液體120 ml，肛管引流淡血性液體60 ml。開(kāi)具頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml靜脈滴注每天2次繼續(xù)預(yù)防感染。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.28×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NE)11.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)84.64%，血小板計(jì)數(shù)(PLT)130×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)13.0 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)26.0 U/L。腎功能：血尿素氮(BUN)6.3 mmol/L，肌酐(Cr)77.5 μmol/L，尿酸(UA)262.0 μmol/L。

術(shù)后第2天最高體溫38.3 ℃，患者仍有切口疼痛，無(wú)胸悶氣急，無(wú)咳嗽咯痰，睡眠尚可，肛門(mén)尚未排氣排便。皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩肺聽(tīng)診音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腹部切口敷料干燥，無(wú)紅腫滲液，腸鳴音1 次/min。腹腔引流淡血性液體50 ml，肛管引流淡血性液體90 ml。治療方案暫不變，加強(qiáng)切口換藥。

術(shù)后第3天，患者體溫正常，無(wú)畏寒高熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶氣急等不適，肛門(mén)已排氣，解少量稀便。兩肺聽(tīng)診音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干燥，腸鳴音2 次/min。拔除肛管，予切口換藥，觀(guān)察切口無(wú)紅腫滲液，繼續(xù)予當(dāng)前治療方案。

術(shù)后第4天，患者目前精神較前緩解，無(wú)畏寒高熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶氣急等不適，睡眠一般，肛門(mén)排氣排便，小便正常。皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩肺聽(tīng)診音粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，左側(cè)切口(原造瘺口)見(jiàn)黃膿色液體滲出，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腹部切口敷料干燥，無(wú)紅腫滲液，腸鳴音4～5 次/min。腹腔引流淡血性液體20 ml?？紤]左側(cè)腹部切口感染，今予敞開(kāi)，加強(qiáng)換藥。同時(shí)更換頭孢曲松2 g+生理鹽水250 ml靜脈滴注每天1次，聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注每天2次繼續(xù)抗感染。血常規(guī)：WBC 9.95×109/L，NE 7.81×109/L，N% 78.54%，PLT 119×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 16.0 U/L。腎功能：BUN 7.4 mmol/L，Cr 60.1 μmol/L，UA 213.0 μmol/L。

術(shù)后第5天，患者體溫正常，無(wú)畏寒高熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹等不適，肛門(mén)已排氣，小便正常。腹腔引流淡血性液體20 ml。腎功能：BUN 6.10 mmol/L，Cr 58.7 μmol/L，UA 214.2 μmol/L。凝血常規(guī)：D-二聚體9.15 mg/L，纖維蛋白原5.22 g/L。考慮患者術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。

術(shù)后第6天，患者無(wú)畏寒高熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)腹痛腹脹等不適，肛門(mén)已排氣，小便正常。腹平軟，左側(cè)腹部切口少量黃膿色液體滲出，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4 次/min。

術(shù)后第7天，患者體溫正常，無(wú)畏寒高熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶氣急等不適，大小便未見(jiàn)明顯異常?；颊吒蛊杰洠瑹o(wú)壓痛反跳痛，左側(cè)切口少量滲出，拔除腹腔引流管。

術(shù)后第8天，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.26×109/L，NE 6.26×109/L，N% 74.74%，PLT 200 ×109/L。肝功能：ALT 22.0 U/L，AST 24.0 U/L。腎功能：BUN 6.2 mmol/L，Cr 69.3 μmol/L，UA 222.0 μmol/L。凝血常規(guī)：D-二聚體6.10 mg/L，纖維蛋白原3.95 g/L。今停奧硝唑氯化鈉注射液。

術(shù)后第11天，復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.79×109/L，NE 3.68×109/L，N% 63.5%，PLT 258 ×109/L。肝功能：ALT 24.0 U/L，AST 25.0 U/L。腎功能：BUN 4.0 mmol/L，Cr 65.4 μmol/L，UA 312.0 μmol/L。患者體溫正常，左側(cè)切口敷料干燥，停頭孢曲松。

術(shù)后第13天，患者無(wú)發(fā)熱畏寒，腹痛腹瀉，精神食納可。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊無(wú)雜音。腹平軟，切口愈合良好，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。

術(shù)后第16天，患者切口愈合良好，恢復(fù)可，予出院。

討 論結(jié)腸造瘺術(shù)是結(jié)直腸損傷和急性梗阻術(shù)中減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率而常用的手術(shù)方式，但因其改變了生理通道，在心理和生理上均對(duì)患者產(chǎn)生傷害，給患者造成諸多不便和傷害，因此后期的結(jié)腸造瘺口還納術(shù)可使患者消除腹部造瘺口不便、免除造瘺口并發(fā)癥，減輕心理創(chuàng)傷[1]。造瘺口還納術(shù)雖然是臨床常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，但術(shù)后傷口感染及大便頻繁也是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，不但增加了醫(yī)療費(fèi)用、患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，還增加了切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，造瘺口還納術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、腹腔感染等，其中切口感染占42.8%，腹腔感染占19.0%[1]。因此，降低造瘺口還納術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)十分必要。

造瘺口回納術(shù)本身為污染手術(shù)(Ⅱ類(lèi)切口)，一方面手術(shù)切口(包括造瘺口)存在大量人體寄植菌群，另一方面腸內(nèi)容物可能存在外溢造成切口和(或)腹腔感染，因此預(yù)防性給予抗菌藥物十分必要。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，結(jié)直腸手術(shù)可能的污染菌主要有革蘭陰性桿菌、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)，推薦第一、二代頭孢菌素+甲硝唑，或頭霉素類(lèi)，或頭孢曲松+甲硝唑。該患者術(shù)前予頭孢西丁2 g+生理鹽水100 ml，術(shù)后予頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml預(yù)防感染，頭孢西丁作為頭霉素類(lèi)，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而殺滅細(xì)菌，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有很高的抵抗性，其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類(lèi)強(qiáng)，基本上能夠覆蓋上述手術(shù)可能的污染菌，也符合指南推薦。因此，預(yù)防用藥物遴選適宜。但手術(shù)時(shí)間>3 h，且超過(guò)頭孢西丁半衰期(t1/2≈1 h)2倍以上，故術(shù)中應(yīng)再追加1劑。該患者68歲，體質(zhì)量65 kg，SCr 71.6 μmol/L，根據(jù)公式計(jì)算，其內(nèi)生肌酐清除率為79.9 ml/min，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)，該患者腎功能正常，無(wú)需調(diào)整頭孢西丁劑量，用法用量適宜。

患者術(shù)后第2天最高體溫38.3 ℃左右，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC、NE偏高，考慮術(shù)后應(yīng)激熱所致，暫未調(diào)整相關(guān)抗感染方案。術(shù)后第3天左側(cè)切口稍顯紅腫，一方面考慮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，感染率增加，另一方面不排除腸內(nèi)容物溢出導(dǎo)致原造瘺口感染，故繼續(xù)予抗菌藥物頭孢西丁抗感染適宜。但考慮到頭孢西丁作為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，半衰期較短(t1/2≈1 h)，每天2次的給藥頻率并不能完全維持有效的血藥濃度，故藥師推薦增加給藥頻率，每6～8 h給藥1次。術(shù)后第4天患者腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，左側(cè)腹部切口(原造瘺口)有黃膿色液體滲出，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC、NE稍偏高，故考慮主要的感染灶為原造瘺口的感染，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，腸內(nèi)容物溢出時(shí)帶出的腸道細(xì)菌為原造瘺口感染的來(lái)源可能性大。皮膚表面細(xì)菌考慮有表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌，腸內(nèi)容物溢出時(shí)帶出的腸道細(xì)菌考慮有革蘭陰性菌(如腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌)、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)等，外界環(huán)境菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。因此，臨床藥師建議改頭孢西丁為頭孢曲松2 g每天1次聯(lián)合奧硝唑0.5 g每天2次繼續(xù)抗感染治療。頭孢曲松為半合成第三代注射用頭孢菌素，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有高度抗菌活性。其消除半衰期為5.8～8.7 h，對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌及非產(chǎn)ESBLs菌株(如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形菌屬等)敏感性較好[3]。

奧硝唑?yàn)橄趸溥蝾?lèi)衍生物，具有良好的抗厭氧菌及抗原蟲(chóng)作用，適用于系統(tǒng)性厭氧菌感染，如腹腔感染、婦科感染、血流感染、術(shù)后切口感染、皮膚軟組織感染、下呼吸道感染、阿米巴肝膿腫[3]。頭孢曲松與奧硝唑聯(lián)用基本上能夠覆蓋可能的致病菌。該患者腎功能正常，頭孢曲松和奧硝唑用法用量適宜。術(shù)后第5天，患者凝血功能異常，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。那屈肝素鈣是由肝素鈉經(jīng)亞硝酸解聚，對(duì)相對(duì)分子質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)篩分后獲得的低相對(duì)分子質(zhì)量肝素的鈣鹽，其抗Ⅱa活性較普通肝素弱，臨床使用出血傾向小，皮下注射吸收良好，生物利用度高[4]?；颊吣I功能正常，無(wú)需調(diào)整劑量。術(shù)后第6天患者體溫正常，腹腔引流20 ml，左側(cè)腹部切口少量黃膿色液體滲出，術(shù)后第8天患者體溫正常，左側(cè)腹部切口少量滲出，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，停奧硝唑，繼續(xù)予頭孢曲松抗感染。術(shù)后第11天患者體溫正常，左側(cè)腹部切口輔料干燥，停頭孢曲松。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散[5]。結(jié)合患者的血常規(guī)、體溫、腹腔引流液情況，該患者抗感染療程基本適宜。

本例患者為結(jié)腸癌造瘺人工肛門(mén)回納術(shù)術(shù)后感染，予頭孢西丁、頭孢曲松、奧硝唑抗感染治療。臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，結(jié)合患者血象、切口感染滲液、引流液情況及體征、癥狀的變化，考慮感染灶為原造瘺口的感染。因頭孢西丁作為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，半衰期較短(t1/2≈1 h)，每天2次的給藥頻率并不能完全維持有效的血藥濃度，故藥師推薦增加給藥頻率，每6～8 h給藥1次未采納。后患者體溫仍偏高，藥師改頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑升級(jí)治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，炎性指標(biāo)下降，治療有效?；颊吣I功能正常，故無(wú)需調(diào)整頭孢西丁和頭孢曲松的劑量。有文獻(xiàn)報(bào)道，回腸造瘺術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮是時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)通常是術(shù)中腸粘連較多，耗費(fèi)粘連松解的時(shí)間較多，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

外科患者術(shù)前活動(dòng)量減少、術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床均使靜脈血流速度明顯減慢，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放，并直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成[6]。根據(jù)《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》，對(duì)該患者使用Caprini模型進(jìn)行VTE(靜脈血栓栓塞癥)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算該患者得分4分，判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危。結(jié)合普通外科靜脈血栓栓塞癥患者術(shù)前預(yù)防措施推薦，該患者不伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防推薦使用低分子肝素、普通肝素或間歇充氣加壓泵(IPC)，該患者術(shù)前未使用，術(shù)后患者D-二聚體9.15 mg/L，纖維蛋白原5.22 g/L，考慮到該患者術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。患者腎功能正常，無(wú)需調(diào)整劑量。使用過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者PLT?；颊咂は伦⑸淠乔嗡剽}3 d后，復(fù)查凝血常規(guī)示D-二聚體較前下降，繼續(xù)使用直至出院，用藥過(guò)程中PLT均正常，未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。臨床藥師通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合患者情況進(jìn)行分析，為臨床調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，也為患者的用藥安全提供了保障。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。