針灸治療帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的臨床研究進展

沈 琳 張瀟文 吳璐一 吳 玭 胡晨芳 鐘 蕊 李國娜 陳奕奕 王照欽 吳煥淦

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海,200437; 2 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海,200030; 3 上海中醫(yī)藥大學,上海,201203)

帕金森病(Parkinson′s Disease,PD)是一種以靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增髙、姿勢步態(tài)異常等運動癥狀為主要臨床表現(xiàn),并伴有便秘、抑郁、嗅覺減退和睡眠障礙等非運動癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1],主要好發(fā)于中老年人,且其發(fā)病率隨年齡增長而增加[2]。流行病學研究結(jié)果顯示,我國的PD患者已超過200萬,并將長期維持在較高水平[3]。既往研究主要圍繞PD運動癥狀,隨著PD臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制研究的深入,PD非運動癥狀逐漸引起研究者關(guān)注。在PD非運動癥狀中,自主神經(jīng)功能障礙占主要部分,其引起的一系列相關(guān)癥狀,嚴重影響PD患者的生命質(zhì)量。尤其心血管系統(tǒng)功能障礙、泌尿系統(tǒng)功能障礙、胃腸道功能障礙、性功能障礙以及熱調(diào)節(jié)功能障礙等自主神經(jīng)功能障礙更常見[4]。

針灸可有效改善PD的臨床癥狀,減少抗PD藥物用量并降低其不良反應(yīng)等。近年來,針灸治療PD的臨床研究逐漸增多,其中,針灸對非運動癥狀的治療具有簡、便、效、廉等特點,可有效改善及控制癥狀,提高患者的生命質(zhì)量。因此本文對PD自主神經(jīng)功能障礙的病理特點、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及針灸對PD自主神經(jīng)功能障礙的治療進行歸納總結(jié),以期為進一步研究的開展提供參考資料。

1 PD自主神經(jīng)功能障礙病理特點

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)區(qū)域,主要包括下丘腦、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺髓質(zhì)以及消化、心臟及泌尿系統(tǒng)等相關(guān)神經(jīng)叢分布區(qū),該區(qū)域錯誤折疊的磷酸化α-突觸核蛋白(α-Synuclein,α-Syn)在神經(jīng)元或膠質(zhì)細胞中異常積聚是自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生的主要病理改變[5]。所以,當自主神經(jīng)功能障礙時,可影響循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等全身多個重要系統(tǒng)。

PD主要病理特征為中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的丟失、路易小體(Lewy Body)形成和膠質(zhì)細胞的增殖。研究發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)前投射神經(jīng)元,脊髓的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和腹腔神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元都參與了PD早期病理變化[6]。疾病早期PD周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生神經(jīng)病理的改變,并且可沿著自主神經(jīng)傳播,進而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]。研究發(fā)現(xiàn),在中央和周圍自主神經(jīng)通路中均有α-Syn的沉積[8]。α-Syn是一種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及核周表達的蛋白質(zhì),是Lewy小體的主要組成成分,這表明自主神經(jīng)系統(tǒng)參與PD的發(fā)病,而PD又可直接導致自主神經(jīng)功能障礙。此外,許多抗PD藥物也會引發(fā)自主神經(jīng)功能障礙,如抗膽堿能藥物可引起排尿困難、便秘等,左旋多巴則可能引起體位性低血壓、心律失常等不良反應(yīng)。

2 針灸治療PD自主神經(jīng)功能障礙的臨床研究

2.1 消化系統(tǒng)疾病

2.1.1 排便異常 胃腸功能紊亂可出現(xiàn)在PD的所有階段,其引發(fā)的吸收不良往往是抗PD藥物治療無效的原因。便秘是PD最為常見的胃腸功能紊亂的癥狀之一,發(fā)生率高達24%～70%,可能先于運動癥狀發(fā)生,便秘可發(fā)生在PD癥狀出現(xiàn)數(shù)年之前[9-10]。便秘已成為目前公認的PD最突出的早期征兆[11]。研究發(fā)現(xiàn),PD運動癥狀出現(xiàn)前,PD患者結(jié)腸上已出現(xiàn)α-Syn病理改變[12]。PD患者排便障礙可表現(xiàn)為排便困難、排便頻率降低,排便困難可由恥骨直腸肌或肛門括約肌導致;排便頻率的降低或與PD患者腸道神經(jīng)系統(tǒng)變性引發(fā)胃腸道蠕動減慢與分泌消化液功能減弱,結(jié)腸運輸遲緩有關(guān)[13]。

針灸可以通過調(diào)節(jié)機體的胃腸功能,提高副交感神經(jīng)的興奮性,促進腸道蠕動,加速對糞便的推動作用以改善患者便秘癥狀[14]。葛玉杰和趙英霖[15]基于辨證分型(脾腎虧虛型和氣陰兩虛型)治療PD便秘患者39例,針刺以百會、太溪、風池、天樞、上巨虛、次髎、豐隆、三陰交、太沖為主的穴位(脾腎虧虛型加足三里、關(guān)元、跗陽,氣陰兩虛型加太淵、氣海),1次/d,聯(lián)合中藥湯劑(脾腎虧虛型方以左歸丸加減,氣陰兩虛型方以黃芪湯合增液湯加減)治療,2周為1個療程,有效率為94.87%,臨床療效顯著,且無不良反應(yīng)發(fā)生。沈利榮等[14]采用針灸足陽明經(jīng)穴及任脈經(jīng)穴聯(lián)合麻仁軟膠囊治療PD便秘患者30例,取天樞、氣海、歸來、支溝、足三里、上巨虛,施平補平瀉手法留針30 min,天樞、氣海以艾條溫針灸,每次1壯,隔日針灸1次,4周為1個療程?？傆行蕿?3.3%,明顯高于對照組單純口服麻仁軟膠囊。劉愛國等[16]采用電針足三里治療PD便秘患者48例,比較治療前后肛門直腸動力學,發(fā)現(xiàn)電針足三里治療PD便秘療效佳,可改善患者肛門直腸動力學,提高患者生命質(zhì)量。上述研究顯示,針灸治療可更好改善PD便秘患者大便性狀以及運動癥狀。另外,耳針、玉玄針磁療、撳針等也可顯著改善PD患者便秘情況,有效率均高于80%,且操作簡便[17-19]。針灸治療PD便秘臨床已被證實有效,但其作用機制仍需要更進一步研究。

2.1.2 吞咽障礙 PD患者的吞咽障礙,除了表現(xiàn)為吞咽困難、咽喉部運動障礙等主觀吞咽障礙,還可以表現(xiàn)為流涎、進食后口腔內(nèi)食物殘留、進食速度減慢、食物誤吸等。研究提示,30%～82%的PD患者客觀存在不同程度的口咽部吞咽困難,影響PD患者生命質(zhì)量且容易造成病情惡化,其中誤吸引發(fā)的吸入性肺炎是導致PD患者首要死亡原因之一[20-21]。PD患者吞咽障礙發(fā)生機制可能是由于中樞神經(jīng)病變所引起的中樞性口-咽相的吞咽障礙[22]。PD進展引起神經(jīng)肌肉多種不同的病理改變,導致大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞、腦干吞咽中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)任一層面的神經(jīng)調(diào)控受損,繼而不能整合吞咽信息,使吞咽失序和失能,最終導致吞咽障礙[23],且吞咽障礙會進一步加重PD患者局部吞咽相關(guān)肌肉的肌肉萎縮,從而導致營養(yǎng)不良及誤吸的發(fā)生率增加[24]。

梁釗明等[25]通過電針靳氏舌三針(上廉泉與其左右旁開1寸的兩穴)治療PD吞咽功能障礙患者25例。2組在接受常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上,針刺組加用舌三針配合VitalStim電刺激治療,對照組加用常規(guī)針刺手段治療,研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為88%,可有效改善PD吞咽障礙,恢復舌咽的運動功能。潘曉明等[26]運用腹針聯(lián)合加味逍遙散治療PD吞咽功能障礙,通過調(diào)補脾腎、引氣歸元的治療思路顯著改善患者吞咽功能,觀察組的總有效率為95.24%,明顯優(yōu)于對照組的52.63%。趙耀等[27]將58例PD伴有吞咽障礙的患者分成溫針灸聯(lián)合康復訓練組與康復訓練組,其中溫針灸聯(lián)合康復訓練組先點刺啞門、廉泉、聚泉,有酸、麻、脹感不留針,再刺風池、人中、內(nèi)關(guān)、足三里,得氣后在針尾插上點燃的艾條段,艾條燃盡后留針30 min,溫針灸后30 min行功能訓練療法。對照組治療同聯(lián)合療法組功能訓練療法。結(jié)果顯示聯(lián)合療法組總有效率為83.3%,顯著高于對照組的50%。為更有效治療PD患者吞咽障礙,可通過進行項針結(jié)合吞咽訓練的康復治療。項針可通過改善局部供血、刺激舌咽以及迷走神經(jīng),誘導神經(jīng)元重組,重塑神經(jīng)反射、促使吞咽肌群恢復正常功能,以改善舌咽功能。王琳晶等[28]將120例PD伴有吞咽障礙患者隨機分為項針結(jié)合吞咽訓練組與單純采用吞咽訓練組,均觀察4周。項針組針刺以雙側(cè)風池、翳明、供血、治嗆、吞咽為主,配以廉泉、外玉液、外金津,每次30 min,1次/d,每周6 d。上述研究提示,項針結(jié)合吞咽訓練可改善PD患者的吞咽功能及生命質(zhì)量,優(yōu)于單一吞咽訓練。

2.2 心血管系統(tǒng)疾病 PD患者最常見的自主神經(jīng)功能障礙為體位性低血壓(Orthostatic Hypotension,OH)。體位性低血壓指患者由仰臥位到站立位時3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10 mm Hg[29],以頭暈、乏力、視力模糊、昏厥,甚至暈厥后跌倒以及認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn),給PD患者及其家庭帶來沉重負擔和困擾。研究表明,約52%PD患者患有體位性低血壓[30]。α-Syn異常累積可導致心臟及心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)去神經(jīng)支配、壓力感受器調(diào)節(jié)功能障礙等,從而引起體位性低血壓的發(fā)生[31],且左旋多巴、多巴胺激動劑等PD治療藥物的使用又會加劇體位性低血壓的癥狀[32]。臨床上常使用米多君、屈西多巴、氟氫可的松、多潘立酮等藥物治療體位性低血壓,但多會引起藥物依賴性或引起藥物不良反應(yīng),如米多君可導致或加重臥位性高血壓;屈昔多巴易引起惡心嘔吐、頭痛頭暈,以及臥位性高血壓等。

目前針灸治療PD合并OH的研究較少,主要原因是OH多具有隱匿性,多數(shù)患者可無任何相關(guān)癥狀表現(xiàn),導致臨床研究患者較少。針灸治療具有療效佳,不良反應(yīng)少的特點,但針灸作用機制尚未明確,不利于臨床治療的推廣以及有效性的提高,因此,需要研究人員進一步開展相關(guān)研究。王亞輝等[33]通過腹針加百笑灸聯(lián)合口服地黃飲子治療PD體位性低血壓,結(jié)果提示腹針加百笑灸聯(lián)合地黃飲子可有效改善PD患者的體位性低血壓,且艾灸的聯(lián)合使用,提高了整體療效,優(yōu)于單純腹針加西藥治療,且無明顯不良反應(yīng)。體位性低血壓會加重PD患者的姿勢平衡障礙、認知功能障礙等癥狀,嚴重影響PD患者的生命質(zhì)量,所以亟待臨床進一步探究針灸治療PD體位性低血壓的療效與作用機制。

2.3 泌尿生殖系統(tǒng)疾病

2.3.1 膀胱功能障礙 膀胱功能障礙是最常見的自主神經(jīng)功能障礙之一,嚴重影響了PD患者的日常生活。膀胱功能障礙癥狀可分為刺激癥狀、梗阻癥狀和混合癥狀,刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多;梗阻癥狀包括排尿遲緩、尿流變細、尿潴留等。而刺激癥狀在PD患者中更為常見,其中以夜尿增多最為常見[34]。目前,臨床上針對膀胱功能障礙刺激癥狀以使用抗膽堿能藥物為主,如奧昔布寧、托特羅定、索利那新等;針對排尿期癥狀的藥物治療主要為α-腎上腺素受體激動劑米拉貝隆;以及其他較新的劑型,如逼尿肌內(nèi)注射A型肉毒素。但以上藥物治療多存在一定的不良反應(yīng),如奧昔布寧主要的不良反應(yīng)有便秘、口干、頭痛,且對PD老年患者的智力存在一定影響;α-腎上腺素受體激動劑米拉貝隆則可能導致或加重PD患者體位性低血壓。而注射肉毒素桿菌仍有待更多的臨床研究評估其療效和安全性。

有研究將60例PD合并膀胱過度活動癥患者隨機分為電針聯(lián)合半量托特羅定組與全量托特羅定組,2組基礎(chǔ)美多巴治療量一致,其中針藥結(jié)合組取百會、印堂、四神聰?shù)妊?四穴對刺,患者有酸、麻、脹感后百會、印堂接電針儀,留針1 h/次,1次/d,加用托特羅定1 mg,2次/d,對照組加用托特羅定2 mg,2次/d。結(jié)果顯示,針藥結(jié)合治療PD膀胱功能障礙明顯優(yōu)于單純西藥組,針刺可改善日平均尿失禁次數(shù)、日平均尿次以及平均每次尿量,不良反應(yīng)少,且對PD病情有一定的延緩作用[35-37]。黃嘉等[38]采用艾灸氣海、關(guān)元穴治療PD排尿障礙31例,20 min/次,1次/d,療程為2周。結(jié)果顯示艾灸組有效30例。艾灸組在改善PD患者清醒時的排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、平均排尿量,以及提高尿失禁等級等方面均優(yōu)于常規(guī)藥物組,且有效、安全、簡便,適于臨床推廣。針刺刺激似乎是通過感覺神經(jīng)節(jié)傳遞信號到脊髓,并通過間接神經(jīng)元來調(diào)節(jié)腦干運動神經(jīng)元的活動,控制自主神經(jīng)功能的網(wǎng)絡(luò),如使逼尿肌松弛,尿道括約肌收縮[39-41],從而改善PD患者的此類癥狀。

2.3.2 性功能障礙 在PD患者中性功能障礙發(fā)生率較高,約70%的PD患者伴發(fā)性功能障礙[42],但是由于PD患者年齡偏大,這一自主神經(jīng)功能障礙癥狀往往容易被人們忽視。男性PD患者性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲低下、陰莖勃起障礙、射精困難、早泄等,女性PD患者性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲減退、高潮頻率下降等[5]。其可能發(fā)病機制與PD患者多巴胺能神經(jīng)元變性導致中樞系統(tǒng)影響性交反射。研究顯示,西地那非對PD患者勃起障礙有效[43],但存在一定的不良反應(yīng)。臨床研究中非PD性功能障礙的針灸治療可顯著提升男性患者勃起功能,改善性功能及性行為改變的情況[44-46]。但目前臨床上對針灸治療PD性功能障礙的研究較少,未來需要進一步開展相關(guān)研究。

2.4 其他系統(tǒng)疾病

2.4.1 排汗功能障礙 PD患者排汗功能障礙可表現(xiàn)為頭面部及四肢出汗增多,還可出現(xiàn)間歇性大汗淋漓。既往研究提示有超過50%的PD患者存在排汗調(diào)節(jié)功能障礙,其發(fā)病機制尚未明確,或與下丘腦調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)[47]。目前有研究表明,多汗癥是由于交感神經(jīng)異常興奮,從而導致汗腺分泌功能亢奮。排汗功能障礙目前多以抗膽堿能藥物和β受體阻滯劑治療為主,在陣發(fā)性汗出和大汗時,也可使用普萘洛爾,然而此類方法存在療效有限且不良反應(yīng)多等局限性。陳奕奕等[48]在常規(guī)PD針刺選穴的基礎(chǔ)上,加取雙側(cè)合谷、復溜,施迎隨補瀉法,瀉合谷、補復溜,結(jié)果顯示接受針刺合谷配伍復溜治療PD多汗癥患者視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分及多汗癥疾病嚴重程度量表(Hyperhidrosis Disease Severity Scale,HDSS)評分優(yōu)于常規(guī)針刺治療,觀察組總有效率為96.4%,顯著高于對照組的72.4%。目前臨床研究缺乏多汗癥狀的檢查方法和量化指標,故針刺治療PD出汗異常的相關(guān)研究及治療方法較少,未來需要更多的探索。

2.4.2 體溫調(diào)節(jié)障礙 PD患者體溫調(diào)節(jié)異常可表現(xiàn)為對溫度感知障礙、對冷熱不耐受,還可出現(xiàn)發(fā)作性高熱和肢體冰冷等現(xiàn)象,以畏寒怕熱較為常見。PD患者下丘腦和交感神經(jīng)節(jié)部位由于Lewy小體的沉積而降低了對外界環(huán)境中冷熱變化的耐受性[49]。目前臨床有效治療方案較少,主要是調(diào)整抗PD藥物使用量以減少癥狀波動,嚴重時可使用抗膽堿能藥物,但以上治療方案療效欠佳且多存在不良反應(yīng)。目前,針灸治療非PD患者畏寒怕熱的癥狀得到廣泛應(yīng)用,起效快且無不良反應(yīng)。針灸治療PD患者合并體溫調(diào)節(jié)障礙具有廣闊前景,但目前尚無針對性研究,需要未來進一步展開多方位的臨床研究。

2.4.3 瞳孔調(diào)節(jié)障礙 瞳孔調(diào)節(jié)障礙在PD自主神經(jīng)功能障礙中較為少見,其主要臨床表現(xiàn)為畏光。針對瞳孔調(diào)節(jié)障礙的臨床研究目前甚少,但這一癥狀或可預(yù)示PD的發(fā)生,并可將瞳孔測量作為自主神經(jīng)功能正常與否的檢測指標之一。對PD瞳孔調(diào)節(jié)異常的治療,有待進一步研究。

3 討論

PD屬于現(xiàn)代醫(yī)學病名,雖在中醫(yī)經(jīng)典著作中沒有完全相對應(yīng)的中醫(yī)病名,但PD相關(guān)運動癥狀如震顫、拘攣、頭搖等,在各類中醫(yī)經(jīng)典著作中有所記載,可將其歸屬于“顫證”范疇。現(xiàn)存文獻中,對此類癥狀的描述,最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·脈要精微大論篇》中所描述的“頭傾視深”“背曲肩隨”“轉(zhuǎn)搖不能”“屈伸不能”“行則僂附”“行則振掉”與PD癥狀相似。在諸多文獻中亦有針灸治療顫證、痙病的記載,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·官能》中指出“結(jié)絡(luò)堅緊,火所治之”,表明艾灸可舒緩機體僵直。楊繼洲《針灸大成》曰：“拘攣者,筋脈之拘束……若能開四關(guān)者,兩手兩足,刺之而已。”提示針刺四關(guān)穴(合谷、太沖)具有抗痙止搐之功效。

隨著社會老齡化的加劇,越來越多的老年人患PD,而臨床上常規(guī)藥物的使用,往往會產(chǎn)生耐藥性,臨床控制欠佳,甚或出現(xiàn)并發(fā)癥以及諸多不良反應(yīng)。針灸作為治療PD的一種有效替代療法,現(xiàn)已在世界各地得到了廣泛應(yīng)用。既往研究多圍繞PD運動癥狀展開,近3年相關(guān)研究有所減少,其主要治療方法有針藥聯(lián)合治療以及針灸療法的單獨和組合運用[50]。但目前研究方案設(shè)計尚不完善,缺少臨床研究的可重復性以及臨床結(jié)論的可靠性,阻礙了臨床治療方案的推廣。而近年來,隨著對PD研究的深入,針對PD非運動癥狀的研究也逐漸展開。研究表明,針灸對PD的治療既能改善PD患者的運動癥狀,對患者的非運動癥狀也有一定的療效[51],但目前臨床研究數(shù)量較少,機制尚未明確。這可能與非運動癥狀的診斷標準尚未統(tǒng)一,以及結(jié)果不易評估有關(guān)。在未來的臨床研究中,值得展開更多關(guān)于針灸治療PD運動癥狀以及非運動癥狀的研究,以增強針灸療法臨床應(yīng)用的有效性及安全性。

自主神經(jīng)功能障礙是PD中常見的非運動癥狀之一,其致殘率較高,嚴重影響了PD患者的生命質(zhì)量以及生存率。目前,針灸治療PD自主神經(jīng)功能障礙的研究較少,臨床在此方面關(guān)注度不高,盡管近年來對其的認識有所增加,但仍有多方面的認識尚不清楚。臨床上,針灸以其整體觀念和辨證論治往往可以多癥兼顧,不但可以改善PD患者的癥狀,減少西藥用量及其不良反應(yīng),而且可以有效延緩PD的加重。但針灸治療方案缺少統(tǒng)一標準,阻礙了臨床的推廣,也導致臨床試驗研究較少,臨床研究的樣本量較少。

因針灸在改善PD癥狀方面優(yōu)勢突出,越來越多的研究人員對其機制產(chǎn)生關(guān)注。針灸治療PD的作用機制,目前尚未明確。不過,有研究發(fā)現(xiàn)針刺可以提高腦內(nèi)的多巴胺水平,清除神經(jīng)損傷因素,減弱震顫肌電位的振幅、頻率,從而在一定程度上緩解PD患者的癥狀[52]。也有研究提示了一些關(guān)于作用機制的研究,如針刺刺激可影響中央前回調(diào)節(jié)運動功能,中央后回調(diào)節(jié)軀體感覺功能[53]。未來有必要采用現(xiàn)代科學實驗手段進行更深層的研究,進一步完善其作用機制。

縱觀針灸治療PD自主神經(jīng)功能障礙的臨床研究,可發(fā)現(xiàn)針灸可以配合多種療法從而提高臨床療效,從單一針刺或艾灸,針藥結(jié)合,到一些特殊的針灸療法,都可以在PD自主神經(jīng)功能障礙的治療中起到較好的治療效果。目前針灸治療自主神經(jīng)功能障礙的熱點主要圍繞排便困難、膀胱功能障礙,對于改善PD患者排便次數(shù)以及改善膀胱過度活動有較好的療效,針灸治療PD自主神經(jīng)功能障礙可以根據(jù)PD患者自主神經(jīng)功能障礙的多種不同臨床表現(xiàn)制定個體化、精準化的針灸治療方案,適合PD患者作為長期治療手段。但目前針對PD體位性低血壓、排汗調(diào)節(jié)功能障礙、生殖功能障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙等方面研究內(nèi)容較少,今后可進一步探究這些自主神經(jīng)功能障礙癥狀的針灸治療。

利益沖突聲明：無。