游離骨前外側(cè)穿支皮瓣移植在足底皮膚軟組織缺損的臨床效果分析
——評(píng)《皮瓣在顯微外科修復(fù)重建中的應(yīng)用》

《皮瓣在顯微外科修復(fù)重建中的應(yīng)用》由韓國(guó)大韓微細(xì)手術(shù)學(xué)會(huì)主編，沈余明，覃鳳均主譯，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社出版,ISBN：9787559108029，本書主要介紹顯微外科手術(shù)需要的基礎(chǔ)知識(shí)，選擇皮瓣的良好判斷力，謹(jǐn)慎地護(hù)理，以及手術(shù)的原則和技術(shù)。在手術(shù)原理和技術(shù)的基礎(chǔ)上，作者總結(jié)了失敗的教訓(xùn)和成功的經(jīng)驗(yàn)。書中介紹了皮瓣的選擇、皮瓣的移植方法，都很有借鑒意義，我們非?？隙ū緯鴮?duì)從事顯微外科領(lǐng)域的外科醫(yī)生是非常有價(jià)值的。

本文結(jié)合《皮瓣在顯微外科修復(fù)重建中的應(yīng)用》，簡(jiǎn)要直觀探索了游離骨前外側(cè)穿支皮瓣移植在足底皮膚軟組織缺損的臨床效果。皮瓣組織是主要由正常皮膚細(xì)胞和正常皮下組織纖維構(gòu)成皮瓣的活組織塊,是當(dāng)前臨床使用種類數(shù)最多,應(yīng)用面最廣的一種組織瓣。皮瓣移植技術(shù)是通過(guò)將身體某一種解剖部位形成的皮瓣移植到機(jī)體另一個(gè)特定部位,達(dá)到完全消滅組織創(chuàng)面,整復(fù)器官畸形結(jié)構(gòu)的醫(yī)療目的,多應(yīng)用于慢性疾病創(chuàng)面和各種外傷創(chuàng)面導(dǎo)致永久性皮膚黏膜缺損,也能用于組織器官再造。足踝部外傷導(dǎo)致的皮膚軟組織壞死臨床較常見(jiàn)，繼而發(fā)生骨、肌腱外露甚至骨髓炎，致殘率較高，治療以皮瓣修復(fù)為主。對(duì)于前足負(fù)重區(qū)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，尤其是全足皮膚脫套傷，臨床報(bào)道較少。游離穿支皮瓣供區(qū)選擇靈活，在保證供區(qū)一期閉合前提下，能實(shí)現(xiàn)有限切取、有效覆蓋，聯(lián)合游離植皮修復(fù)足部創(chuàng)面較合理。

手術(shù)方法是入院后,首先徹底清創(chuàng),切除壞死皮膚及炎性肉芽組織,合并足趾皮膚脫套者行保留跖趾關(guān)節(jié)的截趾術(shù)。然后行封閉式負(fù)壓引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)治療,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行皮瓣修復(fù)術(shù)。VSD治療期間進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查,耐藥菌株或混合感染,需再更換VSD敷料1次,靜脈應(yīng)用敏感抗生素。于靜脈復(fù)合麻醉下,患者取仰臥位?；贾鸪齎SD敷料后,上止血帶并修剪創(chuàng)緣,開(kāi)放死腔,剔除外露骨皮質(zhì)或切除壞死骨段至骨面或骨端出血;創(chuàng)面雙氧水及生理鹽水沖洗,探查受區(qū)血管備用。測(cè)量受區(qū)血管與鄰近創(chuàng)緣距離,判斷植皮區(qū)肉芽組織新鮮程度,依照創(chuàng)面大小和形狀制作樣布,然后根據(jù)術(shù)前超聲多普勒定位的血管穿支點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。評(píng)估皮瓣切取后,供區(qū)直接閉合的可行性。首先切開(kāi)皮瓣一側(cè),自深筋膜表面掀起皮瓣,明確穿支位置后進(jìn)一步調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。行穿支深筋膜下解剖,確定穿支長(zhǎng)度達(dá)修復(fù)需要的血管蒂長(zhǎng)度后,切開(kāi)皮瓣另一側(cè),皮瓣游離至僅血管蒂相連時(shí),觀察皮瓣灌注情況。皮瓣切取合適的范圍，離斷血管蒂,皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣間斷縫合固定,將皮瓣動(dòng)、靜脈分別于受區(qū)動(dòng)、靜脈吻合,其中靜脈應(yīng)用血管吻合器吻合。皮瓣未覆蓋部分創(chuàng)面采用自體斷層皮片植皮。皮片與皮瓣縫合處采用皮瓣皮下組織與創(chuàng)面縫合固定,皮片再與皮瓣縫合的方法。植皮后戳孔,根據(jù)植皮片形狀剪裁VSD敷料覆蓋,注意要保證切口引流通暢。供體區(qū)可逐層加壓縫合深筋膜組織和皮膚。供、受區(qū)分別放置皮下半管引流?；颊咝g(shù)后處理：術(shù)后患肢應(yīng)用烤燈照射,給予抗炎、抗血管栓塞及抗血管痙攣等對(duì)癥治療。術(shù)后48 h拔除皮下引流管。VSD壓力應(yīng)控制在150 mm Hg/min以上(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)后應(yīng)5～7 d拆除VSD。目前,足踝部外傷合并皮膚軟組織缺損治療方法較多,如以踝關(guān)節(jié)周圍為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的島狀皮瓣、筋膜皮瓣及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等,均取得了一定療效,但存在供區(qū)損傷較大、覆蓋足區(qū)域有限、皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死等問(wèn)題。

穿刺支皮瓣作為另外一種軸型皮瓣,具有“精細(xì)化”“小型化”和“微創(chuàng)化”等的技術(shù)特點(diǎn),能以最小的供體區(qū)損傷并獲得了最佳創(chuàng)受傷區(qū)外形組織和免疫功能,臨床實(shí)際應(yīng)用和療效較好。游離穿支皮瓣供區(qū)選擇更豐富,可在評(píng)估受區(qū)損傷特點(diǎn)和修復(fù)要求的前提下,綜合考慮選擇皮瓣供區(qū),從而達(dá)到修復(fù)最佳效果。游離穿支皮瓣設(shè)計(jì)靈活,遵循“缺多少,補(bǔ)多少”的原則,實(shí)現(xiàn)了立體修復(fù)的目的。游離穿支皮瓣可覆蓋足的任何一個(gè)區(qū)域,包括前足底負(fù)重區(qū)以及足脫套傷截趾術(shù)后殘端。但此類皮瓣修復(fù)面積有限,對(duì)于足背和足底聯(lián)合缺損的較大創(chuàng)面,需要聯(lián)合游離植皮修復(fù)。植皮減少了皮瓣切取面積,最大程度實(shí)現(xiàn)了皮瓣對(duì)創(chuàng)面的有效修復(fù),縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)創(chuàng)傷,提高了手術(shù)成功率。2種方法的有機(jī)結(jié)合實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面更為合理化的修復(fù)。

綜上所述，游離穿支皮瓣聯(lián)合游離植皮能修復(fù)足踝部各種類型創(chuàng)面，尤其適用于全足脫套傷后為保肢而進(jìn)行截趾術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)。皮瓣移植成活后需要定制鞋來(lái)對(duì)皮瓣加以保護(hù)值得臨床推廣。