醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊在社區(qū)老年糖尿病前期患者管理中的應(yīng)用

劉英（天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300122）

糖尿病是全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病，尤其是老年群體，因其身體機(jī)能減退、活動力減弱等原因，導(dǎo)致更容易發(fā)生該疾病。糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，其可引發(fā)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，需終身治療，有效的管理可以降低或者控制與相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)的危險因素，因此糖尿病患者的管理具有重要的臨床意義[1]。醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是指通過對區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源進(jìn)行有效的整合，使各級醫(yī)院統(tǒng)一成一個醫(yī)療整體，共同為區(qū)域內(nèi)患者提供醫(yī)療服務(wù)[2]。社區(qū)家庭醫(yī)生護(hù)理是我國近年來醫(yī)療改革中實施的一項具有創(chuàng)新意義的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式，被逐步應(yīng)用于各種疾病的管理，尤其在慢性疾病管理中發(fā)揮了巨大的作用[3]。本研究通過分析社區(qū)老年糖尿病患者采用醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊模式進(jìn)行管理的應(yīng)用效果，以為糖尿病患者的管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月-2022年6月113例于我院進(jìn)行健康體檢且被確診為糖尿病的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡不小于60歲；②所有患者均被診斷為糖尿病前期；③在社區(qū)居住時長不小于半年；④對本研究相關(guān)操作知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病患者；②自由活動能力障礙患者；③合并惡性腫瘤、老年精神疾病等患者。依據(jù)管理方式的差異性將患者分為常規(guī)組（n=56）和實驗組（n=57），其中常規(guī)組患者男33例，女23例；年齡60-83歲，平均（67.47±3.80）歲；文化程度：初中及以下18例，高中或者中專20例，大專及以上18例。實驗組患者男36例，女21例；年齡60-85歲，平均（67.80±4.37）歲；文化程度：初中及以下22例，高中或者中專21例，大專及以上14例。兩組患者臨床資料比較，差異不顯著（P＞0.05），符合結(jié)果數(shù)據(jù)比較的前提條件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 常規(guī)組患者接受慢性病常規(guī)管理措施干預(yù)。實驗組患者則給予醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊模式干預(yù)，具體為：①團(tuán)隊組建：每個團(tuán)隊配備全科醫(yī)師（三甲醫(yī)院）、社區(qū)糖尿病專科護(hù)士、營養(yǎng)師、公共衛(wèi)生管理人員各一名，團(tuán)隊成員進(jìn)入團(tuán)隊前需接受相關(guān)的培訓(xùn)。②簽約建立檔案：由團(tuán)隊護(hù)理人員負(fù)責(zé)與社區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，并建立跟蹤檔案。③健康宣教：負(fù)責(zé)糖尿病健康知識宣傳和相關(guān)信息咨詢，并定期組織醫(yī)師進(jìn)行糖尿病健康知識講座。④醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊管理：患者每周參加兩次90分鐘的課程會議，為期12周，教育課程內(nèi)容見表1。每次課程結(jié)束時指導(dǎo)患者進(jìn)行45min的鍛煉：包括有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動和柔韌性練習(xí)。⑤隨訪：定期（每月一次）組織患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血糖相關(guān)指標(biāo)檢測，對于血糖控制不佳的患者強(qiáng)化監(jiān)督檢測頻率，縮短血糖檢測周期，同時，依據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)的心理干預(yù)；對于血糖波動較大的患者，開啟雙向轉(zhuǎn)診通道。兩組患者均持續(xù)干預(yù)半年。

表1 教育課程內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①生理生化指標(biāo)：干預(yù)前后，分別測量兩組患者體重、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖。②自我管理能力：干預(yù)前后，分別采用糖尿病自我照護(hù)量表（DSCS）評價兩組患者的自我管理能力，采用1-5分計分法，得分與該維度所代表能力呈正向關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件對兩組患者一般資料和結(jié)果研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計數(shù)資料如性別、文化程度構(gòu)成等以n（%）表示，組間采用卡方檢驗；計量資料如生理生化指標(biāo)水平、自我管理能力評分等以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者體質(zhì)量、血糖相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者體質(zhì)量、血糖相關(guān)指標(biāo)水平均較干預(yù)前降低，且與常規(guī)組比較，實驗組患者體質(zhì)量、血糖相關(guān)指標(biāo)水平均更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 體質(zhì)量(kg/m2) 糖化血紅蛋白(%) 空腹血糖(mmol/l) 餐后2h血糖(mmol/l)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組5623.74±1.1423.07±0.88* 7.65±1.37 6.59±0.74* 7.33±1.28 6.52±0.82* 11.47±2.37 9.58±1.46*實驗組5723.82±1.2322.48±0.56* 7.59±1.30 6.20±0.50* 7.40±1.32 6.13±0.70* 11.20±2.18 7.21±1.01*t 0.358 4.260 0.239 3.288 0.286 2.721 0.630 10.050 P 0.721 0.000 0.812 0.001 0.775 0.008 0.530 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組患者飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、用藥管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、血糖不穩(wěn)定處理維度評分及總分比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項維度評分及總分均較干預(yù)前升高，且與常規(guī)組比較，實驗組患者飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、用藥管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、血糖不穩(wěn)定處理維度評分及總分均較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較(±s,分)

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

維度 時間點(diǎn) 常規(guī)組（n=56）實驗組（n=57） t P飲食控制干預(yù)前 19.46±4.41 19.21±4.27 0.306 0.760干預(yù)后 22.68±5.06* 25.33±5.25* 2.731 0.007規(guī)律運(yùn)動干預(yù)前 12.45±2.17 12.70±2.34 0.589 0.557干預(yù)后 14.27±2.60* 16.50±2.88* 4.318 0.000用藥管理干預(yù)前 10.45±1.60 10.72±1.73 0.861 0.391干預(yù)后 12.04±1.90* 13.33±2.10* 3.422 0.001血糖監(jiān)測干預(yù)前 12.07±1.71 11.97±1.64 0.317 0.752干預(yù)后 13.70±1.88* 14.59±1.92* 2.489 0.014足部護(hù)理干預(yù)前 15.35±3.27 15.60±3.49 0.393 0.695干預(yù)后 18.32±4.16* 21.20±4.50* 3.531 0.001血糖不穩(wěn)定處理干預(yù)前 12.15±2.04 12.30±2.18 0.378 0.707干預(yù)后 15.33±2.67* 17.80±3.01* 4.612 0.000總分 干預(yù)前 81.93±3.28 82.50±3.80 0.853 0.396干預(yù)后 96.34±5.14*108.75±5.79*12.0410.000

3 討論

本研究中，實驗組老年糖尿病患者接受醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊模式進(jìn)行管理，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，實驗組患者體質(zhì)量、血糖指標(biāo)水平控制效果明顯提升，說明醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊的管理模式可以提升對老年糖尿病患者血糖的控制效果。原因分析如下。

首先，醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊的管理模式組建了一支專業(yè)的管理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員均通過專業(yè)的培訓(xùn)，尤其是全科醫(yī)師的加入，能夠為患者提供更加具有系統(tǒng)性、針對性的建議和管理措施；其次，團(tuán)隊人員加強(qiáng)了對患者糖尿病健康知識的宣教，使患者能夠更加了解疾病本身，從而提升管理依從性和效果；最后，團(tuán)隊人員通過定期隨訪，對患者血糖等生理生化指標(biāo)實施更加密切的監(jiān)控，有不穩(wěn)定狀態(tài)出現(xiàn)時，可以第一時間給予有效的措施進(jìn)行處理，從而提升了血糖控制效果[4-5]。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊模式應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病患者的管理效果較好，可以明顯提升患者的自身管理能力和主觀能動性，控制血糖，延緩疾病進(jìn)展。