肺動脈栓塞11例臨床分析

申彩虹,秦海,曹艷麗,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞了肺動脈及其分支所引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥（PTE）是來自內(nèi)源性的血栓，是最常見的PE類型，引起PTE的主要血栓來源是深靜脈血栓（DVT）。PTE目前是公認的繼冠心病和腦卒中之后第三大高死亡風險的心血管系統(tǒng)疾病。該病發(fā)病兇險，若未經(jīng)及時治療，其病死率可高達20%-30%，如經(jīng)及時全面的治療，其病死率可降低至2%-8%[1-3]。近10年來，北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接收三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)院做醫(yī)療康復(fù)患者及收治本轄區(qū)慢性心力衰竭患者，診治過程中發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者11例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例患者除3例是本轄區(qū)收治的慢性病患者，其余患者均由三甲醫(yī)院做完骨科手術(shù)，且生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院進行康復(fù)治療。11例患者中男性4例，女性7例，年齡70-87歲，平均年齡為（74.4±4.62）歲，8例患者年齡＞72歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，腰椎管狹窄術(shù)1例，腦梗死1例，冠心病心力衰竭及風濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。11例患者中有煙酒嗜好者7例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。

1.2 深靜脈血栓的診斷[3-6]

1.2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，周徑與對側(cè)比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區(qū)疼痛明顯，可捫及一條結(jié)狀硬物，患肢腫脹、壓痛，較正常膚色深，患肢出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變?；紓?cè)皮溫明顯高于對側(cè)1℃-3℃；股動脈及足背動脈搏動存在；全身表現(xiàn)低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據(jù)缺乏特異性。

1.2.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內(nèi)低回聲或者無回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內(nèi)沒有血流信號或者只能探及少量的血流信號，血流以及頻譜不會隨著患者的呼吸變化而發(fā)生變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 患者治療情況 所有患者入院后均行常規(guī)檢查大生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。骨科及腦梗死患者均請康復(fù)師進行康復(fù)評定，根據(jù)患者情況行康復(fù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在康復(fù)期間按指南常規(guī)行低分子肝素或利伐沙班預(yù)防抗凝治療。住院期間所有患者如果發(fā)現(xiàn)D二聚體不正?；虬l(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹，下肢周徑二側(cè)相差＞1cm，立即做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者抗凝劑量由預(yù)防治療劑量改為正規(guī)抗凝治療劑量），并每兩周復(fù)查D二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成，立即轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院治療?？祻?fù)期間患者基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭等疾病按常規(guī)進行治療。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時間與下肢靜脈血栓發(fā)生時間 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓2例，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)1例，術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后超過7天發(fā)現(xiàn)1例。膝關(guān)節(jié)術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腦梗死發(fā)病后第3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時間均超過7天（10天及15天各1例）。初始發(fā)現(xiàn)為周圍型深靜脈血栓7例，6例在抗凝治療情況下，2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成4例；這10例中央型深靜脈血栓形成發(fā)現(xiàn)后立即轉(zhuǎn)院，并均經(jīng)檢查診斷為肺栓塞，均行腔靜脈濾網(wǎng)及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發(fā)展至中央型深靜脈血栓形成，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者D二聚體持續(xù)升高，做心臟超聲心動圖顯示肺動脈高壓，懷疑肺栓塞，轉(zhuǎn)至大醫(yī)院做肺CT診斷為肺栓塞，做下肢靜脈超聲未見中央型深靜脈血栓形成。11例患者中10例存活，1例搶救無效死亡，死于肺部感染。

2.2 D二聚體情況 所有患者入院后均常規(guī)做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹或患者感到患側(cè)小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛感時，立即檢測D二聚體及下肢靜脈超聲。所有患者入院時D二聚體為（2.211±0.89）mg/L，發(fā)生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高至（5.94±121）mg/L，與入院時比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。存活患者絕大多數(shù)抗凝治療3-4個月后血栓消失，血栓消失后再復(fù)查D二聚體，恢復(fù)至（0.94±0.78）mg/L，與入院時比較，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 所有患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成時，下肢腫脹均較明顯，雙下肢周徑的測量是診斷和排除下肢深靜脈血栓最重要的指標之一。檢測中筆者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢對等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。7例患者發(fā)生肺栓塞前沒有任何癥狀，突然出現(xiàn)胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難等癥狀。2例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，檢查白細胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，按肺部感染治療。檢查D二聚體顯示指標高于正常值，做下肢靜脈超聲顯示下肢靜脈血栓形成，做肺CT診斷為肺栓塞。此外，2例心力衰竭患者表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D二聚體的指標高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。

2.4 11例患者發(fā)生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較變化如下：發(fā)生完全性右束支阻滯1例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現(xiàn)為ST-T缺血性改變，心電圖沒有改變3例。8例患者表現(xiàn)竇性心動過速，3例為正常竇性心率。

3 討論

本次研究11例患者中行骨科手術(shù)8例，骨科手術(shù)距發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時間7天內(nèi)有6例（75%），說明骨科手術(shù)尤其是骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后7天內(nèi)是下肢靜脈血栓形成的高危時段，這與文獻報道是一致的[2-4]。腦梗死偏癱及心力衰竭患者在急性期均臥床，由于下肢不能活動，也易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。眾所周知，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是導(dǎo)致肺栓塞（PE）的主要原因，下肢深靜脈血栓發(fā)病三大要素為血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯。下肢靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)是靜脈血管壁內(nèi)皮損傷，血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢或渦流而形成血栓，血栓可沿靜脈血流方向蔓延至近心端，當靜脈被完全阻塞，血栓則逆行伸延，一旦血栓脫落就會導(dǎo)致PE的發(fā)生。結(jié)合病例再復(fù)習文獻，本文認為骨科手術(shù)及腦梗死、心力衰竭急性期患者發(fā)生下肢靜脈血栓和肺栓塞的原因與以下因素有關(guān)[2-5]：①下肢靜脈有許多靜脈竇，靜脈血流相對緩慢；骨科患者常因術(shù)前關(guān)節(jié)病變、活動不利和術(shù)后切口疼痛、活動受限、長期臥床等原因肢體活動明顯減少，維持靜脈回流的肌肉收縮和重力作用消失，靜脈血流處于滯緩狀態(tài)；術(shù)中長時間被動體位、肢體遠端的麻醉、止血帶的使用也易導(dǎo)致靜脈淤滯，血流緩慢。②術(shù)中使用止血帶、過度牽拉、旋轉(zhuǎn)、屈曲下肢會間接損傷血管壁；術(shù)中骨水泥的熱損害、術(shù)野炎癥刺激等會直接損害血管壁，這些靜脈內(nèi)膜上的損傷病灶會繼發(fā)形成凝血塊。③手術(shù)引起的體液丟失導(dǎo)致血液黏稠度增加；手術(shù)導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成傾向，纖溶酶原激活因子減少，使纖溶系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)；組織損傷引起的血小板黏聚能力增強也導(dǎo)致應(yīng)激性血液處于高凝狀態(tài)。④不同麻醉方式對DVT發(fā)生也有不同影響。許多研究表明，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的病人股骨手術(shù)后DVT的發(fā)病率為46%，顯著低于全麻病人的76%；采用硬膜外麻醉的病人膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后DVT的發(fā)病率為18%，也顯著低于全麻病人的50%。⑤與高齡、性別有關(guān)，有文獻報道70歲以上老年人及女性患者易發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。⑥術(shù)后DVT發(fā)生與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后復(fù)蘇時間也有密切關(guān)系。手術(shù)時間＞4h者DVT發(fā)生率增加。⑦吸煙、肥胖、慢性心肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、心力衰竭等疾病都是術(shù)后DVT及PE的高危因素。⑧合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等心血管疾病的患者與發(fā)生DVT及PE明顯相關(guān)，這可能與長期心臟器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的心肌缺血、心力衰竭、體循環(huán)及肺循環(huán)淤血、靜脈血流緩慢等相關(guān)。值得指出的是，對于骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）而言，為了防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，我國指南要求髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)進行抗凝治療28天-35天[1,6-7]。但是在臨床實踐過程中，即使采用預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后DVT的發(fā)生率仍高達6.49%-20%[2-3]。因此，對于骨科大手術(shù)術(shù)后患者絕對不能因術(shù)后預(yù)防性給予抗凝治療而放松對血栓形成的警惕性。本文6例骨科大手術(shù)患者經(jīng)抗凝治療后，2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）。

肺栓塞的癥狀缺乏特異性，以往把胸痛、咯血、呼吸困難稱作肺栓塞三聯(lián)征而為人熟知，但是目前臨床上肺栓塞三聯(lián)征已較少見了。復(fù)習文獻結(jié)合病例可知，肺栓塞的癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診或漏診[5]。有研究報道肺栓塞患者最常見的癥狀并不包括咯血，而是呼吸困難、胸痛和咳嗽。本文11例患者中7例沒有任何癥狀，而表現(xiàn)突然發(fā)生胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難。2例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，白細胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，一度按肺炎治療，因D二聚體持續(xù)升高，做下肢靜脈超聲證實中央型深靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)院做肺CT診斷為肺栓塞。此外2例心力衰竭表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D二聚體的指標高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。為了避免誤診或漏診，筆者認為密切監(jiān)測D二聚體及密切觀察患者下肢腫脹情況十分重要，尤其是下肢腫脹的監(jiān)測。本文11例患者中多數(shù)沒有臨床癥狀，但是11例患者均發(fā)生下肢患側(cè)肢體腫脹，此時測量雙側(cè)下肢周徑十分重要，比較雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差＞1cm具有臨床意義，這是判斷下肢靜脈血栓形成的風向標，對肺栓塞猝死的防治甚為關(guān)鍵。雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差越大，下肢靜脈血栓形成風險越高。本文11例患者中雙側(cè)下肢對等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。下肢靜脈血栓形成按照部位可分為三種類型：周圍型指小腿肌肉靜脈叢血栓形成、中央型指髂股靜脈血栓形成、混合型指全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。一旦患者發(fā)生下肢靜脈血栓，筆者建議患者穿彈力襪。因為穿彈力襪可以阻止深靜脈擴張、保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷、增加靜脈血液流速，還能明顯減少血栓形成后遺癥的發(fā)生。但必須指出的是，下肢主要靜脈的血流速度取決于下肢由遠端至近端的壓力遞減，如果彈力襪使用不當，會壓迫下肢大靜脈近端，引起相反的結(jié)果，用循序減壓彈力襪（GEC）可以避免這一不良后果，促進療效。

急性血栓存在時，血漿D二聚體水平因血栓纖維蛋白溶解使其濃度升高，常被用于血栓栓塞性疾病的診斷[1,3-5]。血栓是血液有形成分在血管內(nèi)發(fā)生粘集、凝固形成病理性固體凝塊的過程，血栓形成后打破了凝血功能的平衡，多數(shù)凝血因子相繼經(jīng)酶解激活，從無活性前體轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问?，直至最終形成凝血酶[8]。凝血酶作用于纖維蛋白原生成纖維蛋白單體（FM）和纖維蛋白聚合體（Fbn），F(xiàn)M經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后形成交聯(lián)的纖維蛋白，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。D二聚體是FDP的一種，其水平的增高表明體內(nèi)凝血酶的生成及血液呈高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，是血栓狀態(tài)的一個敏感指標。關(guān)注D二聚體變化可提高PE的早期診斷率，尤其在非腫瘤患者中更顯著。本文所有患者發(fā)生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，與入院時比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本文有1例患者因持續(xù)D二聚體高，做幾次下肢靜脈超聲均無血栓形成，隨后觀察到P2亢進，超聲心動圖也證實輕中度肺動脈高壓，轉(zhuǎn)院做下肢靜脈超聲仍無血栓征象，做肺CT證實肺栓塞。因此，對于D二聚體持續(xù)升高患者，即使當時下肢靜脈超聲檢查未見血栓，也絕不能夠放棄對肺栓塞的追蹤。

心電圖是診斷急性肺栓塞的重要檢查工具之一，但是心電圖在診斷和排除肺栓塞的過程中既不敏感也不特異[3-5]。肺栓塞的典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，但是在臨床上較少見到（發(fā)生率為5%-37%），新出現(xiàn)的完全性右束支阻滯發(fā)生率較低（約20%），而竇性心動過速常常被忽視。竇性心動過速是急性肺栓塞患者最常見的心律異常，頻率一般為100-125次/分，是缺氧、心輸出量下降的代償表現(xiàn)。11例患者發(fā)生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較變化如下：發(fā)生完全性右束支阻滯1例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現(xiàn)為ST-T缺血性改變，心電圖沒有改變3例。8例患者表現(xiàn)竇性心動過速，3例為正常竇性心率。這3例患者均為肺動脈分支血栓形成。復(fù)習文獻，筆者認為，盡管心電圖診斷肺栓塞既不敏感也不特異，但如果患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)心動過速、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，要高度警惕肺栓塞可能性，應(yīng)積極做相應(yīng)檢查排除肺栓塞。