針灸治療早發(fā)性卵巢功能不全的作用及機(jī)制

周紫瓊,凌舒藝,戴雨晴,鄭月慧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006)

卵巢功能是女性生殖健康的核心要素,卵泡有序地發(fā)生發(fā)育是卵巢功能的重要保障,卵泡發(fā)生障礙或過度損耗會(huì)導(dǎo)致卵巢功能提前衰竭、女性生殖健康過早衰老[1]。在2008年之前常稱卵巢早衰(Premature ovarian failure,POF),隨著大家對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)及重視,2016年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)(European society of human reproduction and embryology,ESHRE)提出了由POI取代POF的概念,體現(xiàn)了早診,早治,關(guān)口前移。早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency,POI)指的是女性在40歲前出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀,由于卵巢功能減退,主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)),FSH>25 IU/L,E2水平波動(dòng)性下降[2]是最常見的女性生殖衰老性疾病。除了導(dǎo)致生育力的顯著降低,POI還易繼發(fā)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,甚至造成全因死亡率升高,嚴(yán)重危害女性身心健康,加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。目前,臨床缺乏POF的有效診療措施,加之多數(shù)情況下卵泡損耗不可逆轉(zhuǎn),患者因此面臨無卵可用的局面。在舉國“三孩”的政策下,我國有近600萬育齡女性因POI面臨“一孩難求”的生育困境。近年來,由于心理因素和環(huán)境因素、遺傳、自身免疫疾病、卵巢手術(shù)史、放化療與代謝紊亂等因素[4]對(duì)女性卵巢功能的損害,使得POI的發(fā)病率越來越高[5],也越來越年輕化。有數(shù)據(jù)顯示[6]40歲以下女性POI的發(fā)病率約為1%～3%,30歲以下女性的發(fā)病率為0.1%,20歲以下發(fā)病率為0.01%。由此可見,POI已成為引起女性不孕不育并嚴(yán)重威脅其身心健康與生活質(zhì)量,乃至影響家庭穩(wěn)定與社會(huì)和諧的重大社會(huì)衛(wèi)生問題。但POI發(fā)病機(jī)制未明,臨床治療手段匱乏。而針灸用于POI的治療已經(jīng)取得了良好的效果。本研究梳理近年來POI發(fā)病的傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)及針灸用于POI治療的可能機(jī)理。

1 POF發(fā)病的傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

1.1 POF發(fā)病的傳統(tǒng)觀點(diǎn)

“早衰”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“帝曰:調(diào)此二者奈何?岐伯曰:能知七損八益,則二者可調(diào),不知用此,則早衰之節(jié)也。年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,文中明確指出40歲是早衰的時(shí)間界限。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的早衰并非完全等同于卵巢早衰,其指的是整體狀態(tài)的提早衰竭,但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢早衰的年齡界定相吻合。針灸方面,《脈經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)閉經(jīng)的病因病機(jī)及治療方法也有論述,如在《脈經(jīng)》有云:“左手關(guān)上脈陰虛者,足厥陰經(jīng)也。婦人病苦月經(jīng)不利,腰腹痛”。中醫(yī)雖無“卵巢早衰”這一病名,但古代醫(yī)家認(rèn)為,根據(jù)其臨床特點(diǎn),POI歸屬中醫(yī)“血枯”“經(jīng)閉”“不孕”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄敖?jīng)斷前后諸癥”等疾病的范疇。明朝時(shí)期,《濟(jì)陰綱目·經(jīng)閉門》在治療上主要為養(yǎng)血行血,配伍清熱養(yǎng)陰之品,隨癥加減。張景岳遣方用藥以脾腎為立論依據(jù),亦重視經(jīng)水與全身各臟的關(guān)聯(lián),五臟虧虛皆可致陰血虧虛,從而導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)。脾為氣血生化之源,后天之本,脾主運(yùn)化,脾虛運(yùn)化失調(diào),后天氣血不足,先天失養(yǎng),導(dǎo)致腎虛,沖任虧虛;脾主運(yùn)化水濕,依賴陽氣推動(dòng),脾陽虧虛,致水濕下注沖任;腎為先天之本,為一身陽氣之更本,腎陽虛衰,飲食生冷,更傷脾陽,脾腎陽虛,導(dǎo)致胞宮陰寒,經(jīng)水早絕,故古代醫(yī)家認(rèn)為脾腎陽虛型多見。黃光英認(rèn)為 POF 腎為本,血瘀為標(biāo),兼夾脾虛肝郁,腎精匱乏,先天之本不足,氣血乏源,則血虛,氣虛推動(dòng)無力,血不能正常運(yùn)行,則血瘀,氣為血之帥,血為氣之母,只有氣血相互調(diào)和,月經(jīng)如期,卵巢功能才能完好,所以腎虛和血瘀互為因果[7]。胡國華教授[8]認(rèn)為POF腎虛為本,但卵巢儲(chǔ)備功能減退給女性帶來極大心理壓力,肝郁日久,必然會(huì)耗傷肝陰,進(jìn)一步耗傷腎陰,兩者相互影響,進(jìn)一步加重病情。陳霞教授[9]認(rèn)為胞宮胞脈的功能受心腎主宰,腎衰心氣不降是其主要病機(jī),治療上,以交通心腎為主。

綜上所述,POI以“虛”(腎虛、 脾虛和血虛)和“郁”(肝郁、血瘀)為首,且與心 (心氣之不通)、肝(肝氣之郁滯)與脾(脾氣之失調(diào))臟腑關(guān)系密切。臨床治療以補(bǔ)腎補(bǔ)血、補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)腎疏肝、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎填精、交通心腎與疏肝健脾等為主要治療方法。

1.2 POI發(fā)病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

目前認(rèn)為,POI 病因涉及遺傳異常、自身免疫異常、感染因素、醫(yī)源性因素、代謝、酶功能紊亂、社會(huì)心理、生活環(huán)境與生理因素等。亦有65%患者無明確病因?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為[10],各種因素造成的原始卵泡數(shù)目下降是導(dǎo)致POF從而引起不孕癥以及絕經(jīng)的重要原因。在一般情況下,女性出生時(shí)卵巢內(nèi)約有100～200萬個(gè)靜息的原始卵泡,其構(gòu)成原始卵泡庫(卵巢儲(chǔ)備)。隨著年齡增長(zhǎng),原始卵泡發(fā)生穩(wěn)定有序的啟動(dòng)、損耗,當(dāng)余1 000個(gè)左右功能不良的卵泡時(shí)(約50歲左右),生理性絕經(jīng)出現(xiàn)。故原始卵泡池大小及啟動(dòng)募集的比例(原始卵泡休眠與激活之間的平衡)決定了雌性生殖壽命長(zhǎng)短,如原始卵泡啟動(dòng)過多造成卵泡庫提前耗竭,將直接導(dǎo)致POF的發(fā)生[11]。關(guān)于出生后哺乳動(dòng)物卵巢是否有卵巢生殖干細(xì)胞(Ovarian germline stem cells,OGSCs)以補(bǔ)充原始卵泡池已爭(zhēng)議了近1個(gè)世紀(jì)。早在20世紀(jì)50年代,Zuckerman等[12]認(rèn)為哺乳動(dòng)物在胎兒發(fā)育期卵巢已形成了一生所需的原始卵泡,出生后不再具備卵泡再生與更新的能力。即原始卵泡池的大小決定了生殖壽命長(zhǎng)短,其提前或異常耗竭是引起不孕癥、卵巢功能早衰及衰老的關(guān)鍵。自Johnson等[13]首次報(bào)道出生后小鼠卵巢中存在有絲分裂活性的生殖細(xì)胞以來,關(guān)于OGSCs的研究已引起全世界生殖醫(yī)學(xué)同仁的廣泛關(guān)注。研究者通過干細(xì)胞體外培養(yǎng)和移植、轉(zhuǎn)基因和體內(nèi)世系追蹤等多種方法,在多種哺乳動(dòng)物包括人類均證實(shí)出生后的卵巢存在OGSCs,觀察到OGSCs具備定向分化為卵子、持續(xù)更新卵泡池和移植后能使不孕模型動(dòng)物恢復(fù)產(chǎn)生后代的能力[14-16]。最近Tilly總結(jié)了對(duì)OGSCs 16年的研究歷史,進(jìn)一步肯定了OGSCs存在于出生后哺乳動(dòng)物的卵巢,并提出了其應(yīng)用于重塑卵巢功能中的價(jià)值[17]。故OGSCs的發(fā)現(xiàn)能為有效地增加原始卵泡池、改善卵巢功能和延緩POF帶來前所未有的希望!

2 針灸在治療POI中的作用

《針灸甲乙經(jīng)》云:“女子不下月水,照海主之”“女子絕子,陰挺出不禁白瀝,上髎主之”,《針灸聚英》曰:“女子不月,灸會(huì)陰三壯”。臨床研究發(fā)現(xiàn),無論是針灸或中藥,對(duì)POI均有較好療效,針灸相對(duì)來說患者更易接受,具有治療優(yōu)勢(shì),不僅對(duì)恢復(fù)月經(jīng)、調(diào)節(jié)激素水平有明顯治療作用,尤其對(duì)因激素水平下降所致的各種不適癥狀如潮熱盜汗、煩躁易怒、手腳心發(fā)熱與陰道干澀等治療效果也很顯著,且相較西藥而言毒副作用較少。目前,針灸已逐漸被全世界同行認(rèn)可,并得到推廣和運(yùn)用,對(duì)治療卵巢功能下降療效顯著。

2.1 改善卵巢的內(nèi)分泌功能

卵巢是卵子產(chǎn)生的處所,是重要的內(nèi)分泌器官。它的內(nèi)分泌功能主要是分泌甾體激素和多肽激素。FSH、LH及E2作為判斷卵巢內(nèi)分泌功能的指標(biāo),反映較大生長(zhǎng)卵泡的內(nèi)分泌功能,隨月經(jīng)周期的變化而變化;AMH是直徑5～8 mm小生長(zhǎng)卵泡分泌的一種糖蛋白,反映了卵巢的儲(chǔ)備功能,與月經(jīng)周期無關(guān)。杜曉娜等[18]采用培元調(diào)神針法和益坤膏臍灸治療40例腎虛肝郁卵巢早衰,發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后臨床有效率及性激素FSH、E2水平的改善優(yōu)于對(duì)照組。朱江等[19]采用針刺肝俞、腎俞、血海、三陰交、太沖、關(guān)元與腰陽關(guān)治療POF患者50例,發(fā)現(xiàn)卵巢早衰大鼠模型的血清E2水平得到提高,FSH、LH的水平得到下降。王芹等[20]運(yùn)用腹針結(jié)合督脈灸治療30例POF患者,經(jīng)治療后患者的E2水平升高,FSH、LH均明顯降低,而且其免疫功能得到改善,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,治療效果顯著。研究證明電針治療對(duì)女性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)功能,能使失衡的女性生殖系統(tǒng)歸于平衡,如當(dāng)機(jī)體處于亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)可使其歸于平衡狀態(tài),當(dāng)機(jī)體處于低下狀態(tài)時(shí)能使其趨向平衡。

2.2 增加卵巢的儲(chǔ)備功能

卵巢儲(chǔ)備功能下降以卵母細(xì)胞數(shù)量減少及質(zhì)量降低為主要特征。FSH由垂體分泌,可調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和成熟,是早期反映卵巢儲(chǔ)備功能的理想指標(biāo)之一。AMH主要由竇前和小竇卵泡分泌,其表達(dá)水平與卵巢反應(yīng)密切相關(guān)。余小喬等[21]用雷公藤制劑聯(lián)合束縛建立卵巢早衰動(dòng)物模型,電針關(guān)元、三陰交與太沖,電針組大鼠卵巢組織中閉鎖卵泡減少,AMH含量上升,血清中FSH水平下降,黃體數(shù)目、生長(zhǎng)卵泡增多;病理圖片示電針組卵巢內(nèi)可見卵泡顆粒細(xì)胞排列趨于整齊,可見較多的生長(zhǎng)卵泡。另外,針?biāo)幗Y(jié)合組發(fā)現(xiàn),針?biāo)幗Y(jié)合組大鼠卵巢形態(tài)、各級(jí)卵泡數(shù)目、卵巢指數(shù)及血清FSH、E2均趨于正常水平,由小卵泡分泌的AMH也恢復(fù)正常,提示:POI患者的卵巢里依舊是有卵泡的,是可以被調(diào)動(dòng)的,只是部分小竇卵泡及始基卵泡進(jìn)入了“休眠狀態(tài)”,停止了生長(zhǎng)。因此電針結(jié)合中藥可有效激活休眠的卵泡,使衰竭的卵巢功能蘇醒,失調(diào)的激素水平恢復(fù)正常。梁藝[22]運(yùn)用針灸及西醫(yī)激素替代治療對(duì)比治療30例POF患者,發(fā)現(xiàn)治療組的血清AMH水平、AFC、OV大小、卵巢血流灌注VI、血流指數(shù)FI和血管化血流指數(shù)VFI均較對(duì)照組有明顯提高,改善卵巢儲(chǔ)備。

2.3 誘發(fā)卵巢排卵,改善卵泡質(zhì)量

通過針刺的穴位刺激會(huì)激活女性生殖系統(tǒng)即下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸),從而釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)卵泡成熟促進(jìn)素(C-fos),其作用可以刺激卵巢毛細(xì)血管壁擴(kuò)張及促使卵泡顆粒細(xì)胞分泌前列腺素從而誘發(fā)排卵。研究發(fā)現(xiàn)[23],針灸對(duì)人體腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)有激活作用,對(duì)性腺軸起良性調(diào)整作用,調(diào)節(jié)HPO軸的功能;對(duì)無排卵針刺可促進(jìn)患者的垂體分泌,可提高促腺激素釋放激素(GnRH)水平,提高卵巢對(duì)GnRH敏感性,從而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)并正常排卵,而對(duì)正常排卵者則無此項(xiàng)作用。針灸調(diào)節(jié)下丘腦功能可通過刺激相關(guān)神經(jīng)點(diǎn)(穴)以,調(diào)節(jié)HPO軸,形成排卵前LH峰,促進(jìn)成熟卵泡破裂及卵子排出,提高排卵率。針灸可通過局部刺激作用如能使卵巢動(dòng)脈擴(kuò)張及卵巢平滑肌收縮,刺激成熟卵泡表面的卵巢包膜,促使卵泡壁破裂,從而誘發(fā)排卵。Yang BZ等[24]將200例進(jìn)行IVF-ET患者分為對(duì)照組和電針組,電針組優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于對(duì)照組,可見電針可提高卵泡質(zhì)量。

2.4 調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)的功能

女性的生殖機(jī)能受下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸調(diào)控,研究證實(shí),HPO軸是女性生殖激素分泌調(diào)控的重要內(nèi)分泌體系,當(dāng)其中的任意環(huán)節(jié)激素分泌發(fā)生異常,均可誘發(fā)相應(yīng)的卵巢功能失調(diào),進(jìn)而影響女性的生殖、孕育能力。任曉暄[25]通過大鼠實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)針灸能使參與調(diào)節(jié)下丘腦與生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的神經(jīng)元活性達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),來調(diào)控機(jī)體生殖功能。調(diào)節(jié)作用與穴位所處部位的神經(jīng)節(jié)段與調(diào)節(jié)作用有關(guān),穴位不同,調(diào)節(jié)作用也不同。與生殖器官同節(jié)段神經(jīng)支配的穴位激活這類神經(jīng)元的作用最強(qiáng),其激活下丘腦中GnRH相關(guān)神經(jīng)元的作用最強(qiáng)。電針通過疏密波、斷續(xù)波等不同頻率的電流刺激不同穴位,達(dá)到調(diào)控激素分泌。同時(shí),促進(jìn)HPO軸功能不斷完善。

2.5 調(diào)節(jié)干細(xì)胞功能

針灸在增加神經(jīng)干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞等的數(shù)量、引導(dǎo)干細(xì)胞定向分化和改善干細(xì)胞存活環(huán)境等方面均具有積極的作用[26-27]。研究發(fā)現(xiàn),電針能促進(jìn)卵巢生殖干細(xì)胞的增殖和分裂,故推測(cè)針灸可能直接或間接通過分泌細(xì)胞因子招募動(dòng)員并決定卵巢生殖干細(xì)胞的增殖和分化狀態(tài),從而在源頭上維持和重塑卵巢功能。

2.6 改善卵巢的血液供應(yīng)

卵巢不同于大多數(shù)成年器官維持相對(duì)的穩(wěn)態(tài),在生殖旺盛期發(fā)生著持續(xù)性的發(fā)育從而保證卵母細(xì)胞的有序選擇;而伴隨著成年卵巢的發(fā)育,活躍的血管新生在卵巢中不斷發(fā)生,使卵巢成為少數(shù)存在著旺盛成年血管新生的器官之一。中國農(nóng)業(yè)大學(xué)生物學(xué)院的張華教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn),調(diào)控成年卵巢血管新生是控制卵巢發(fā)育、延長(zhǎng)卵巢中生長(zhǎng)卵泡的壽命并降低卵巢中原始卵泡的激活率,最終達(dá)到推遲卵巢衰老的重要途徑[28]。臨床顯示,POF 患者與正常同齡健康女性相比,超聲顯示卵巢血供減少,同時(shí)伴有子宮萎縮,卵巢質(zhì)硬或縮小,竇卵泡數(shù)目減少,內(nèi)膜變薄,間質(zhì)部纖維化,皮質(zhì)逐漸變薄,導(dǎo)致卵巢體積變小,回聲增強(qiáng),失去正常的結(jié)構(gòu),卵巢中無卵泡回聲。有研究報(bào)道,POI患者表明卵巢血流動(dòng)力學(xué)是預(yù)測(cè)女性卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo),卵泡的生長(zhǎng)依靠卵巢內(nèi)基質(zhì)血流,當(dāng)卵巢功能下降時(shí),卵巢血供、氧供均會(huì)降低,性激素因子作用會(huì)明顯下降,以致卵泡募集和生長(zhǎng)均受到干擾,進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能。阻力指數(shù)(RI)是一個(gè)反映卵巢血管舒張期的動(dòng)脈血管阻力及血流速度指標(biāo),卵巢動(dòng)脈RI值越低,卵巢內(nèi)基質(zhì)的血流量越大。臨床發(fā)現(xiàn),POF患者卵巢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)值明顯升高,卵巢動(dòng)脈峰值血流流速(PSV)明顯降低,卵巢內(nèi)基質(zhì)血流顯著下降,因此卵巢血流動(dòng)力學(xué)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的作用是明確的[29]。王寅等[30]采用溫針灸治療40例POF患者,經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)患者的PI、RI水平均下降,PSV水平均升高,且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組,改善卵巢動(dòng)脈血流。表明溫針灸治療POF可顯著調(diào)節(jié)患者子宮及卵巢血流各項(xiàng)指標(biāo),改善其性激素水平,增加竇卵泡數(shù)量,增大卵巢體積,有利于患者卵巢功能的提高。

2.7 調(diào)節(jié)免疫、炎癥和氧化應(yīng)激損傷

臨床研究發(fā)現(xiàn),細(xì)胞免疫在POI中起著極其重要的作用。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂時(shí),由CD4+T細(xì)胞分泌的干擾素γ(IFN-γ)會(huì)相應(yīng)增加,腫瘤壞死因子(TNF-α)上升,這二者均可能導(dǎo)致早期卵泡出現(xiàn)凋亡,使得卵巢顆粒細(xì)胞凋亡加快[31-32],卵泡過度閉鎖,導(dǎo)致POI的發(fā)生。而女性卵子的排出包括卵泡壁的破裂、免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)及細(xì)胞和炎癥因子的釋放,始終伴隨著一種慢性和低度的炎癥反應(yīng),這種非可控性、慢性和低度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致免疫功能失調(diào),后者進(jìn)一步加重慢性炎癥并導(dǎo)致炎癥因子釋放加劇免疫功能失調(diào),形成惡性循環(huán),這可能是卵巢衰老的速度要明顯快于機(jī)體其他器官的重要原因。目前筆者與其他學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[33-37],局部炎癥會(huì)破壞卵巢功能和卵母細(xì)胞發(fā)育。當(dāng)自身免疫發(fā)生問題時(shí),可致卵巢產(chǎn)生炎癥,從而發(fā)生功能減退。研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生免疫相關(guān)的POI患者,體內(nèi)一般至少帶有一種以上的卵巢自身抗體[38-39]。POF患者發(fā)生細(xì)胞免疫異常,產(chǎn)生抗卵巢抗體(AoA),使卵巢功能衰竭。張碧云等[40]研究發(fā)現(xiàn)AoA在卵巢儲(chǔ)備功能下降(Decreased ovarian reserv,DOR)患者中均較健康者高。自身免疫性疾病常會(huì)使卵巢供血異常,誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗卵巢自身抗體,卵巢自身抗體的出現(xiàn)又加速POI及POF。王敬斌[41]運(yùn)用自制當(dāng)歸桂枝湯聯(lián)合溫針灸治療94例POI患者,發(fā)現(xiàn)觀察組治療后與對(duì)照組比較,CD8+明顯升高,CD4+明顯降低,AoA陽性率明顯減少,從而有利于卵巢功能的恢復(fù)。

氧化應(yīng)激指機(jī)體內(nèi)活性氧(Reactiveoxygenspecies,ROS)與抗氧化成分比例失調(diào)而引起的一系列適應(yīng)性的反應(yīng)。ROS由正常的生理過程產(chǎn)生,在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和組織穩(wěn)態(tài)中起著重要作用。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生ROS過多,而機(jī)體對(duì)其清除能力相對(duì)欠缺時(shí),會(huì)使組織中過氧化水平明顯升高,并導(dǎo)致機(jī)體受到損害。ROS是氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要因素,當(dāng)ROS的產(chǎn)生和機(jī)體的抗氧化能力之間失去平衡時(shí),將會(huì)導(dǎo)致卵泡閉鎖,從而引發(fā)POF。徐珺等[42]研究發(fā)現(xiàn)miR-25可能增強(qiáng)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMMSCs)對(duì)卵巢早衰的治療效果,減輕卵巢的結(jié)構(gòu)損傷,對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能具有一定的修復(fù)作用,可能與改善氧化應(yīng)激有關(guān)。

3 可能的分子機(jī)制和信號(hào)通路

3.1 胰島素生長(zhǎng)因子

胰島素生長(zhǎng)因子(IGF)是一種多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子,在維持細(xì)胞有絲分裂、細(xì)胞存活方面起著重要作用。研究[43]發(fā)現(xiàn),IGF-1和它的受體IGF-1R只在健康的竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞中和竇前卵泡呈陽性,而IGF-1基因在閉鎖卵泡中的翻譯則很低。有相關(guān)研究顯示,電針可促進(jìn)脊髓受損大鼠脊髓損傷區(qū)域IGF-1的表達(dá)上升,達(dá)到對(duì)受損組織的保護(hù)作用。王偉明等[44]運(yùn)用大鼠,建立電針組及模型組研究發(fā)現(xiàn),各組卵巢組織IGF-1R表達(dá)不一樣,發(fā)現(xiàn)低頻電針刺激“天樞”“中髎”,可調(diào)控卵巢局部的IGF-1R的表達(dá)、抑制卵巢組織IGF-1RmRNA的表達(dá),從而改善POI模型大鼠卵巢功能。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與模型組相比,電針組大鼠左、右側(cè)卵巢濕重和卵巢指數(shù)均升高,E2、孕酮(P)升高、FSH及LH降低,抑制素B(inhib-inB)和血清AMH均升高,卵巢初級(jí)卵泡、原始卵泡相應(yīng)升高,閉鎖卵泡減少。

3.2 卵巢調(diào)控蛋白

細(xì)胞凋亡是由基因控制的程序性細(xì)胞死亡[45],有抗凋亡蛋白(白血病-2基因,Bcl-2)和促凋亡蛋白(B細(xì)胞淋巴瘤,Bax)等通過形成同源或異源二聚體來調(diào)控凋亡。Bcl-2作為目前研究最廣泛、最深入的凋亡調(diào)控基因之一,是最重要的抗凋亡基因,可通過維持細(xì)胞鈣離子穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)線粒體膜的通透性和直接控制ROS的產(chǎn)生來發(fā)揮抗凋亡的作用。鄭艷華等[46]亦發(fā)現(xiàn)低頻電針能夠降低大鼠卵巢組織中Bax的蛋白表達(dá),下調(diào)Bax/Bcl-2比值。有研究[47]發(fā)現(xiàn),Bcl-2/Bax比值大小是決定鼠類卵巢中細(xì)胞存活的關(guān)鍵,敲除Bax基因的小鼠會(huì)使卵泡閉鎖過程中止或受損,而敲除Bcl-2基因的小鼠卵巢會(huì)減少原始卵泡的數(shù)量。

3.3 信號(hào)通路(PI3K/Akt/mTOR)

雌激素不但能維持女性第二性征,還有促進(jìn)女性乳腺、子宮等生殖系統(tǒng)發(fā)育的作用,雌激素還能促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和分化,抑制細(xì)胞凋亡。雌激素的這種抗細(xì)胞凋亡作用主要是通過細(xì)胞膜上的相關(guān)受體,激活細(xì)胞內(nèi)絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)系統(tǒng)和磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的。磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(PI3K/Akt/mTOR)信號(hào)通路廣泛存在于人體細(xì)胞中,雌激素能夠激活PI3K的活性,從而對(duì)下游信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控,調(diào)節(jié)卵巢激素的分泌。張毅敏等[48]研究發(fā)現(xiàn),卵巢早衰后,E2水平的下降促使PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路的下調(diào),從而導(dǎo)致卵巢及子宮的萎縮。針刺肝俞、腎俞、脾俞、氣海、歸來與三陰交穴治療后,PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路的mRNA和蛋白表達(dá)升高,使E2分泌恢復(fù)到正常水平,促進(jìn)卵巢功能恢復(fù),對(duì)卵巢早衰有一定的治療作用,從而提高生育能力。

4 總結(jié)

綜上所述,從西醫(yī)方面而言,針灸能改善卵巢的內(nèi)分泌功能,增加卵巢儲(chǔ)備,誘發(fā)卵巢排卵、改善卵泡質(zhì)量,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)的功能以及調(diào)節(jié)卵巢生殖干細(xì)胞的增殖和分化、改善卵巢的血液供應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能、炎癥和氧化應(yīng)激損傷。見圖1。其機(jī)制可能是調(diào)控胰島素生長(zhǎng)因子表達(dá)、調(diào)控抗凋亡蛋白和促凋亡蛋白比例及激活PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路有關(guān)。從中醫(yī)理論而言,針灸主要以針刺關(guān)元、中極、中脘、氣海與大赫等穴位,其歸于沖任二脈,補(bǔ)虛為主;腎俞、肝俞和脾俞等背俞穴,以補(bǔ)肝脾腎;以歸來、天樞、足三里與三陰交調(diào)養(yǎng)脾胃氣血,營(yíng)養(yǎng)后天以滋養(yǎng)先天;以子宮、次髎與中髎等局部取穴,調(diào)養(yǎng)卵巢功能,各穴位配伍使用,補(bǔ)虛為主,兼有行氣活血化瘀、祛寒除濕化痰之效。其費(fèi)用低廉、副作用小、安全與高效等優(yōu)點(diǎn),越來越受患者及醫(yī)生的青睞及重視。在治療早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢儲(chǔ)備功能不足、卵巢早衰等方面發(fā)揮巨大的作用,必將在臨床得到不斷實(shí)踐與運(yùn)用。

但就目前臨床研究而言,仍存在諸多問題:如隨機(jī)對(duì)照研究偏少、樣本量偏小、選穴不統(tǒng)一和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不確定等問題。在以后研究中,應(yīng)該爭(zhēng)取多開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,確定客觀合理的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一選穴,將針灸治療POI的作用原理進(jìn)一步完善,并進(jìn)一步深化運(yùn)用于臨床。