基于病位病機(jī)探討圍絕經(jīng)期失眠的針灸診療思路

薛茸丹,楊文津,劉 迪,侯宗楠,王愛娟,胡 慧△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal syndrome,PMS)是指女性絕經(jīng)前后因生殖器官功能衰退、雌性激素水平急劇減少引發(fā)的月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)、失眠、潮熱與盜汗等植物神經(jīng)功能紊亂,且常伴隨抑郁、焦慮與煩躁易怒等神經(jīng)心理癥狀的癥候群[1]。相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道,該病的發(fā)病率約92.10%,其中高達(dá)64.82%的患者伴有嚴(yán)重的失眠。圍絕經(jīng)期失眠患者病因病機(jī)復(fù)雜,臨床主要以入睡困難、早醒與醒后難以入睡為主[3],目前國(guó)內(nèi)治療主要運(yùn)用激素替代療法(HRT)改善患者血管舒縮等癥狀,從而度過圍絕經(jīng)期[4];同時(shí),國(guó)內(nèi)相關(guān)指南推薦使用苯二氮卓類藥物降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的興奮性,縮短患者入睡時(shí)間,改善睡眠結(jié)構(gòu),延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間,從而治療失眠[5]。但此類藥物療效局限,不可長(zhǎng)期服用,且停藥后癥狀易反復(fù)發(fā)作,使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)藥物成癮、戒斷反應(yīng)等問題,甚至加重失眠癥狀。

圍絕經(jīng)期綜合征對(duì)應(yīng)的中醫(yī)學(xué)病名為“絕經(jīng)前后諸證”[6],根據(jù)患者伴有的不同臨床癥狀可歸于“郁證”“不寐”“臟燥”等范疇,其中以失眠為主要癥狀的患者可歸于“不寐”范疇,認(rèn)為“陽盛陰衰,陰陽失交”為主要病機(jī)[7],但是單純調(diào)整陰陽對(duì)圍絕經(jīng)期女性療效有限。筆者基于導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及自己的臨床診療體會(huì),結(jié)合相關(guān)古籍和現(xiàn)代研究進(jìn)展,采用“理、法、方、穴、術(shù)”為原則,結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟腑和氣血辨證辨明本病病位、病機(jī)與病性,并初步探討圍絕經(jīng)期失眠患者的針灸診療思路,以期同道探討。

1 理:基本病機(jī)是腎虛精虧、陰陽失交

1.1 臟腑辨證為主,佐以經(jīng)絡(luò)辨證辨病位

不寐,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱“不得臥”“目不瞑”,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云:“老人之不夜瞑者……老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不寐”,指出年老之人夜不能寐與氣血精液損耗密切相關(guān),而這些物質(zhì)的產(chǎn)生依賴于腎精的充養(yǎng),故說明老人失眠的根本核心在腎精虧耗[8]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”,說明陰陽之間互根互用,晝行于陽,夜行于陰,人體正常的睡眠有賴于“陰平陽秘”;一旦陰陽失和,不論是陰不足還是陽偏盛,均會(huì)阻礙陽入于陰而發(fā)為本病[9]。

1.1.1 分析臨床表現(xiàn),明確病變臟腑 《靈樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,將人的精神思維意識(shí)等活動(dòng)歸屬于心的生理功能,《景岳全書·雜證謨·不寐》載:“寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,說明心神被擾或心神失養(yǎng),均可導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生,因此不寐的主要病位在心,本病屬于臟腑病癥,首先應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行臟腑辨證以明確其相關(guān)病變臟腑[10]。

《素問·上古天真論》云:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,明確指出女性在七七四十九歲前后先天之精逐漸衰少,腎精虧損,臟腑機(jī)體無法得以濡養(yǎng),從而影響其他臟腑生理功能而引發(fā)失眠[8]:其一,腎精虧虛,無法化生精微充養(yǎng)腦髓,則髓?？仗?腦神失其濡養(yǎng)而失眠,正如《靈樞·海論》所云:“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈怠安臥”;其二,腎中陰精虛衰,腎水不足,無法上乘于心,心火不得滋養(yǎng),故心神被擾而不寐;其三,《血證論·臥寐》載有:“夜寐不寧者,魂不安也”,精血同源,腎精虧耗無以化血,則肝血不足,無法涵養(yǎng)肝陰,陰不斂陽,使虛陽浮越,從而發(fā)為失眠。另外,脾胃功能失調(diào)與不寐亦有著密切的關(guān)聯(lián),飲食不節(jié),脾胃氣機(jī)升降失和,無力運(yùn)化水谷精微,使心神失養(yǎng);或運(yùn)化不及,濁氣內(nèi)生,擾動(dòng)心神而臥不安寐,如《素問·逆調(diào)論》云:“胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也”[11]。因此,本病病位在心,與腎、肝、脾和胃等臟腑密切相關(guān)。

1.1.2 配合經(jīng)絡(luò)辨證,準(zhǔn)確分析病變經(jīng)絡(luò) 中醫(yī)理論認(rèn)為不寐的根本病機(jī)在于陰陽失交[12],《靈樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥;陽者主上,陰者主下……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑”,提出衛(wèi)氣分別在晝夜行于人體體表與體內(nèi);《靈樞·寒熱病》載:“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……入腦乃別陰蹺,陽蹺,……交于目銳眥,……陰氣盛則目瞑”,《靈樞·大惑論》曰:“病不得臥者……陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”,均明確指出不寐與陰陽蹺脈經(jīng)氣盛衰有密切聯(lián)系。督脈為“陽脈之?！?統(tǒng)領(lǐng)人體一身陽氣,任脈為“陰脈之海”,總領(lǐng)人體全身陰氣,兩經(jīng)交于頭部,環(huán)繞周身,調(diào)節(jié)周身陰陽之氣,若督脈陽氣過?；蛉蚊}陰氣不足,則可導(dǎo)致人體陰陽失衡,不寐乃生,故不寐與任督二脈亦存在緊密的聯(lián)系。

另外,《靈樞·衛(wèi)氣行》云:“陽盡于陰,陰受氣矣,……常從足少陰注于腎,……脾復(fù)注于腎為周”,提示衛(wèi)氣均以足少陰經(jīng)為門戶出入于陰分;而足太陽經(jīng)脈主一身之表,不僅與衛(wèi)陽運(yùn)行周身有關(guān),還將體內(nèi)各臟腑的背俞穴與督脈的陽氣相通。因此,本病又與足少陰、足太陽經(jīng)相關(guān)。

1.1.3 運(yùn)用經(jīng)絡(luò)診察,明確病性虛實(shí) 《靈樞·刺節(jié)真邪論》篇載:“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛,切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動(dòng)者,乃后取之而下之”,強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在針灸治療前對(duì)患者經(jīng)絡(luò)進(jìn)行循經(jīng)診察的重要性;《靈樞·經(jīng)水》篇曰:“其可為度量者,取其中度也。不甚脫肉,而血?dú)獠凰ヒ?。若夫度之?消瘦而形肉脫者,惡可以度量刺乎。審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是謂因適而為之真也”,提出經(jīng)絡(luò)診察的手法并強(qiáng)調(diào)可通過經(jīng)絡(luò)診察觀察病變經(jīng)絡(luò)的狀態(tài)從而判斷疾病的寒熱虛實(shí)狀態(tài)[13]。臨床研究[14]顯示,對(duì)經(jīng)絡(luò)進(jìn)行循推過程中,患者某些特定腧穴出現(xiàn)酸、脹與痛等強(qiáng)烈反應(yīng),而醫(yī)者手下觸及結(jié)節(jié)、條索等,通常提示病性屬實(shí)或者疾病以實(shí)證為主;相反,若患者被觸及腧穴處隱痛或喜按,醫(yī)者手下有觸感皮膚組織疏松柔軟,甚至視診時(shí)可見局部皮膚凹陷、膚色黯淡,通常提示病性屬虛證。

1.2 營(yíng)衛(wèi)辨證為輔,確定病變屬性

《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,證明衛(wèi)氣的晝夜運(yùn)行是人體睡眠這一生理功能的規(guī)律。營(yíng)衛(wèi)二氣同源于水谷精微,衛(wèi)氣剽悍滑利行于脈外,營(yíng)氣行于脈中,兩者內(nèi)外相貫,晝夜流轉(zhuǎn)周身五十周,白天衛(wèi)氣運(yùn)行于陽經(jīng),營(yíng)氣行于脈內(nèi);夜間陰氣旺盛,衛(wèi)氣隨陰氣入里,循行于陰經(jīng),故有《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中“夜半而大會(huì),萬民皆臥,命曰合陰”之說[15],因此中醫(yī)認(rèn)為,營(yíng)衛(wèi)之氣與人體的睡眠密切相關(guān)[16]。

營(yíng)衛(wèi)之氣化生于中焦水谷精微,而腎陽如釜底之薪,無火則水谷不熟[17]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為年老之人腎氣漸衰,天癸將竭,腎中元陰元陽衰竭影響營(yíng)衛(wèi)之氣的生成與運(yùn)行,是發(fā)為不寐的根本原因[18]。首先,《素問·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提到:“衛(wèi)出于下焦”,夜間衛(wèi)氣通過足少陰腎經(jīng)流入臟腑,是衛(wèi)氣周游臟腑的首要環(huán)節(jié)[19];其次,陰陽蹺脈分別為足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)之別脈[20],腎經(jīng)經(jīng)氣旺盛,則幫助營(yíng)衛(wèi)之氣伴行陰蹺、陽蹺脈入腦,以充養(yǎng)腦髓。若婦女七七之時(shí)腎氣虧虛,精血不足,則無法化生精血濡養(yǎng)脾胃,繼而脾胃無力運(yùn)化水谷精微,則營(yíng)血之氣漸虧,長(zhǎng)此以往則易出現(xiàn)衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,衛(wèi)陽無法入里而發(fā)為失眠;另外,《千金翼方》載有:“人年五十以上,陽氣日衰”,是指絕經(jīng)前后婦人天癸將絕,腎中元陽亦衰,無力推動(dòng)衛(wèi)陽日間由脈內(nèi)行于脈外,營(yíng)衛(wèi)之氣循行混亂,故出現(xiàn)婦人白天精神萎靡,夜間難以入睡[21]。由此可知,“腎虛精虧”為絕經(jīng)前后婦人營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、陰陽失和的根本原因,亦為不寐的病機(jī)關(guān)鍵。因此,“腎虛”構(gòu)成本病病性“虛證”部分,并在此基礎(chǔ)上可影響其他臟腑功能并伴有肝郁、氣滯與痰阻等有形實(shí)邪,或造成脾虛、氣虛等虛證[22]。

2 法:基本治法是益腎填精、交通陰陽和寧心安神

綜上所述,圍絕經(jīng)期失眠病位在心,與肝、脾、胃與腎等臟腑密切相關(guān),其病機(jī)關(guān)鍵為“腎虛精虧,陰陽失交”,而氣血失和亦為發(fā)病關(guān)鍵;經(jīng)絡(luò)辨證與奇經(jīng)八脈之陰蹺、陽蹺脈和任督二脈關(guān)系密切,亦與手足少陰經(jīng)相關(guān)。故針灸治療本病的根本原則是通過調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)與氣血功能的失調(diào),達(dá)到益腎填精、交通陰陽與調(diào)和氣血的目的,從而改善患者睡眠質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量。

本病治療以益腎填精、交通陰陽和寧心安神為基本治法。根據(jù)本病經(jīng)絡(luò)辨證的分析得知,陰蹺、陽蹺脈經(jīng)氣盛衰與不寐有密切聯(lián)系,且兩經(jīng)分別從下肢內(nèi)外側(cè)上行入腦至目?jī)?nèi)眥,調(diào)整兩經(jīng)氣血失衡既能調(diào)整陰陽,又能安神助眠;督脈行于背部,上行入腦,并從脊里分出屬腎,因?yàn)榕c腦、腎有密切關(guān)系,又因督脈總領(lǐng)一身陽氣,選取督脈可調(diào)節(jié)人體陽氣、清利頭目,使得陽能入陰,臥能安寐[23]。選取足少陰腎經(jīng)原因具體有二:其一,足少陰經(jīng)為衛(wèi)氣入陰分之門戶,與睡眠有至關(guān)重要的關(guān)系;同時(shí)陰蹺脈亦與該經(jīng)并行上入于腦;其二,圍絕經(jīng)期婦人天癸竭、腎精虧,取足少陰腎經(jīng)可起到益腎填精之功。最后,不寐為臟腑病,病位在心,故取手少陰心經(jīng)寧心安神。以上諸經(jīng)應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀辨證加減使用,共奏益腎填精、交通陰陽之功。

3 方、穴:以治法而取方,證候不同處方不同

3.1 主穴

以百會(huì)、神門、三陰交、申脈、照海、太溪和安眠為主穴。百會(huì)位于巔頂,屬督脈,督脈入絡(luò)腦,腦為元神之府,故針刺百會(huì)可清利頭目、調(diào)神安神,神門為心經(jīng)原穴,《靈樞·本神》曰:“心藏神,脈舍神”,選取神門可寧心安神,兩穴相配,可同調(diào)心腦神;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可養(yǎng)陰安神;又因脾主運(yùn)化升清,針刺本穴亦能起到益氣養(yǎng)血之功;申脈通陽蹺,照海通陰蹺,兩穴相配可調(diào)和陰陽,另外照海為足少陰腎經(jīng)穴,針刺亦可調(diào)理臟腑經(jīng)氣;太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴,《難經(jīng)·六十六難》提出:“五臟六腑之有病者,取其原也”,原穴可治療相關(guān)臟腑疾病、婦人圍絕經(jīng)期腎經(jīng)虧虛,針刺太溪穴可補(bǔ)益腎精;安眠穴為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)穴,針刺可安神助眠。

3.2 結(jié)合臨床表現(xiàn)辨證論治選配穴

目前有研究[24]顯示,圍絕經(jīng)期失眠患者病性分布由高到低前5位依次是:陰虛、火熱、陽亢、氣滯與氣虛;證型分布前5位的依次是:心腎不交、陰虛火旺、肝郁腎虛、肝腎陰虛與腎虛血瘀。結(jié)合跟師所見及筆者臨床診療經(jīng)驗(yàn),以心腎不交、肝郁腎虛、心脾兩虛和痰熱擾心證型最多見,4類證型的配穴思路如下。

3.2.1 心腎不交 若患者入睡困難,眠淺易醒,醒后難以入睡,兼有心煩心悸、精神不振,潮熱盜汗,健忘耳鳴,腰膝酸軟,舌紅苔薄或薄黃,脈細(xì)數(shù),治療以主穴加心俞、腎俞。俞原相配,可起到交通心腎、補(bǔ)水瀉火之功。

3.2.2 肝郁腎虛 若患者入睡困難,情緒低落,精神不振,晨起思睡,神疲乏力,潮熱汗出,五心煩熱,善太息,心煩易怒,腰膝酸軟,耳鳴,目澀,舌紅少苔,脈弦細(xì)等,治療以主穴加太沖、合谷和隱白。兩穴相配為“開四關(guān)”是理氣要穴,可達(dá)到行氣解郁的目的;若患者徹夜難眠,則可針刺太沖穴向涌泉穴透刺,以達(dá)到引火下行、疏肝補(bǔ)腎之功。隱白穴為足太陰脾經(jīng)井穴,按照“陰井木,陽井金”和五行相生相克規(guī)律可知,針刺隱白穴可起到疏肝健脾解郁之功,乃“抑木扶土”之效。

3.2.3 心脾兩虛 若患者以入睡正常,半夜早醒,神疲體倦、面色少華,心悸健忘,納呆,舌淡苔薄脈弱為主,治療以主穴加心俞、脾俞與太白。太白、神門為心脾經(jīng)原穴,原主元?dú)?有扶正祛邪的效果;原穴配合背俞穴,可加強(qiáng)健脾養(yǎng)心的功效。

3.2.4 痰熱擾心 若患者失眠頭眩,胸脘痞滿,心煩不安,大便干燥,舌苔厚膩,脈滑數(shù),治療以主穴加足三里、中脘、梁門、內(nèi)庭與合谷。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,按照“合治內(nèi)腑”的理論,針刺足三里有通腑祛濕化痰的功效;中脘為腑會(huì),亦為胃之募穴,與足三里相配,取合募配穴肢體互用之妙。梁門為胃經(jīng)腧穴,一來位于胃脘處,有“腧穴所過,主治所及”之功,二來配合上述兩穴化痰通腑,以起到治療“胃不和則臥不安”之效。內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴,針刺可蕩滌胃腸積熱。化痰必先利氣,故針刺手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷以利其氣[25]。

4 術(shù):據(jù)病性虛實(shí)而補(bǔ)瀉

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之……陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之”,說明在針灸臨床操作中,針刺的補(bǔ)虛瀉實(shí)有著極其重要的意義。針灸治療強(qiáng)調(diào)調(diào)神與調(diào)氣并重,其中調(diào)氣就是采用不同的針刺手法使患者病變經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣調(diào)和,以達(dá)到疏通全身氣血、恢復(fù)臟腑生理功能的作用。上述主穴中,百會(huì)向后斜刺13～25 mm,行捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉,以局部產(chǎn)生酸脹感為宜;神門淺刺6 mm,行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,使手臂酸麻感沿經(jīng)脈向下傳導(dǎo)為佳;三陰交垂直于脛骨面直刺13 mm,施以平補(bǔ)平瀉手法;申脈、照海均直刺約6 mm,申脈行捻轉(zhuǎn)瀉法,照海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;太溪直刺約13 mm,可行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;安眠穴直刺13～20 mm,不行補(bǔ)瀉手法。其余穴位均按照病性虛實(shí)施以補(bǔ)瀉手法,其中虛證可在下焦與下肢腧穴適當(dāng)采用灸法,一般不宜對(duì)頭部腧穴施灸,防止陽氣上亢。以上諸穴均留針30 min,每周2～3次為宜。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期失眠的關(guān)鍵在于婦女不僅有失眠癥狀,同時(shí)還因激素水平下降、腦抑制性神經(jīng)遞質(zhì)減少及血管舒縮功能障礙伴發(fā)有一系列植物神經(jīng)紊亂癥狀,治療上應(yīng)二者兼顧。本病屬于臟腑病,但針灸治療中需將臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合,明確病變臟腑及病變經(jīng)絡(luò),并結(jié)合營(yíng)衛(wèi)辨證確定本病根本病機(jī)、發(fā)病關(guān)鍵,以此為據(jù),立法選方配穴并準(zhǔn)確施術(shù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的療法眾多,但是其存在藥物依賴性強(qiáng)、不良反應(yīng)較大且停藥后癥狀易反復(fù)發(fā)作等缺點(diǎn)。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法中一種綠色、經(jīng)濟(jì)療法,針對(duì)此類患者不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證辨經(jīng)治療,療效確切。但是對(duì)于因激素水平紊亂而出現(xiàn)的睡眠障礙機(jī)制以及如何糾正激素紊亂、腦神經(jīng)遞質(zhì)的降低,今后應(yīng)積極開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以期為治療圍絕經(jīng)期失眠提供更為客觀的依據(jù)。