超聲診斷在嗓音疾病中的應(yīng)用新進(jìn)展

呂 毅，董周威，王晶波

哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150020

超聲是一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復(fù)檢查的影像學(xué)檢查方法，超聲檢測及治療技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)滲透到臨床各個領(lǐng)域，包括外周神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺、硬膜外穿刺等，許多麻醉科醫(yī)生應(yīng)用超聲進(jìn)行困難氣道的評估［1］。近幾年，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲儀器的性能有了大幅度提升，尤其是在分辨率及穿透力方面進(jìn)步非常明顯，為超聲應(yīng)用于嗓音疾病的診斷及治療提供了硬件基礎(chǔ)。近年來，將超聲應(yīng)用于嗓音疾病的相關(guān)研究逐漸增多，為臨床醫(yī)生提供了一種應(yīng)用于嗓音疾病的診斷和治療的新方式。本文就超聲操作技術(shù)應(yīng)用于嗓音疾病方面的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，并對其應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

1 超聲的檢測方法

1.1 經(jīng)皮超聲檢測

自從1989 年Miles［2］報道可以使用超聲觀察聲帶的運動以來，超聲在咽喉部的應(yīng)用潛力開始受到關(guān)注，但是由于超聲穿過甲狀軟骨時會出現(xiàn)衰減的現(xiàn)象，相關(guān)研究進(jìn)展緩慢。近幾年來，由于超聲硬件設(shè)備的不斷更新，超聲的穿透力明顯提高，高頻超聲應(yīng)用于嗓音疾病的診斷重新受到臨床醫(yī)生的重視。目前大部分學(xué)者選用將淺表超聲探頭置于頸前部皮膚表面對咽喉部的進(jìn)行掃描檢查，被檢者多采取仰臥位，頸部處于拉伸位狀態(tài)，頭略后仰，對于一些特殊患者，為保證頸部暴露充血，可酌情根據(jù)患者頸部條件，將肩部適當(dāng)墊高［3］。咽喉部使用超聲探頭的頻率目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為一個范圍區(qū)間。Adeel 等［4］采用的探頭頻率為7.5～14.0 MHz，鄒文等［5］采用的頻率為7.5～10.0 MHz， 劉艷君等［6］采用的頻率為5～12 MHz，出現(xiàn)這種不同主要與研究者使用的設(shè)備有關(guān)。超聲的穿透性與頻率有關(guān)，在喉部檢查中，因甲狀軟骨鈣化的影響，不適合選擇頻率較高的超聲設(shè)備。操作范圍上至舌骨水平，下至環(huán)狀軟骨下緣，上下滑動探頭，再沿兩側(cè)斜向或縱向調(diào)整探頭的方向和位置，以獲得更好的咽喉部結(jié)構(gòu)圖像，如果想觀察雙側(cè)聲帶的運動和杓狀軟骨的活動度，可囑患者緩慢深呼吸以后，發(fā)長“依”音。部分學(xué)者還利用超分析發(fā)音時舌的運動模式，探頭的位置主要位于頜下區(qū)進(jìn)行橫切及縱切［7］。

1.2 超聲內(nèi)窺鏡

為了更加深入地進(jìn)行咽喉部的檢查，市場上出現(xiàn)了可彎曲、更細(xì)、更小的高清探頭，將這種微型探頭導(dǎo)入咽喉部，可獲得咽喉腔內(nèi)360°全方位的掃描。這種內(nèi)鏡式超聲避免了經(jīng)皮超聲檢查時甲狀軟骨鈣化導(dǎo)致的圖像受干擾的問題，并且可以直接放置于病變局部，很容易判斷腫物的性質(zhì)及侵犯的范圍，為手術(shù)方式的選擇及手術(shù)范圍的確定提供科學(xué)依據(jù)［8］。但內(nèi)窺鏡式高清超聲，需在全麻支撐喉鏡下進(jìn)行檢查，費用較高，患者需住院進(jìn)行檢查。

2 超聲對嗓音相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究

想要提高超聲對咽喉部相關(guān)疾病的診斷率，正確認(rèn)識咽喉部相關(guān)結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，很多學(xué)者對咽喉部的結(jié)構(gòu)的超聲成像進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。韋勇鋒等［9］專門針對喉返神經(jīng)的超聲成像進(jìn)行了研究，為確定診斷聲帶麻痹的病因提供了臨床依據(jù)。王麗梅等［10］對兒童喉部解剖進(jìn)行了系統(tǒng)研究，由于甲狀軟骨在兒童尚未發(fā)生骨化，認(rèn)為超聲對兒童喉部各個結(jié)構(gòu)顯示良好。武靜芳等［11］還對成人喉部結(jié)構(gòu)在超聲下的顯示率進(jìn)行了系統(tǒng)的評價，其中聲帶的超聲圖像顯示率僅為71.0%，室?guī)У娘@示率高于聲帶，可以達(dá)到87.0%；而梨狀隱窩顯示率為99.0%，喉部的主要支架結(jié)構(gòu)甲狀軟骨、會厭軟骨、環(huán)狀軟骨以及環(huán)甲膜和會厭前間隙在超聲下顯示率非常高，可以達(dá)到100.0%。程昀等［12］也進(jìn)行了相似的研究，將不同性別患者進(jìn)行了分組研究，杓狀軟骨男性超聲成像顯示率為63.3%、女性為93.3%；環(huán)狀軟骨男性超聲成像顯示率為60.0%，女性為96.7%；甲狀軟骨超聲成像顯示率為96.7%，女性為100.0%；喉部的重要結(jié)構(gòu)聲帶男性超聲成像顯示率為70.0%，女性為93.3%；室?guī)行猿暢上耧@示率為83.3%，女性為96.7%；梨狀窩顯示率最高，可達(dá)到100.0%。以上研究均顯示超聲對成年女性咽喉相關(guān)結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于男性，也就是超聲在診斷女性相關(guān)的嗓音疾病方面更有優(yōu)勢。

3 超聲診斷嗓音疾病

3.1 超聲診斷喉部良性疾病

喉部的良性病變最常見為聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫和喉乳頭狀瘤等，在超聲成像方面各有特點。Matsuzuka 等［13］對喉部的良性病變進(jìn)行研究，認(rèn)為超聲不但可以測量喉部病變的大小、位置、內(nèi)部的血流變化，還可以用于聲帶良性病變的鑒別診斷，對聲帶息肉的類型進(jìn)行進(jìn)一步的劃分。鄒文等［5］專門針對聲帶息肉的超聲成像進(jìn)行了研究，將超聲成像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行了對比分析，認(rèn)為超聲成像對聲帶息肉診斷的準(zhǔn)確率為85.00%，靈敏度為90.10%，對于一些不能耐受喉鏡檢查或喉鏡檢查有禁忌癥的患者，可以考慮進(jìn)行喉部超聲檢查，以避免漏診。王寧等［14］認(rèn)為超聲對喉部測量與咽喉部CT 檢查有良好的一致性，因而在喉部良惡性疾病的診斷中具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 超聲診斷喉部惡性腫瘤

喉部的惡性腫瘤發(fā)病率較高，如果能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，確定腫瘤的大小，范圍以及是否有轉(zhuǎn)移，對治療方案的選擇尤為重要。喉鏡雖然可以良好地顯示腫瘤的表面形態(tài)，但是無法測量腫瘤的深度。顧玉江等［15］對將超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對比，超聲檢查喉癌的準(zhǔn)確率為76.00%，敏感性為89.47%，因此彩色多普勒超聲診斷喉癌具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，臨床效果顯著。并且超聲可以判斷測量喉癌的大小、判斷喉癌的類型、病變的深度、聲帶的運動，以及會厭前間隙、前聯(lián)合和軟骨的侵犯程度，有利于術(shù)前準(zhǔn)確的分期。下咽部由于位置隱蔽，早期的下咽癌經(jīng)常被漏診，陳東彥［16］認(rèn)為超聲診斷下咽癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性和敏感性均較高，優(yōu)于喉增強CT，減少患者的輻射和醫(yī)療費用。李文倫等［17］對超聲檢查喉癌并分期進(jìn)行統(tǒng)計，超聲的準(zhǔn)確率分別為：T1期77.80%，T2 期94.20%，T3 和T4 期100.00%，能發(fā)現(xiàn)直徑為1.5 cm 的小腫瘤，對喉癌TNM 分期診斷的準(zhǔn)確性高于電子喉鏡。同時超聲檢查可以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，與頸部大血管的關(guān)系，對喉癌治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義［18］。

3.3 超聲診斷其他嗓音疾病

嗓音相關(guān)疾病除了喉部的占位性病變以外，還有很多其他疾病，目前超聲診斷研究主要集中在聲帶麻痹的研究。1986 年，韋勇鋒［9］對喉返神經(jīng)的超聲成像進(jìn)行了細(xì)致的研究，為聲帶麻痹的病因診斷提供了一種更加便捷、準(zhǔn)確的診斷方法。趙漢學(xué)等［19］探討了超聲用于聲帶麻痹診斷的價值，認(rèn)為超聲可借助觀察杓狀軟骨的運動來判斷聲帶麻痹。王麗梅等［20］對兒童聲帶麻痹進(jìn)行了探討，由于兒童甲狀軟骨尚未骨化，且喉鏡檢查很難配合，超聲作為一種快捷、無創(chuàng)的診斷方法，可作為兒童聲帶麻痹診斷的首選檢查方法。近幾年，甲狀軟骨鈣化在嗓音疾病中的影響越來越受到人們的關(guān)注，甲狀軟骨的彈性下降，影響喉部局部的關(guān)節(jié)活動受限、喉部肌肉緊張，引起牽扯感、甚至聲音嘶啞等癥狀的出現(xiàn)，超聲在診斷甲狀軟骨鈣化方面具有絕對優(yōu)勢［21］。

4 超聲在疾病治療中的應(yīng)用

隨著嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多學(xué)者將超聲應(yīng)用于嗓音疾病的治療。對于單側(cè)聲帶麻痹的患者，聲帶或聲門旁間隙脂肪填充為主要的治療方法。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮聲帶注射，不受解剖限制，安全可行，注射位置精準(zhǔn)［22］。侯倩等［23］應(yīng)用超聲進(jìn)行嗓音變調(diào)手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的測量及術(shù)后患者的隨訪，結(jié)果顯示環(huán)甲膜在超聲下的顯示率為100%，因此對于一些因為肥胖或其它原因無法觸診環(huán)甲膜的患者，超聲可以用于引導(dǎo)環(huán)甲穿刺、氣管切開和氣管插管。

5 超聲對嗓音相關(guān)參數(shù)的測量

目前嗓音評估主要分為兩個方面：主觀評估和客觀評估。在客觀評估方面主要借助于頻閃喉鏡和一些嗓音相關(guān)的軟件對患者的發(fā)聲質(zhì)量、音頻、音強、音質(zhì)和共振峰等相關(guān)參數(shù)的測量。超聲作為一種客觀的檢查手段，利用數(shù)據(jù)檢測的分析手段對主要的發(fā)聲相關(guān)肌肉和結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致深人的研究，具有很大的優(yōu)勢，可以彌補喉鏡下不能進(jìn)行精細(xì)定量測量的不足。李苗［1］應(yīng)用超聲測量上氣道解剖參數(shù)預(yù)測困難氣道，包括測量皮膚至舌骨、會厭和前聯(lián)合的距離、舌體的寬度和厚度對喉鏡暴露困難，氣管插管困難的預(yù)測，這些測量參數(shù)同樣可以應(yīng)用于發(fā)聲器官的測量與評估，對聲部的劃分具有指導(dǎo)意義。李玉潔［24］在超聲下測量聲帶的振動速度，李強等［25］使用超聲檢查技術(shù)評價聲帶運動度，認(rèn)為聲帶的運動平均幅度均≥2 mm。夏春霞等［26］對應(yīng)用高頻超聲觀察正常成人聲門旁間隙的顯示情況，并測量其正常厚度。劉勁榮等［27］利用超聲檢測漢語普通話中單元音的S2—S3 階段聲帶形態(tài)及其運動方式，從發(fā)聲生理空間分布、發(fā)音數(shù)據(jù)分析、發(fā)音音系學(xué)考察等不同角度進(jìn)行分析，為今后使用超聲波處理和分析聲帶數(shù)據(jù)提供了可能，為超聲在發(fā)音評估中的測量提供了新的方向。

6 超聲應(yīng)用于嗓音疾病的展望

目前嗓音疾病的功能檢查主要包括電子或纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡、咽喉CT、咽喉磁共振成像等。其中，電子喉鏡是確診喉部疾病的最常用的檢查方法，同時可直接觀察聲帶運動情況，但是有一定的局限性，由于術(shù)前需咽喉局部外用麻醉藥物，對于麻醉藥物過敏的患者無法進(jìn)行檢查；喉鏡為侵入性檢查，存在一定的風(fēng)險，部分患者還會出現(xiàn)喉痙攣，甚至休克的可能；對于大部分兒童和身體狀態(tài)欠佳的老人，很難配合檢查；喉鏡下無法顯示咽喉部腫物的侵潤深度，無法發(fā)現(xiàn)粘膜下病變的存在。咽喉CT 和磁共振等影像學(xué)檢查能夠清晰顯示咽喉部的組織結(jié)構(gòu)，但不能觀察聲帶的運動。因此，超聲檢查做為一種安全、無風(fēng)險且費用低的檢查，得到國內(nèi)外學(xué)者的青睞。目前超聲應(yīng)用于嗓音疾病的檢查有以下幾個問題：由于甲狀軟骨鈣化的影響，部分患者經(jīng)皮行超聲檢查時嚴(yán)重影響成像效果；為了增加超聲的穿透力，部分學(xué)者使用頻率較低的探頭進(jìn)行操作，對于咽喉部一些微細(xì)的結(jié)構(gòu)，難以鑒別［28］；超聲內(nèi)窺鏡的不受甲狀軟骨鈣化的影響，且可以直接放置病變局部進(jìn)行檢查，但目前仍需全身麻醉支撐喉鏡下檢查，患者花費較高，痛苦較大，隨著超聲儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，電子喉鏡合并超聲內(nèi)鏡檢查將成為可能。在超聲檢查中，避開喉軟骨對超聲影像的影響，用超聲探頭探查喉腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變是今后臨床醫(yī)師主要的研究的方向。超聲在嗓音疾病中的應(yīng)用，不僅限于觀察咽喉部結(jié)構(gòu)及其病變，根據(jù)超聲下不同影像表現(xiàn)進(jìn)行疾病的診斷，還需要對發(fā)音器官進(jìn)行評估，包括聲帶長度和振動幅度的測量、咽喉腔體內(nèi)不同平面的測量、舌的大小和運動的測量，以及不同發(fā)音條件下，咽喉部發(fā)音器官的變化的測量。如何建立統(tǒng)規(guī)范的檢查方法，統(tǒng)一檢查的標(biāo)準(zhǔn)，找出超聲下嗓音疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是今后研究的主要內(nèi)容，有待于耳鼻喉科醫(yī)師、嗓音醫(yī)生和超聲科醫(yī)生的共同努力，推動嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

綜上所述，超聲作為一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復(fù)檢查的影像學(xué)檢查方法，彌補了咽喉部CT、磁共振等檢查的不足，不但能清楚地顯示咽喉部的結(jié)構(gòu)，為嗓音疾病的診斷提供可靠的影像學(xué)信息，還可以對相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，滿足嗓音醫(yī)學(xué)的研究要求，有望成為嗓音疾病的常規(guī)檢查方法。