養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

李亞杰，李博，王梅杰，肖舒丹，成巧梅

（1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475000；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

失智癥目前已經(jīng)成為全世界所面臨的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題[1]。 全球約有5 000 萬(wàn)失智癥患者，中國(guó)約有950 萬(wàn)，約占全球的20%[2]。 隨著國(guó)家一系列醫(yī)養(yǎng)政策的推出， 有失智老人的家庭對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求迫切增大， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元?jiǎng)t成為解決失智老人長(zhǎng)期照護(hù)問題的首優(yōu)選擇[3]。 療愈環(huán)境是依據(jù)老人心理狀態(tài)、 生理活動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性設(shè)計(jì)的空間環(huán)境，能有效緩和老人的精神行為癥狀，延緩病程發(fā)展[4]，不僅包括室內(nèi)外物理環(huán)境的空間建設(shè)，還包括社交人文環(huán)境的配合調(diào)整[5]，其核心在于以人為本，使個(gè)體與環(huán)境相適應(yīng)匹配，達(dá)到最優(yōu)環(huán)境刺激水平[6]。 但我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境建設(shè)上存在諸多問題，缺乏更加全面、專業(yè)的考慮與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。 考慮到失智老人的疾病性質(zhì)，本研究通過文獻(xiàn)回顧、田野研究觀察法、德爾菲專家函詢法和層次分析法，擬構(gòu)建一套符合我國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境建設(shè)、評(píng)估及規(guī)范化管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組 課題小組由5 人組成， 包括1名護(hù)理教育專家，1 名醫(yī)養(yǎng)建筑設(shè)計(jì)專家、1 名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理專家，2 名護(hù)理學(xué)碩士研究生。 課題小組主要負(fù)責(zé)：（1）查閱相關(guān)文獻(xiàn)及國(guó)家政策，并進(jìn)行整理分析；（2）選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并進(jìn)行聯(lián)系，實(shí)地調(diào)研，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境現(xiàn)狀，提取指標(biāo)；（3）提取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)；（4）制定專家函詢問卷；（5）確定專家函詢?nèi)藛T名單并發(fā)放問卷；（6）對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行討論、統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 以 “失智癥/癡呆/”“療愈環(huán)境/治療性環(huán)境/友好化環(huán)境/以人為中心的環(huán)境/環(huán)境設(shè)計(jì)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)/指標(biāo)體系”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta 分析/指南”為中文關(guān)鍵詞；以“dementia/ Alzheimer disease”“Therapeutic environment/Healing environment/friendly environment/person-centred environment/environment design”“quality management/quality evaluation/indicators index”“systematic review/Meta analysis”為英文關(guān)鍵詞。按照“6S”金字塔模型自上而下進(jìn)行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)（Alzheimer’s Association）、Up To Date、BMJ Best Practice、 英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institutefor Health and Care Excellence，NICE） 等指南網(wǎng)，PubMed、Web of Science、 中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年4月10 日。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為失智老人；（2）研究主題為失智護(hù)理單元療愈環(huán)境；（3）研究類型包括指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、原始研究及相關(guān)政策文件；（4）公開發(fā)表。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型包括指南解讀、計(jì)劃書、草案、報(bào)告或會(huì)議摘要；（2）質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過；（3）信息不全或無(wú)法獲取全文。 最終納入16 篇文獻(xiàn)。 對(duì)納入的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行提煉、匯總、分析，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)及推薦，結(jié)果共提取一級(jí)指標(biāo)2 條，二級(jí)指標(biāo)11 條，三級(jí)指標(biāo)42 條。1.2.2 田野研究 采取便利抽樣與滾雪球抽樣的原則，于2021 年4—7 月選取河南省鄭州市與開封市的5 所收治失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為田野觀察地和訪談中心。 征求管理人員同意后觀察失智護(hù)理單元臥室、公共空間布局、家居設(shè)備等具體物理環(huán)境；緊密跟隨9 名失智老人和12 名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理員觀察其日?；顒?dòng)安排、娛樂鍛煉、溝通交流等社會(huì)環(huán)境。 研究團(tuán)隊(duì)采用參與式觀察法進(jìn)行資料的收集與分析。整個(gè)觀察過程為描述性觀察-焦點(diǎn)觀察-選擇性觀察3 個(gè)階段。 經(jīng)過田野觀察后，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)為重要依據(jù)，新增二級(jí)指標(biāo)2 條，三級(jí)指標(biāo)12 條。

基于最佳證據(jù)總結(jié)和田野研究的基礎(chǔ)上，初步擬定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括2 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和54 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包含3 個(gè)部分：（1）咨詢說明，簡(jiǎn)要介紹目的、意義及填寫說明；（2）內(nèi)容咨詢，包括一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)說明、 重要性判斷及修改意見欄， 各級(jí)指標(biāo)采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，從“不重要”到“很重要”，分別賦1～5 分；（3）專家基本信息調(diào)查表，包括專家年齡、最高學(xué)歷、職稱、工作年限、專家熟悉程度和判斷依據(jù)等。

1.4 確定咨詢專家 從河南、廣東、武漢、遼寧、上海、福建六個(gè)省份的3 所重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院、3 所重點(diǎn)建筑學(xué)院、5 所三級(jí)甲等醫(yī)院和4 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員選擇專家15 名。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 本科及以上學(xué)歷；（2）中級(jí)以上職稱；（3）從事老年護(hù)理、失智護(hù)理、機(jī)構(gòu)管理、 醫(yī)養(yǎng)建筑設(shè)計(jì)等研究方向；（4） 工作經(jīng)驗(yàn)≥5 年；（5）愿意參加本研究。

1.5 實(shí)施咨詢 2021 年8—10 月，研究者通過電子郵件的方式進(jìn)行專家函詢， 每輪專家函詢均在1 個(gè)月內(nèi)完成，本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢。根據(jù)專家的入選標(biāo)準(zhǔn)在第1 輪專家函詢時(shí)共邀請(qǐng)相關(guān)專家25名，最終20 名專家同意參與本研究。 之后，課題組將函詢問卷分別以郵件的形式發(fā)放給20 名專家，有5 名專家因工作等原因未能返回問卷，最終共有15 名專家完成函詢。研究小組根據(jù)第1 輪專家意見和條目進(jìn)行篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，形成第2 輪專家函詢表，并將其發(fā)放給專家，請(qǐng)專家對(duì)新形成的指標(biāo)進(jìn)行再次論證。 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）重要性得分＞3.5；（2）變異系數(shù)CV＜0.25，（3）滿分率＞20%，同時(shí)結(jié)合專家意見及小組評(píng)議結(jié)果確定最終納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016、SPSS 21.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。專家積極性用問卷有效回收率表示， 專家意見集中程度用各指標(biāo)評(píng)價(jià)的均數(shù)表示， 專家權(quán)威程度系數(shù)為判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)， 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。 本研究在專家重要性賦值均數(shù)的基礎(chǔ)上，使用Yaahp 12.5 統(tǒng)計(jì)軟件，采用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）來(lái)確定指標(biāo)體系的一、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，根據(jù)第二輪專家重要性賦值平均分配法確定三級(jí)指標(biāo)權(quán)重[9]。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共有15 名專家完成2 輪函詢。 專家一般情況見表1。

表1 函詢專家的一般資料

2.2 專家積極性 專家咨詢表的有效回收率表示專家對(duì)該研究的積極程度。本研究中，第一輪發(fā)放了20 份函詢問卷，回收有效問卷15 份，有效回收率為75%，有9 名（60%）專家提出了建設(shè)性意見。 對(duì)收回第1 輪有效問卷的專家再次發(fā)放第2 輪函詢問卷15 份，有效回收率為100%，有8 名（53%）專家提出了建設(shè)性意見。

2.3 專家權(quán)威程度 使用專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）及對(duì)指標(biāo)的熟悉程度（Cs）評(píng)價(jià)專家的權(quán)威性系數(shù)（Cr），Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.7 表明專家的權(quán)威程度較高[10]。 2 輪函詢專家Cs 分別為0.786、0.800；Ca 分別為0.863、0.847，Cr 分別為0.824、0.823。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)CV 和肯德爾和諧系數(shù)W 來(lái)表示。 本研究第1 輪CV 為0.05～0.26，W 為0.111，P=0.003； 第2輪CV 為0.02～0.22，W 為0.200，P＜0.001。

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家函詢后，結(jié)合專家意見及課題組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行如下改動(dòng)。 （1）刪除指標(biāo)： 二級(jí)指標(biāo)“B2 保持同質(zhì)性”； 三級(jí)指標(biāo)“B2-1 失智護(hù)理單元入住老人疾病類型一致/相似”、“B2-2 同室老人性格特征、疾病嚴(yán)重程度一致/相似”、“B4-1 失智老人自理能力評(píng)估”、“B4-2 失智老人是否有自主選擇權(quán)”和“B7-5 課程安排組織情況（時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、頻率、地點(diǎn)）”。 （2）修改指標(biāo)：二級(jí)指標(biāo)中，“A5 注意隱私”改為“注意隱私保護(hù)”、“B5 溝通交流注意尊重平等”修改為“溝通交流以尊重平等為基礎(chǔ)”；三級(jí)指標(biāo)中，“A1-3 防墜床/壓瘡措施落實(shí)情況”修改為“A1-3 防墜床措施落實(shí)情況”和“A1-4防壓瘡措施落實(shí)情況”、“A1-3 防墜床措施落實(shí)情況”和“A1-4 防壓瘡措施落實(shí)情況”合并修改為“失智護(hù)理單元空間布局合理”、“A4-8 電梯走廊、 衛(wèi)生間進(jìn)出導(dǎo)向標(biāo)識(shí)”修改為“公共空間進(jìn)出導(dǎo)向標(biāo)識(shí)”、“B1-2 情感寄居物品落實(shí)情況”修改為“情感依戀物品落實(shí)情況”、“B3-4 智能家居設(shè)備落實(shí)情況” 修改為“智能信息溝通設(shè)備落實(shí)情況”、“B4-4 護(hù)理員有無(wú)協(xié)同失智老人制定個(gè)人照護(hù)計(jì)劃”修改為“失智護(hù)理員有無(wú)執(zhí)行失智老人個(gè)人照護(hù)計(jì)劃”，“B7-1 休息區(qū)社交距離位置擺放情況”修改為“公共空間通過座椅位置擺放設(shè)置個(gè)人距離和社交安全距離”。 （3）新增指標(biāo)：在“確保安全性”二級(jí)指標(biāo)中增加三級(jí)指標(biāo)“防嗆噎措施落實(shí)情況”。

第2 輪專家函詢時(shí)， 專家對(duì)各條目意見的集中程度高，說明專家意見趨于一致，故函詢結(jié)束。 結(jié)合第2 輪專家函詢意見， 課題小組討論后進(jìn)行如下改動(dòng)。 （1）刪除指標(biāo)：三級(jí)指標(biāo)“A6-5 失智護(hù)理單元個(gè)人作品展覽區(qū)”、“B3-2 失智護(hù)理員有無(wú)執(zhí)行失智老人個(gè)人照護(hù)計(jì)劃”、“B6-1 公共空間通過座椅位置擺放設(shè)置個(gè)人距離和社交安全距離”；（2）修改指標(biāo)：二級(jí)指標(biāo)“A6 支持生活延續(xù)性”轉(zhuǎn)移至社會(huì)環(huán)境所屬二級(jí)指標(biāo)中、“B2 協(xié)同智慧醫(yī)養(yǎng)設(shè)備”轉(zhuǎn)移至物理環(huán)境所屬二級(jí)指標(biāo)中、“B6 促進(jìn)社交活動(dòng)”修改為“安排促進(jìn)社交娛樂的活動(dòng)”；三級(jí)指標(biāo)“A2-1 生活照護(hù)設(shè)備適老性”修改為“日常生活設(shè)備適老性”，“A3-1光照強(qiáng)度、節(jié)律及時(shí)間控制”修改為“光照強(qiáng)度、節(jié)律、 時(shí)間及顏色控制、“A3-3 室內(nèi)景觀設(shè)計(jì)與A3-4室外園藝設(shè)計(jì)”合并修改為“室內(nèi)外景觀設(shè)計(jì)”、“A6-2失智護(hù)理單元進(jìn)行興趣愛好活動(dòng)的空間與組織”修改為“失智護(hù)理單元進(jìn)行興趣愛好活動(dòng)的空間”、“B1-3護(hù)理員對(duì)失智老人精神行為癥狀反應(yīng)情況” 修改為“精神行為癥狀發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)措施”、“B4-1 非語(yǔ)言性溝通行為和B4-2 語(yǔ)言溝通行為”修改為“溝通交流形式”、“B4-3 護(hù)理員溝通時(shí)有無(wú)體現(xiàn)尊重性和B4-4 護(hù)理員溝通時(shí)有無(wú)體現(xiàn)平等性”分別修改為“溝通時(shí)有無(wú)體現(xiàn)尊重性”和“溝通時(shí)有無(wú)體現(xiàn)平等性”。（3）新增指標(biāo)：在“提供自我選擇的機(jī)會(huì)”中，專家認(rèn)為應(yīng)對(duì)尚有自主選擇能力的失智老人保留自主選擇的機(jī)會(huì)，新增三級(jí)指標(biāo)“為尚有自主選擇能力的老人提供自主選擇權(quán)，增加自主性”。 最終包含2 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，12 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，54 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析 由權(quán)重、 重要性賦值結(jié)果及條目數(shù)量可知， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)更側(cè)重于一級(jí)指標(biāo)“物理環(huán)境”，物理環(huán)境二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容主要包括“確保安全性、 標(biāo)明定向與導(dǎo)向標(biāo)識(shí)、提供適宜感知刺激、注意隱私保護(hù)、便捷無(wú)障礙設(shè)計(jì)、協(xié)同智慧醫(yī)養(yǎng)設(shè)備”6 個(gè)方面。 確保安全性權(quán)重為0.202，確保失智老人的安全應(yīng)是首先考慮的重要舉措，這與劉帥等[10]調(diào)查結(jié)果一致。 其中，防走失、防跌倒、防墜床等方面的重要性賦值最高，可能與機(jī)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生跌倒墜床事件有關(guān)[11]。 據(jù)報(bào)道，精神科開放式病房的環(huán)境布局也要考慮到預(yù)防患者跌倒、走失、自殺行為等潛在傷害的發(fā)生[12]。 因失智老人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物、物品均有認(rèn)知障礙問題，因此，應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定向標(biāo)識(shí)和公共空間進(jìn)出導(dǎo)向標(biāo)識(shí)的設(shè)計(jì)。 研究顯示[13]，通過強(qiáng)烈的顏色、圖形對(duì)比可明顯提高失智老人的物品識(shí)別度和定向問題。 多研究認(rèn)為光照、噪音和顏色等感官刺激會(huì)影響老人的睡眠情況[14]，專家一致認(rèn)為可為失智老人提供豐富的感官刺激，進(jìn)而改善失智老人精神行為癥狀，促進(jìn)健康恢復(fù)[15]。 調(diào)查研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍對(duì)失智老人隱私性需求環(huán)境方面的建設(shè)考慮不足[16]，若養(yǎng)老機(jī)構(gòu)注重沐浴、更衣、如廁等特殊活動(dòng)中環(huán)境方面的建設(shè)，可降低失智老人因因隱私保護(hù)不足而產(chǎn)生激越行為的發(fā)生率[17]。 行動(dòng)不便且伴有認(rèn)知受損的中重度失智老人行動(dòng)受限，專家認(rèn)為失智護(hù)理單元空間布局合理非常重要，可將走廊地面、地板/覆蓋物、扶手、輪椅、家具位置擺放等軟環(huán)境設(shè)置考慮在內(nèi)[18]。協(xié)同智慧醫(yī)養(yǎng)設(shè)備是現(xiàn)代化療愈環(huán)境建設(shè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一[19]，權(quán)重0.049，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)落實(shí)安全防范設(shè)備、可穿戴醫(yī)療設(shè)備、定位設(shè)備、智能信息溝通設(shè)備的配備。

社會(huì)環(huán)境對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境建設(shè)起著不可或缺的作用，宋慧娟等[20]研究指出人文關(guān)懷示范病區(qū)重在社會(huì)、人文環(huán)境的建設(shè)，良好的社會(huì)環(huán)境可大幅度提高失智老人幸福感[21]。 本研究根據(jù)權(quán)重對(duì)“社會(huì)環(huán)境”二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行排序，依次為“提供安全感、安排促進(jìn)社交娛樂的活動(dòng)、溝通交流以尊重平等為基礎(chǔ)、 多維情感支持、 支持生活延續(xù)性、提供自我選擇的機(jī)會(huì)”?！疤峁┌踩小睓?quán)重較高，為0.302。 失智老人安全感降低可作為引發(fā)精神行為癥狀的首要因素，專家認(rèn)為失智老人可與其護(hù)理員之間建立一種融洽穩(wěn)定關(guān)系， 增加失智老人的信任感。 研究表明[22]，失智老人在護(hù)理單元中開展各種運(yùn)動(dòng)娛樂等活動(dòng)，既可以創(chuàng)造與他人進(jìn)行社交的空間與機(jī)會(huì)，減少孤獨(dú)感，又可以促進(jìn)認(rèn)知與身體機(jī)能雙重恢復(fù)。 “溝通交流以尊重平等為基礎(chǔ)”重在非語(yǔ)言溝通和語(yǔ)言溝通等交流形式，應(yīng)以尊重、平等為基礎(chǔ)，承認(rèn)和接受每個(gè)個(gè)體的權(quán)利，否定將一個(gè)人與另外一個(gè)人區(qū)別對(duì)待或?qū)⒁粋€(gè)人置于他人之上[23]。與其他老人相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的心理和情感更加脆弱和敏感，多維的情感支持可提高老人的精神需求[24]。 “支持生活延續(xù)性”三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，“居家感氛圍”權(quán)重較高，可根據(jù)失智老人內(nèi)心需求、偏好、工作經(jīng)驗(yàn)及文化特征建立對(duì)某種物品、愛好、寵物陪伴的精神寄托關(guān)系， 使老人最大化感受到“居家感”，從而提升其幸福感[25]。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究基于最佳證據(jù)總結(jié)全面檢索國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境的相關(guān)文獻(xiàn)以提取評(píng)價(jià)指標(biāo)， 并通過田野研究對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證與補(bǔ)充。 以療愈環(huán)境理論[26]、人與環(huán)境匹配理論[27]為理論依據(jù)，初步確定該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過德爾菲專家函詢法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行修改完善， 通過層次分析法和重要性賦值平均分配法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重， 以此構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系， 保障了本研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[28]。 考慮到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境的特點(diǎn)及性質(zhì)，本研究邀請(qǐng)了不同行業(yè)具有較好代表性的專家：具有5 年以上精神?？婆R床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家8 名、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)環(huán)境設(shè)計(jì)的專家3 名、具有5 年以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)的專家4 名。所選取的15 名專家分別來(lái)自河南、廣東、武漢、遼寧、上海、福建6 個(gè)省市的3 所重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院、3 所重點(diǎn)建筑學(xué)院、5 所三級(jí)甲等醫(yī)院和4 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 以不同專業(yè)視角保障了評(píng)價(jià)指標(biāo)的可靠性。此外，本研究結(jié)果顯示，2 輪函詢專家的熟悉程度分別為0.786、0.800；判斷依據(jù)分別為0.863、0.847，權(quán)威系數(shù)分別為0.824、0.823，表明函詢專家的積極性、權(quán)威性較高；變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)反映專家對(duì)某指標(biāo)條目判斷的協(xié)調(diào)程度，本研究第2 輪函詢變異系數(shù)范圍在0.02～0.22，肯德爾和諧系數(shù)為0.200，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，研究結(jié)果具有較高的可靠性[29]。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有全面性和可行性 從提取的評(píng)價(jià)指標(biāo)分析結(jié)果可知， 療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)滲透在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元的方方面面。 王軼等[30]基于最佳證據(jù)總結(jié)從安全性、穩(wěn)定性與熟悉性、定向線索、感官刺激4 個(gè)方面為癡呆老人提供了科學(xué)、規(guī)范的環(huán)境設(shè)置規(guī)范，劉柔韌等[31]的研究基于循證指南，為癡呆患者的院外環(huán)境管理提供指導(dǎo)意見，但均基于循證研究，未能考慮實(shí)際情境以及癡呆老人的需求和愛好， 尚不能完全為我國(guó)失智老人療愈環(huán)境設(shè)置提供證據(jù)。 本研究構(gòu)建的失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)圍繞失智老人所處的物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，涵蓋了安全性、便捷性、無(wú)障礙性、感官刺激性、私密性、社交性、運(yùn)動(dòng)娛樂等多個(gè)方面，指標(biāo)較為全面。 另外，本研究在田野觀察的過程中， 研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)我國(guó)失智老人對(duì)公共空間的依賴程度較高， 與小單元照護(hù)有助于減少認(rèn)知衰退這一循證理念有明顯差別[32]，這可能是我國(guó)的文化背景和生活習(xí)慣與國(guó)外不同有關(guān)。因此，應(yīng)立足于田野研究驗(yàn)證與循證結(jié)果的相同和相異之處， 基于現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境觀察失智老人對(duì)環(huán)境的需求以構(gòu)建具有可行性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

4 結(jié)論

本研究通過最佳證據(jù)總結(jié)、田野研究觀察法、德爾菲專家函詢法和層次分析法構(gòu)建了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，研究方法科學(xué)、可靠，評(píng)價(jià)指標(biāo)全面、可行，可為國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智護(hù)理單元療愈環(huán)境的建設(shè)和評(píng)估提供借鑒。 但本研究尚存在不足之處，未能開展療愈環(huán)境對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人身心狀態(tài)的實(shí)證研究，以結(jié)合實(shí)證研究中遇到的問題，對(duì)其指標(biāo)體系進(jìn)行修改和完善。

[致謝]感謝河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)李博副教授對(duì)本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！