前鋸肌平面阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的麻醉效果及對疼痛因子的影響*

魯清，程元駿，周孟虎

（安徽省池州市人民醫(yī)院 1.麻醉科，2.心胸外科，安徽 池州 247099）

胸腔鏡手術(shù)是胸外科常見的手術(shù)方式，胸腔鏡的應用實現(xiàn)了胸外科手術(shù)操作的微創(chuàng)性，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。但胸腔鏡由于胸部導管的放置、胸部切口及手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激，術(shù)后疼痛與開胸手術(shù)相比并沒有太大的差異，由此，產(chǎn)生的疼痛強度仍被認定為中度或重度，尤其是在大手術(shù)中，如肺葉切除術(shù)[3]。因此，胸腔鏡手術(shù)需進行超前鎮(zhèn)痛處理，超前鎮(zhèn)痛多選擇區(qū)域阻滯，如前鋸肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等。本研究對60 例胸腔鏡手術(shù)患者進行隨機分組對照研究，比較前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年9月安徽省池州市人民醫(yī)院60 例接受胸腔鏡手術(shù)治療的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組30 例。A組：男性17 例，女性13 例；年齡18～74 歲；美 國 麻 醉 醫(yī) 師 學 會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ級21 例、Ⅱ級9 例；肺葉切除術(shù)15 例，肺部分楔形切除術(shù)15 例。B 組：男性16 例，女性14 例；年齡17～75 歲；ASA 分級Ⅰ級22 例、Ⅱ級8 例；肺葉切除術(shù)17 例，肺部分楔形切除術(shù)13 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡17～75 歲，性別不限；②ASAⅠ級或Ⅱ級；③具備氣管插管適應證。排除標準：①肝腎功能障礙、胸部畸形不能進行神經(jīng)阻滯；②伴有嚴重精神疾病、凝血功能障礙；③穿刺部位皮膚有破損和感染；④局部麻醉藥或阿片類藥物過敏史；⑤病態(tài)肥胖（體重指數(shù)≥ 30 kg/m2）。

1.3 方法

兩組患者術(shù)中均接受氣管插管全身麻醉，術(shù)前給予常規(guī)禁食禁飲，入室后建立上肢靜脈通路。

麻醉誘導前，A 組選擇前鋸肌平面阻滯，采取仰臥位，術(shù)側(cè)上臂外展，肘部保持屈曲，手放置于肩上，將超聲探頭放置于腋中線第5 肋間進行矢狀位掃描，獲取深部前鋸肌圖像后，固定探頭，采用毫針指向頭側(cè)進行穿刺，待針尖抵達前鋸肌表面，確認回抽無血液、無氣體后，將30 mL 濃度為0.4%的羅哌卡因緩慢注入；B 組選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯，采取健側(cè)臥位，對T5棘突進行標記，將超聲探頭放置于T5棘突垂直于后正中線的位置，顯示T5棘突和T6橫突，再向外側(cè)移動超聲探頭，在超聲圖像中可見一個由胸膜、橫突、肋橫突上韌帶形成的胸椎旁間隙，再將探頭固定好，采用毫針進行平面內(nèi)穿刺進針，待針尖抵達T5椎旁間隙，確認回抽無血液、無氣體后，將30 mL 濃度為0.4%的羅哌卡因緩慢注入。在阻滯操作完成確認阻滯起效后進行麻醉誘導，麻醉誘導方案為依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、氫化潑尼松20 mg，靜脈注射。待肌肉松弛良好后進行氣管插管，連接麻醉呼吸機，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～16 次/min，吸入氧濃度為80%，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。再持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、右美托咪定0.3～0.4 μg/（kg·h）、羅庫溴銨6～10 μg/（kg·min）行麻醉維持，直到手術(shù)結(jié)束前30 min 停止泵注羅庫溴銨和右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室，待患者具有拔管指征后將氣管導管拔除，拔管后10 min 開始連接鎮(zhèn)痛泵，采用2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg阿扎司瓊20 mg+地佐辛10 mg 生理鹽水稀釋至100 mL,首次泵注2 mL，維持劑量2 mL/h，鎖定時間30 min，患者自控量0.5 mL/次。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的麻醉效果、阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間、生命體征（包括收縮壓、舒張壓、心率）、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量、疼痛因子[前列腺素E2（Prostaglandin E2,PGE2）、白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）]、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后不良反應發(fā)生率。

麻醉效果根據(jù)術(shù)中患者情況評價，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，具體評價標準：①優(yōu)：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓和心率變化< 10%；②良：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓或心率變化在10%～20%；③差：術(shù)中切皮前和切皮后，血壓或心率變化> 20%。疼痛因子采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。術(shù)后疼痛評分：于術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛感，分值最高10分，最低0 分，得分越高，疼痛程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別構(gòu)成、年齡、ASA 分級及手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =30）

2.2 兩組麻醉優(yōu)良率比較

A 組的麻醉優(yōu)良率為96.67%，B 組的麻醉優(yōu)良率為93.33%，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.519，P=0.771）。見表2。

表2 兩組麻醉優(yōu)良率比較 [n =30，例（%）]

2.3 兩組麻醉平面、阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間比較

兩組的麻醉平面、阻滯起效時間比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的阻滯操作時間、阻滯持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A 組較B 組阻滯操作時間縮短，阻滯持續(xù)時間延長。見表3。

表3 兩組麻醉平面、阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間比較 （n =30，±s）

表3 兩組麻醉平面、阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間比較 （n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值麻醉平面/節(jié)段4.40±0.50 4.53±0.51-1.027 0.309阻滯操作時間/min 5.27±1.60 12.36±3.47-10.106 0.000阻滯起效時間/min 8.74±2.18 8.91±2.09-0.293 0.771阻滯持續(xù)時間/h 12.46±2.05 10.27±1.93 3.964 0.000

2.4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的比較

兩組患者的切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較（n =30，±s）

表4 兩組切皮前后收縮壓、舒張壓、心率的差值比較（n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值收縮壓/mmHg 10.25±8.04 8.83±7.09 0.727 0.470舒張壓/mmHg 5.64±6.04 7.60±4.87-1.379 0.173心率/（次/min）5.53±4.88 5.78±4.29-0.212 0.833

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A 組較B 組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量減少。見表5。

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較 （n =30，±s）

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量比較 （n =30，±s）

組別A組B組t 值P 值術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)2.68±0.87 5.17±1.52-8.576 0.000術(shù)后舒芬太尼使用量/μg 104.31±12.75 125.74±19.30-4.376 0.000

2.6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的比較

兩組手術(shù)前后血清PGE2、IL-6 的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A 組低于B 組。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的差值比較（n =30，pg/mL，±s）

表6 兩組手術(shù)前后PGE2、IL-6的差值比較（n =30，pg/mL，±s）

組別A組B組t 值P 值PGE2 31.45±19.82 57.82±33.77-3.688 0.001 IL-6 2.96±1.53 4.28±2.25-2.621 0.010

2.7 兩組術(shù)后疼痛評分的比較

兩組在靜息、咳嗽狀態(tài)下術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評分的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點間的VAS 評分有差異（F=35.377 和29.673，均P=0.000）。②A 組與B 組的VAS 評分有差異（F=55.491 和50.371，均P=0.000）。③A 組與B 組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=6.126和4.323，P=0.000 和0.002）。見表7、8。

表7 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點VAS評分的比較 （n =30，分，±s）

表7 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點VAS評分的比較 （n =30，分，±s）

組別A組B組術(shù)后4 h 1.67±0.52 1.65±0.51術(shù)后12 h 1.72±0.55 2.47±0.70術(shù)后24 h 2.03±0.64 2.96±0.91術(shù)后36 h 2.26±0.75 3.07±0.82術(shù)后48 h 2.40±0.73 3.19±0.78

表8 兩組術(shù)后咳嗽狀態(tài)下不同時間點VAS評分的比較 （n =30，分，±s）

表8 兩組術(shù)后咳嗽狀態(tài)下不同時間點VAS評分的比較 （n =30，分，±s）

組別A組B組術(shù)后4 h 1.74±0.57 1.71±0.53術(shù)后12 h 1.89±0.62 2.53±0.82術(shù)后24 h 2.17±0.70 3.10±1.03術(shù)后36 h 2.41±0.79 3.29±0.86術(shù)后48 h 2.58±0.82 3.46±0.87

2.8 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.625，P=0.453）。見表9。

表9 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 [n = 30，例（%）]

3 討論

胸腔鏡是一種常用于胸外科診療中的內(nèi)鏡器械，胸腔鏡在胸外科手術(shù)中的應用可實現(xiàn)胸外科手術(shù)的微創(chuàng)性，采用胸腔鏡探查患者胸腔，可將患者胸腔內(nèi)情況投射至顯示屏上，通過幾個小切口插入器械，手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)顯示屏上投射的胸腔內(nèi)情況進行操作，可提高胸外科手術(shù)操作的精確性，避免大傷口，減輕手術(shù)對患者機體造成的創(chuàng)傷[4]。

氣管插管全身麻醉是一種常用的全身麻醉方法，被廣泛用于胸外科手術(shù)中，可使患者意識進入沉睡狀態(tài)，減輕術(shù)中手術(shù)操作對患者機體造成的影響。但患者在全身麻醉狀態(tài)蘇醒后往往伴隨有劇烈的疼痛，疼痛持續(xù)時間長，如術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，會影響到患者的術(shù)后恢復。理想的鎮(zhèn)痛方法應兼具鎮(zhèn)痛完善、操作簡單、可控性強等諸多優(yōu)點，臨床上針對胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛感主張采取靜脈鎮(zhèn)痛方法，主要是采用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，但由于患者的個體差異較大，若想達到理想的鎮(zhèn)痛效果，往往需加大阿片類藥物的劑量，易增加患者惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應[5-7]。

術(shù)后急性疼痛管理是胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的重要內(nèi)容，區(qū)域麻醉技術(shù)在圍術(shù)期疼痛管理中發(fā)揮著不可替代的作用。許多新的區(qū)域麻醉方法，例如胸椎旁阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、豎脊肌阻滯等已在胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期采用。超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯是指在超聲技術(shù)引導下，將局部麻醉藥注入胸段椎旁間隙，阻斷間隙內(nèi)肋間神經(jīng)的背支、腹支、交通支及交感干，阻滯同側(cè)肢體和交感神經(jīng)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。但胸椎旁神經(jīng)阻滯也具有一定的失敗風險，其不適合留置導管來進行連續(xù)性的鎮(zhèn)痛[8-9]，操作難度大，對麻醉醫(yī)生要求高，同時胸椎旁神經(jīng)阻滯常伴有氣胸、刺破胸膜和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。前鋸肌平面阻滯最早由BLANCO 等[10]、ZHANG 等[11]提出，是一種筋膜平面阻滯，在超聲引導下將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面或深部，阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，通常在T2～T9胸部范圍，其阻滯范圍覆蓋前胸壁、外側(cè)胸壁及后胸壁，發(fā)揮良好的局部區(qū)域阻滯作用。

本研究中A 組接受前鋸肌平面阻滯，B 組接受胸椎旁神經(jīng)阻滯，通過比較發(fā)現(xiàn)：A 組的麻醉優(yōu)良率高于B 組，而兩組在切皮前后的收縮壓、舒張壓、心率的差值比較無明顯差異，提示前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯均可在胸腔鏡手術(shù)中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，快速起效，穩(wěn)定術(shù)中生命體征。A 組的阻滯操作時間較B 組縮短，而阻滯持續(xù)時間較B 組延長，可能與解剖位置有關(guān)，前鋸肌位置比較表淺，易于識別，進針角度小，超聲顯影清晰，而胸椎旁位置深且窄，顯影較差，穿刺過程中需小心謹慎避免刺破胸膜，穿刺難度大，所需時間長。A 組的術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用量均較B 組少，A 組與B 組患者手術(shù)前后血清PGE2、IL-6 差值比較有差異，A 組較B組在靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分有差異。HANLEY[12]等研究結(jié)果表明，在胸腔鏡手術(shù)中，應用前鋸肌平面阻滯的患者術(shù)后24 h 靜息和活動時疼痛評分低于行胸椎旁阻滯的患者，說明前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，其阻滯作用持續(xù)時間更長，可在術(shù)后對患者疼痛因子的釋放進行抑制，從而減輕患者疼痛感。兩組術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率無明顯差異，表明前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯均具有良好的鎮(zhèn)痛安全性。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中均可發(fā)揮良好的麻醉阻滯作用，有效維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。相比于胸椎旁神經(jīng)阻滯，前鋸肌平面阻滯可縮短阻滯時間，延長阻滯持續(xù)時間，有利于減少術(shù)后疼痛因子釋放，達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；前鋸肌平面阻滯還可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少不良反應的發(fā)生，同時具有操作簡單、安全性高、血流動力學穩(wěn)定以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。