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    子癇前期孕婦胎盤血流灌注指標(biāo)預(yù)測胎盤早剝的價值及血流灌注指標(biāo)與胎盤病理評分的相關(guān)性*

    2023-03-03 03:26:24徐元元許健施衛(wèi)平周大春
    關(guān)鍵詞:絨毛胎盤血流

    徐元元,許健,施衛(wèi)平,周大春

    (南通市婦幼保健院 1.超聲科,2.婦產(chǎn)科,江蘇 南通 226018)

    子癇前期(Preeclampsia,PE)是女性妊娠期間常見的一種并發(fā)癥,發(fā)病率約為8%~10%[1]。約10%的圍生期孕產(chǎn)婦死亡因PE 所致[2]。相關(guān)資料[3]指出,在胎盤早剝發(fā)生原因中PE 占60%左右。胎盤早剝具有起病急、進展快、病情危重等特征,屬于嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥,危及母嬰生命安全。PE 可引起孕產(chǎn)婦子宮胎盤灌注不足,缺血、缺氧,增加胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險[4]。目前臨床主要根據(jù)孕婦主訴、臨床癥狀、影像學(xué)檢查等診斷胎盤早剝的發(fā)生,但癥狀隱匿孕婦難以及時發(fā)現(xiàn),臨床尚缺乏高效的指標(biāo)輔助早期預(yù)測PE 孕婦胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險,早期準(zhǔn)確預(yù)測胎盤早剝高危孕婦對制訂適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)、防止?jié)撛诘牟涣冀Y(jié)果至關(guān)重要。

    國內(nèi)外研究[5-6]指出,胎盤灌注不足可導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧,血流灌注減少是妊娠異常的重要原因。三維能量多普勒超聲檢查無角度依賴性,對低速血流敏感,可定量評估胎盤內(nèi)的血流灌注情況,是目前評估胎盤血流灌注的重要手段[7]。近期已有關(guān)于超聲測定PE 孕婦子宮動脈血流阻力指標(biāo)與胎盤早剝的關(guān)系報道[8],但目前尚缺乏PE 孕婦胎盤血流灌注指標(biāo)與胎盤早剝發(fā)生的關(guān)系驗證及對其預(yù)警效能的報道,胎盤血流灌注情況與PE 孕婦胎盤病理變化的關(guān)系也鮮有報道。本研究應(yīng)用三維能量多普勒超聲觀察PE 孕婦胎盤血流灌注情況,探討PE 孕婦胎盤血流灌注指標(biāo)預(yù)測胎盤早剝的價值及血流灌注指標(biāo)與胎盤病理評分的相關(guān)性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年5月—2022年8月南通市婦幼保健院收治的121 例PE 孕婦,其中輕度PE 84 例,重度PE 37 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[9]的PE 診斷標(biāo)準(zhǔn);②前壁或前側(cè)壁胎盤孕婦;③既往身體健康且單胎頭位妊娠者;④自然受孕者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并甲亢、惡性腫瘤者;②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾??;③伴有外周神經(jīng)疾病、精神性疾病者;④重要臟器功能障礙、醫(yī)患溝通障礙者;⑤生殖器官畸形;⑥胎兒發(fā)育異常、胎盤臍帶插入口位置異常或前置胎盤者;⑦伴有超聲檢查禁忌證者;⑧伴有高滲性昏迷、酮癥酸中毒者;⑨自然失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,研究對象均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 資料收集收集所有孕婦基本資料及治療前生化指標(biāo),包括年齡、孕周、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、陰道出血史、羊水異常情況,治療前收縮壓、舒張壓、血糖、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血肌酐、尿素氮、纖維蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白細胞(WBC)計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT),胎盤血流灌注指標(biāo)包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)。

    1.2.2 PE分組參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[9],將收縮壓≥ 140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg,且伴有尿蛋白≥ 0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白≥(+)的孕婦納入輕度PE 組;將PE 孕婦出現(xiàn)以下任一不良情況者納入重度PE 組:①血壓持續(xù)性升高;②尿蛋白≥ 2.0 g/24 h;③伴有腦神經(jīng)損傷癥狀;④肝酶異常;⑤腎功能異常;⑥低蛋白血癥伴腹水或胸水;⑦血液系統(tǒng)異常;⑧心力衰竭;⑨胎兒生長受限。本研究輕度PE 組84 例,重度PE 組37 例。

    1.2.3 胎盤血流灌注指標(biāo)檢測使用彩色多普勒超聲儀(型號:Voluson E10,美國GE 公司),配備4~8 MHz 三維容積探頭。胎兒處于安靜狀態(tài)下,采用能量多普勒血管顯像模式、三維成像模式,儀器參數(shù)[脈沖重復(fù)頻率(PRF)0.9,掃描角度85°,輸出功率為92%,壁濾波low 1,平衡165 保持不變,啟用寬景成像模式以胎盤臍帶插入口為中心,獲得胎盤最大容積圖像,應(yīng)用虛擬器官計算機輔助技術(shù)軟件球體模式,以胎盤臍帶插入口作為中心點,在胎盤中心及邊緣區(qū)4 個象限選取5 個感興趣區(qū)(取樣點位于胎盤絨毛膜板與基底膜之間),自動測量5 個感興趣區(qū)的VI、FI、VFI,取平均值,圖像采集及測量均由同一操作者完成。

    1.2.4 胎盤早剝診斷所有孕婦自入院起隨訪至胎兒娩出。參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1 版)》[10]判斷胎盤早剝發(fā)生情況:將胎盤增厚,胎盤下部、胎盤與子宮之間等超聲影像圖片可見液性暗區(qū),孕婦主訴特發(fā)性腹痛,伴有程度不一的陰道流血(出血特征為陳舊性不凝血)、子宮壓痛、子宮收縮、腰部酸痛感,胎心監(jiān)護基線變異等記為胎盤早剝發(fā)生。

    1.2.5 胎盤早剝病情判斷參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1 版)》[10]評估胎盤早剝病情嚴(yán)重程度:0 級,胎盤后有小凝塊,孕婦無明顯臨床癥狀;Ⅰ級,陰道出血,伴有子宮壓痛、子宮收縮,孕婦未發(fā)生休克、未發(fā)生胎兒窘迫;Ⅱ級,出現(xiàn)陰道出血,孕婦未發(fā)生休克,有胎兒窘迫發(fā)生;Ⅲ級,出現(xiàn)外出血,子宮有明顯收縮,觸診呈板狀,伴有持續(xù)性腹痛,孕婦出現(xiàn)失血性休克,胎兒死亡。本研究0級胎盤早剝4例,Ⅰ級胎盤早剝10例,Ⅱ級胎盤早剝6例。

    1.2.6 胎盤病理評價所有孕婦分娩結(jié)束后,無菌條件下取分娩胎盤母體面中央胎盤,剪成約1 cm×1 cm×1 cm 的組織塊,無菌生理鹽水洗滌,于-80℃冰箱冷凍保存。常規(guī)蘇木精-伊紅染色后,使用掃描電鏡(型號:SU3800,日本日立科學(xué)儀器有限公司)觀察合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)增多、絨毛血管數(shù)目改變、基底膜增厚、絨毛間隙水腫、基質(zhì)纖維素樣壞死等項目,每個項目分為4個等級,分別對應(yīng)記為0~3 分,胎盤病理情況為各項評分之和。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗或方差分析,兩兩比較用LSD- t法;計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗;影響因素的分析采用多因素Logistic 逐步回歸模型;繪制受試者工作特征(ROC)曲線;相關(guān)性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 輕度PE組與重度PE組胎盤VI、FI、VFI比較

    輕度PE 組與重度PE 組VI、FI、VFI 的比較,經(jīng)t檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),重度PE 組VI、FI、VFI 低于輕度PE 組。見表1。

    表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較(±s)

    表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較(±s)

    組別輕度PE組重度PE組t 值P 值n 84 37 VI 15.36±2.14 9.87±1.42 14.266 0.000 FI 39.74±4.28 23.99±3.05 20.216 0.000 VFI 9.08±1.35 6.72±1.16 9.233 0.000

    2.2 胎盤早剝發(fā)生情況

    121 例PE 孕婦中,共有20 例(16.53%,20/121)發(fā)生胎盤早剝,納入胎盤早剝組;其余101 例(83.47%,101/121)未出現(xiàn)胎盤早剝,納入非胎盤早剝組。

    2.3 胎盤早剝組與非胎盤早剝組基本資料比較

    胎盤早剝組與非胎盤早剝組年齡、孕周、自然流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、陰道出血史、羊水異常、收縮壓、舒張壓、血糖、HDLC、LDLC、TG、TC、血肌酐、尿素氮、FIB、ALT、AST、WBC 計數(shù)、紅細胞壓積水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而產(chǎn)次≥3 次、血紅蛋白、VI、FI、VFI、、PT、TT 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),胎盤早剝組血紅蛋白、VI、FI、VFI 低于非胎盤早剝組(P<0.05),胎盤早剝組產(chǎn)次≥ 3 次占比高于非胎盤早剝組,PT、TT 長于非胎盤早剝組(P<0.05)。見表2。

    表2 胎盤早剝組及非胎盤早剝組孕婦基本資料比較

    2.4 影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析

    以PE 孕婦是否發(fā)生胎盤早剝?yōu)橐蜃兞浚ㄊ?= 1,否 = 0),以血紅蛋白、產(chǎn)次≥ 3 次、VI、FI、VFI、PT、TT 為自變量(賦值為原始數(shù)值)進行多因素Logistic 逐步回歸分析(α入= 0.05,α出= 0.10),結(jié)果顯示,血紅蛋白9.516)]、產(chǎn)次 ≥ 3 次4.276(95% CI:1.759,10.392)]是影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素(P<0.05)。見表3。

    表3 影響PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析參數(shù)

    2.5 胎盤VI、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的價值

    ROC 曲線分析結(jié)果顯示,VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%(95% CI:0.457,0.872)、75.00%(95% CI:0.506,0.904)、80.00%(95% CI:0.557,0.934)、70.00%(95% CI:0.457,0.872),特異性分別為75.25%(95% CI:0.655,0.831)、76.24%(95% CI:0.665,0.839)、79.21%(95% CI:0.698,0.864)、90.01%(95% CI:0.821,0.949),AUC 分別為0.734(95% CI:0.639,0.828)、0.711(95% CI:0.599,0.822)、0.756(95% CI:0.651,0.860)、0.886(95% CI:0.817,0.956)。見表4 和圖1。

    表4 胎盤Ⅵ、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能分析

    圖1 VI、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的ROC曲線

    2.6 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較

    0 級胎盤早剝組、Ⅰ級胎盤早剝組、Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 比較,經(jīng)方差分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組和Ⅰ級胎盤早剝組(P<0.05),Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組(P<0.05)。見表5。

    表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況(±s)

    表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況(±s)

    注:①與0級胎盤早剝組比較,P <0.05;②與I級胎盤早剝組比較,P <0.05。

    組別0級胎盤早剝組Ⅰ級胎盤早剝組Ⅱ級胎盤早剝組F 值P 值n4 1 0 6 VI 12.87±2.05 9.49±1.34①7.50±1.12①②16.819 0.000 FI 32.02±5.24 25.24±4.85①19.18±3.06①②9.972 0.001 VFI 9.04±1.13 7.58±1.08①4.73±0.81①②24.581 0.000

    2.7 PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 的相關(guān)性分析

    101 例PE 孕婦胎盤病理評分為(9.23±1.47)分。Pearson 相關(guān)性分析顯示,PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI 及VFI 呈負相關(guān)(r=-0.612、-0.609 和-0.638,均P<0.05)。

    3 討論

    母體子宮底蛻膜出血形成血腫,導(dǎo)致胎盤與母體血管網(wǎng)絡(luò)分離,發(fā)生胎盤早剝[11]。胎盤是胎兒氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)交換的主要來源,胎盤早剝可中斷胎盤基本生理功能,造成胎兒缺氧、營養(yǎng)不良等,孕產(chǎn)婦出血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[12]。相關(guān)研究指出[13],胎盤灌注不足可造成氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)多種毒性因子分泌,損傷母體系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能,增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。三維能量多普勒超聲可敏感反映組織器官內(nèi)血流灌注情況,定量評估胎盤血管床血流灌注狀況,了解PE 孕婦胎盤血流灌注與胎盤早剝及胎盤病理改變的關(guān)系,可為臨床早期預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生提供特異性指標(biāo)。

    本研究顯示,重度PE 孕婦VI、FI、VFI 水平均低于輕度PE 組,說明PE 孕婦胎盤血流灌注情況可能與其病情有關(guān)。121 例PE 孕婦中,共有20 例(16.53%,20/121)發(fā)生胎盤早剝,提示PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險較高。既往王姊文等[8]將136 例PE 孕婦作為研究對象,顯示有21 例發(fā)生胎盤早剝(15.44%,21/136),與本研究中PE 孕婦胎盤早剝發(fā)生率接近。多因素Logistic 逐步回歸分析顯示,血紅蛋白、產(chǎn)次≥3 次、VI、FI、VFI 是影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素,提示并印證PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 情況與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。三維能量多普勒超聲可顯示微小血管,立體反映實質(zhì)器官血管分布、密度等血流灌注信息,可直觀了解單位體積內(nèi)胎盤VI、FI、VFI,定量描述PE 孕婦胎盤血流灌注狀況。VI 反映了胎盤測量區(qū)域內(nèi)單位容積內(nèi)的血管數(shù)量,F(xiàn)I 表示胎盤測量區(qū)域內(nèi)血流信號的平均強度值,VFI 是將胎盤測量區(qū)域內(nèi)血管數(shù)目及血流信號強度相互結(jié)合的加權(quán)彩色值,VI、FI、VFI 過低表示PE 孕婦胎盤血流灌注降低,胎兒血液供給量減少,可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧,胎盤生理功能受損,嚴(yán)重影響胎盤的物質(zhì)交換,胎盤內(nèi)血管腔隙狹窄,血管變性,最終導(dǎo)致血管壞死;此外PE 孕婦胎盤血流灌注降低,胎盤絨毛血管發(fā)育欠佳,絨毛血管分支減少,胎盤床滋養(yǎng)細胞擴張障礙,抑制胎盤血管網(wǎng)絡(luò)形成,導(dǎo)致底蛻膜螺旋小動脈痙攣,可誘導(dǎo)遠處毛細血管變性、壞死,導(dǎo)致血管破裂出血,血液進入底蛻膜、胎盤間出現(xiàn)胎盤后血腫,增大母體血管與胎盤撕裂風(fēng)險。TANNER 等[14]研究顯示,胎盤缺血缺氧可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域絨毛梗死、胎盤缺氧相關(guān)損傷,致使胎盤絨毛間隙血流異常,胎盤發(fā)育不良。

    本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示,VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%、75.00%、80.00%和70.00%,特異性分別為75.25%、76.24%、79.21% 和90.01%,AUC 分別為0.734、0.711、0.756 和0.886,提示VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能良好。Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級、I 級胎盤早剝組,Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組,提示胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI 可能與其病情有關(guān),筆者認(rèn)為胎盤VI、FI、VFI 越低者,血流灌注障礙越明顯,胎盤生理功能受損越嚴(yán)重,缺氧、氧化應(yīng)激損傷可導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管壞死、胎盤后血腫,隨著出血量及血腫持續(xù)時間延長,可壓迫母面鄰近組織,導(dǎo)致鄰近絨毛梗死,促進胎盤早剝病情進展。Pearson 相關(guān)性分析顯示PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 呈負相關(guān)。PIETRO 等[15]研究指出,PE孕婦胎盤血流灌注越少,胎盤病理變化越大,絨毛發(fā)育不全,滋養(yǎng)細胞碎片較多。正常胎盤合體滋養(yǎng)細胞表面含有大量微絨毛,絨毛整齊排列,絨毛直徑小[16-17]。本研究PE 孕婦胎盤合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)增多,胎盤絨毛發(fā)育不良,絨毛血管擴張不良,間質(zhì)細胞增生,蛻膜小動脈病變、滋養(yǎng)細胞侵入能力減小,出現(xiàn)纖維素樣壞死,胎盤血管網(wǎng)形成不良,血流灌注不良。

    綜上所述,PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 與胎盤早剝及其病情有關(guān),VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能良好,PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI變化與胎盤病理改變有關(guān)。目前PE 孕婦胎盤病理學(xué)研究仍較少,后期仍需更多研究進一步探討PE 孕婦胎盤病理學(xué)改變狀況,才能起到對產(chǎn)科疾病診療的指導(dǎo)作用。

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