融合課程思政和深度學(xué)習(xí)的藥理學(xué)教學(xué)探索*

方 蕾，楊 陽，許正新，李 巍

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

藥理學(xué)同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、化學(xué)等多學(xué)科交叉的 特點(diǎn)，思政元素來源豐富，通常在教學(xué)過程中以藥物研發(fā)、生產(chǎn)、臨床合理用藥等作為切入點(diǎn)，融入家國情懷、社會(huì)責(zé)任、職業(yè)道德、法制觀念、人文主義精神等思政元素［1-4］。2019年8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于深化新時(shí)代學(xué)校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》指出，“發(fā)揮所有課程育人功能，構(gòu)建全面覆蓋、類型豐富、層次遞進(jìn)、相互支撐的課程體系，使各類課程與思政課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”。課程思政的本質(zhì)是以“立德樹人”為根本任務(wù)的教育教學(xué)理念［5］，目的是為了將社會(huì)主義核心價(jià)值觀融入知識(shí)傳授過程中，做到知行合一。將思政教育拓寬立德樹人的教育層面展現(xiàn)得更為生動(dòng)，深入學(xué)科本質(zhì)和啟發(fā)主動(dòng)探究能力則是需要進(jìn)一步解決的問題。深度學(xué)習(xí)以情境、交互、體驗(yàn)和反思為核心，構(gòu)建虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境和真實(shí)課堂情境相互融合的場域［6］，對(duì)應(yīng)于學(xué)生遷移、應(yīng)用、分析、創(chuàng)造等高階思維的發(fā)展［7］。以問題為導(dǎo)向（PBL）醫(yī)學(xué)教學(xué)模式就是通過真實(shí)的病例來串聯(lián)不同知識(shí)點(diǎn)，覆蓋并整合大綱所規(guī)定的基礎(chǔ)知識(shí)，采用問題式邏輯來重構(gòu)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系［8］，有助于形成更高階的臨床思維。藥理學(xué)是橫跨基礎(chǔ)和臨床的橋梁課程。作為承上作用，藥理學(xué)教學(xué)需明確藥物作用于生理/ 生化/ 病理生理學(xué)的相關(guān)環(huán)節(jié)；作為啟下作用，藥理學(xué)教學(xué)需明確藥物的臨床合理應(yīng)用。藥理學(xué)教學(xué)中融入病例案例有助于學(xué)生了解疾病的診療過程，通過理解疾病的病理生理過程，過渡到藥物的作用機(jī)制［9］。本研究中以嗎啡的藥理學(xué)教學(xué)為例，采用指向深度學(xué)習(xí)的醫(yī)療糾紛案例教學(xué)模式，立足藥物藥理作用視角創(chuàng)設(shè)情境，以問題鏈為支架，融入思政元素，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)方式促進(jìn)深度學(xué)習(xí)的開展，讓學(xué)生在案例情境中積極學(xué)習(xí)，建構(gòu)知識(shí)體系，提升解決問題的能力。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 教學(xué)模式實(shí)施

1.1 教學(xué)分析

教材采用《藥理學(xué)（第9版）》［10］，教學(xué)內(nèi)容包括嗎啡的來源、藥理作用及機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等。課程開設(shè)的對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。教學(xué)目標(biāo)包括課程目標(biāo)和思政目標(biāo)，主要是將家國情懷、法制觀念、職業(yè)道德、人文主義精神等思政素材融入教學(xué)過程，實(shí)現(xiàn)立德樹人和三全育人的教育目標(biāo)。其中，課程目標(biāo)是掌握嗎啡的藥理學(xué)作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；思政目標(biāo)是培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)民族復(fù)興大任的新時(shí)代青年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，培養(yǎng)唯物辯證思維，引導(dǎo)其建立正確的世界觀、人生觀和價(jià)值觀。

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

1.2.1 課前的課程思政教育

在揚(yáng)州大學(xué)eol網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建的藥理學(xué)在線開放課程（http：// eol.yzu.edu.cn/ meol/ jpk/ course/ layout/newpage/ index.jsp？courseId = 100792，以下簡稱eol 平臺(tái)）欄目“中樞神經(jīng)藥理學(xué)：鎮(zhèn)痛藥”下上傳有關(guān)吸毒人員戒斷癥狀《湄公河行動(dòng)》的電影片段。同時(shí)，要求學(xué)生思考并回答問題，如“戒斷癥狀產(chǎn)生的原因”“毒品致死的原因”“如何看待西方國家大麻的合法化購買”。

1.2.2 課中的多元式混合教學(xué)

導(dǎo)入式教學(xué)設(shè)計(jì)：通過播放漫畫形式的禁毒宣傳片，闡述毒品的種類、危害，以及第一次和第二次鴉片戰(zhàn)爭的慘痛國恥。引導(dǎo)學(xué)生深刻理解現(xiàn)世安好是無數(shù)革命先烈為后代建立的盛世，以及眾多無名緝毒警察的默默付出。

啟發(fā)式教學(xué)設(shè)計(jì)：根據(jù)以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生易將鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制理解為抑制受體的作用。在講授嗎啡作用機(jī)制時(shí)，先引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)機(jī)體的內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)、阿片肽的種類及阿片受體分布，以及腦區(qū)與鎮(zhèn)痛、致欣快感有關(guān)的受體，再強(qiáng)調(diào)嗎啡是模擬內(nèi)源性抗痛機(jī)制，進(jìn)而拋出問題，引導(dǎo)學(xué)生自主推導(dǎo)嗎啡是通過激動(dòng)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

基于醫(yī)療糾紛的案例教學(xué)設(shè)計(jì)：嗎啡應(yīng)用于心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘是難點(diǎn)。為此，采用案例教學(xué)強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用和拓展，案例設(shè)計(jì)體現(xiàn)深度學(xué)習(xí)中情境、交互、體驗(yàn)和反思4個(gè)方面。以《“嗎啡醫(yī)療紛爭案”贏了》［11］為例，提供嗎啡應(yīng)用的一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療情境，即胃癌晚期全身性轉(zhuǎn)移合并間質(zhì)性肺炎、心肌梗死的患者，突發(fā)心房顫動(dòng)，采用去乙酰毛花苷注射液（商品名西地蘭）治療，轉(zhuǎn)為竇性心律，但仍有呼吸困難，使用嗎啡后癥狀緩解，但最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡?；诎咐?，設(shè)置如下案例挑戰(zhàn)性任務(wù)。1）圍繞患者的癥狀，明確該患者是否符合心源性哮喘的診斷？2）提出醫(yī)療糾紛案中涉及與嗎啡用藥相關(guān)的問題，如呼吸機(jī)輔助通氣是否是嗎啡應(yīng)用的必要條件？患者明顯缺氧時(shí)是否可以應(yīng)用嗎啡？針對(duì)患者的病情發(fā)展，最終的死亡和使用嗎啡有無直接因果關(guān)系？尤其要分析患者出現(xiàn)的“甲床發(fā)紺”是否是嗎啡藥品說明書中提到的“呼吸抑制引起的發(fā)紺”？3）從用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間、患者的反應(yīng)等方面能否評(píng)估患者的死亡與嗎啡用藥的關(guān)系？通過PBL、任務(wù)驅(qū)動(dòng)的方式，引導(dǎo)學(xué)生思考嗎啡的適應(yīng)證，促進(jìn)學(xué)生的辯證思維能力的開發(fā)。

癌痛三階梯療法的思政教育模式：晚期癌癥患者是臨終關(guān)懷服務(wù)的主要對(duì)象。臨終關(guān)懷由以藥物和生理護(hù)理逐步向精神撫慰、心理疏導(dǎo)、尊嚴(yán)提升等方面拓展，讓臨終患者及家屬切實(shí)感受到關(guān)愛，從心底感受到支持與尊重，提高患者的生活質(zhì)量，有助于患者有尊嚴(yán)地走完人生的最后階段［12-13］。教育學(xué)生了解晚期癌癥患者的痛苦，理解臨終關(guān)懷的意義，實(shí)施人文關(guān)懷，做一名有溫度的醫(yī)學(xué)工作者。

1.2.3 課后作業(yè)和基于案例的拓展訓(xùn)練

課后在eol 平臺(tái)上發(fā)布作業(yè)，要求學(xué)生描繪知識(shí)點(diǎn)的結(jié)構(gòu)化思維導(dǎo)圖。圍繞嗎啡的藥理作用，通過2 個(gè)反面案例進(jìn)行拓展訓(xùn)練。1）嗎啡為什么禁用于腦出血疾??？同時(shí)，要求學(xué)生從嗎啡如何影響腦血管的角度進(jìn)行分析。2）列舉了因急性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊結(jié)石腹痛的患者，未查明病因使用嗎啡止痛，掩蓋真實(shí)病情錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡的病例。同時(shí)，要求學(xué)生討論嗎啡對(duì)患者病程的不良影響，分析嗎啡對(duì)膽囊Oddi括約肌的藥理學(xué)作用，鞏固知識(shí)點(diǎn)。

2 課程的過程性評(píng)價(jià)

過程性評(píng)價(jià)需要體現(xiàn)課程知識(shí)掌握、能力應(yīng)用、素養(yǎng)培養(yǎng)3個(gè)方面。教師可綜合出勤率、課程作業(yè)、課堂討論等進(jìn)行判定，通過反饋以調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)度［14-15］。通過案例挑戰(zhàn)性任務(wù)問題的回答情況和參與度判定學(xué)生的掌握程度，側(cè)重考查學(xué)生分析問題的思路和縱向思維深度，作為教師評(píng)分的主要內(nèi)容。課程思政的評(píng)價(jià)體系包括3 個(gè)方面，如學(xué)生思想、情感、態(tài)度、價(jià)值觀的評(píng)價(jià)，學(xué)生思政教育知識(shí)的評(píng)價(jià)，以及學(xué)生思政理論知識(shí)運(yùn)用能力的評(píng)價(jià)［16］。采用問卷調(diào)查，由學(xué)生自評(píng)和組內(nèi)互評(píng)完成，包括責(zé)任、獲取知識(shí)、交流、評(píng)論性分析、自我意識(shí)等項(xiàng)目，分別考察完成任務(wù)的程度、參與積極性、與他人的合作意識(shí)，對(duì)我國禁毒是否有深層次的價(jià)值觀層面的理解，表達(dá)流暢、邏輯清晰，討論中調(diào)整觀點(diǎn)、分析表述有助于他人對(duì)主題的理解、獨(dú)立思考，能認(rèn)識(shí)到優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、接受批評(píng)和恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)批評(píng)5個(gè)方面的內(nèi)容。

3 討論

案例教學(xué)通過臨床病例，將授課內(nèi)容融入病例剖析過程中，探討發(fā)病機(jī)制及藥物治療的作用機(jī)制等［17］，尤其適用于高血壓、心絞痛、心力衰竭、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化、哮喘、消化性潰瘍、糖尿病等治療藥物的藥理學(xué)教學(xué)，但不適用于糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)等藥物的藥理學(xué)教學(xué)等。糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物（如氨基苷類藥物）的藥理學(xué)教學(xué)更適宜不合理應(yīng)用的案例分析；抗腫瘤藥物、抗阿爾茨海默病藥物的藥理學(xué)教學(xué)應(yīng)結(jié)合疾病前沿進(jìn)展開展主題研討，通過文獻(xiàn)分析更新知識(shí)體系；作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物更多采用生理- 藥理的模式，從膽堿受體和腎上腺素受體生理作用再過渡到受體激動(dòng)劑-受體拮抗劑。通過教學(xué)反饋發(fā)現(xiàn)仍有學(xué)生混淆，作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的教學(xué)模式仍需繼續(xù)進(jìn)行探索。

傳統(tǒng)教學(xué)方式是按嗎啡的來源、藥理作用及機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)的順序依次進(jìn)行講述，并穿插禁毒的思政元素。考慮到嗎啡的藥物特點(diǎn)，即作用強(qiáng)大，極具“邊界性”，需時(shí)刻保持謹(jǐn)慎用藥，作為本次教學(xué)模式的切入點(diǎn)。為此，在課程設(shè)計(jì)中以醫(yī)療糾紛為案例，構(gòu)筑集情境、交互、體驗(yàn)和反思為一體的深度學(xué)習(xí)理念，通過遞階性問題串聯(lián)藥物藥理作用和臨床應(yīng)用，設(shè)置案例挑戰(zhàn)性任務(wù)、促使學(xué)生之間或?qū)W生與老師之間的交互，將認(rèn)知、探究、實(shí)踐、反思等學(xué)習(xí)行為貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，促使學(xué)生將知識(shí)真正內(nèi)化為臨床思維能力。在實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生解答探究性問題的能力尚不足，以后的課程設(shè)計(jì)還需課后調(diào)研和討論，修改案例設(shè)計(jì)，提前預(yù)習(xí)前置問題，以保證課堂的互動(dòng)效果。