基于認(rèn)知行為治療理論的在線隨訪干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)效果

牛丹丹，陳玉明 ，莊曉偉 ，陳艷，黃恬蕊，王亮

精神分裂癥是一種重性精神疾病。由于患者自我管理能力不足、服藥依從性差、病情復(fù)發(fā)率和致殘率高，生存質(zhì)量普遍較低[1-2]。目前我國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理工作的落腳點(diǎn)在社區(qū)，日常隨訪主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和民警、居委干部等基層工作人員承擔(dān)。整合多方資源開(kāi)展社區(qū)康復(fù)和隨訪可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者的生存質(zhì)量和社會(huì)功能[3]，但由于社區(qū)工作人員不具備精神病診療專(zhuān)業(yè)的資質(zhì)和能力，加上人手短缺、工作量大，隨訪工作困難重重，隨訪質(zhì)量參差不齊[4-5]?；颊唛L(zhǎng)期遭受疾病的困擾，缺乏疾病管理知識(shí)和有效應(yīng)對(duì)精神癥狀的技能，迫切需要專(zhuān)業(yè)的支持，但又無(wú)法承受長(zhǎng)期心理治療所需要的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。精神科醫(yī)師工作繁忙，很難抽出大量時(shí)間從事面對(duì)面社區(qū)隨訪工作。本研究探索由精神科醫(yī)師利用微信、QQ等社交媒體開(kāi)展基于認(rèn)知行為治療理論的在線隨訪干預(yù)，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年7月～2021年12月選取我區(qū)社區(qū)精神分裂癥患者150名。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡20～50歲；能理解并完成量表測(cè)評(píng)，能使用QQ、微信等社交媒體；病情處于康復(fù)期，服用抗精神病藥物的劑量基本不變；病人與家庭成員生活在一起，至少有1名監(jiān)護(hù)人能在半年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)；同意接受社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)管理；經(jīng)患者或監(jiān)護(hù)人知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體疾病；酒精或藥物濫用者；合并其它精神障礙；病情不穩(wěn)定，反復(fù)住院。脫落標(biāo)準(zhǔn)：如患者病情復(fù)發(fā)、需要住院治療或因其它原因不愿意繼續(xù)接受隨訪干預(yù)的，經(jīng)評(píng)估后退出，視為脫落。將150例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各75名，2組患者性別、年齡、文化程度、病程、婚姻狀況等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 社區(qū)精防醫(yī)師隨訪 對(duì)照組依據(jù)《嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范(2018版)》分類(lèi)干預(yù)的要求[7]，由社區(qū)精防醫(yī)師進(jìn)行隨訪，每季度一次，內(nèi)容包括了解患者病情變化、服藥情況、藥物不良反應(yīng)等，每年為患者提供1次免費(fèi)體檢，包括血壓、血糖、血常規(guī)、心電圖、肝功能等。

1.2.2 基于認(rèn)知行為理論的精神科醫(yī)師在線隨訪干預(yù) 干預(yù)組由精神科醫(yī)師通過(guò)微信、QQ等社交媒體進(jìn)行為期24周共計(jì)16次的隨訪干預(yù)，每次30min，具體如下。第1階段(1～4周)：治療關(guān)系的建立與評(píng)估，每周1次，共4次。通過(guò)詢問(wèn)患者病史與就診經(jīng)歷、軀體疾病史和當(dāng)前的軀體癥狀、家庭和社會(huì)支持情況、興趣特長(zhǎng)、生活狀況、個(gè)人及人際交往狀況及精神狀況檢查。通過(guò)信息收集，嘗試?yán)斫饣颊哌^(guò)去的經(jīng)歷和當(dāng)前的認(rèn)知行為反應(yīng)圖示。第2階段(5～20周):基于認(rèn)知行為理論的隨訪干預(yù)。每?jī)芍?次，共8次。第1～2次進(jìn)行疾病知識(shí)教育。主要包括精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、癥狀特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、睡眠衛(wèi)生、壓力管理等相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合患者的病情進(jìn)行互動(dòng)答疑。第3～4次進(jìn)行認(rèn)知行為治療理論的介紹，結(jié)合案例使患者理解環(huán)境事件、認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)和行為的基本模型。第5～6次結(jié)合患者殘留的陽(yáng)性癥狀(幻覺(jué)、妄想等)進(jìn)行干預(yù)，首先進(jìn)行減少病恥感的解釋?zhuān)霸S多人都會(huì)有精神癥狀和其它類(lèi)似問(wèn)題”，“幾乎每一個(gè)生命在生命的某一個(gè)時(shí)期都需要服用藥物”,“聲音(幻聽(tīng))可以被控制”，“大部分人偶爾都會(huì)有偏執(zhí)的想法”等。同時(shí)給患者布置家庭作業(yè)，要求患者每日填寫(xiě) “癥狀管理日程表”，記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和頻次、出現(xiàn)癥狀時(shí)的自動(dòng)思維、情緒及行為模式，通過(guò)討論，糾正患者的認(rèn)知歪曲，發(fā)展對(duì)負(fù)性思維的合理反應(yīng)。第7～8次重建希望和社會(huì)支持。發(fā)掘患者及家庭的資源，從患者感興趣且力所能及的事開(kāi)始，尋求改變的動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)患者做出改變，記錄、評(píng)估這些改變并給予強(qiáng)化。第3階段(21～24周)：治療效果的強(qiáng)化與鞏固，每周1次，共4次。第1～2次教授患者自我管理及應(yīng)對(duì)癥狀的方法。包括通過(guò)制定日?；顒?dòng)表、服藥記錄表，建立規(guī)律的生活秩序。第3次學(xué)會(huì)識(shí)別復(fù)發(fā)或癥狀?lèi)夯臐撛谡T因，制定復(fù)發(fā)預(yù)防計(jì)劃。第4次對(duì)隨訪干預(yù)中的知識(shí)和策略進(jìn)行再次強(qiáng)化，同時(shí)制定應(yīng)急預(yù)案，如果有需求，及時(shí)在微信或QQ上留言，以便得到及時(shí)的幫助。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于干預(yù)前、12周末、24周末對(duì)患者的精神癥狀、服藥依從性、社會(huì)支持和自尊情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 一般情況問(wèn)卷 采用自制調(diào)查表收集患者個(gè)人基本信息、家庭及社交媒體使用情況。

1.3.2 陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[8]PANSS是為評(píng)定不同類(lèi)型的精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表，包括陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)，另有3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性。每個(gè)項(xiàng)目都有定義和具體的7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其按精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分為：1代表“無(wú)”；2代表“很輕”；3代表“輕度”；4代表“中度”；5代表“偏重”；6代表“重度”；7代表“極重度”。

1.3.3 藥物依從性評(píng)定量表(medication adherence rating scale，MARS)[9]MARS是Thompson等綜合藥物態(tài)度量表和Morisky量表編制的，該量表容易應(yīng)用，是一個(gè)對(duì)精神藥物依從性評(píng)定的有效和可靠的措施。包括10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，除條目 7 和 8 回答“是”記1分外，其他條目回答“否”記1分[10]。量表前4項(xiàng)用于評(píng)估藥物依從性行為，分?jǐn)?shù)≥3 表示依從好[11-12]。本研究?jī)H評(píng)估依從性行為，以前4項(xiàng)評(píng)分作為評(píng)估依據(jù)。

1.3.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS) SSRS是由肖水源等編制的[13]，本量表的特點(diǎn)是簡(jiǎn)短，包括3個(gè)維度：客觀支持(3項(xiàng))、主觀支持(4項(xiàng))、支持的利用度(3項(xiàng))。第1～4，8～10條：每條只選一項(xiàng)，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4分，第5條分A、B、C、D四項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)1～4分，第6、7條如回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分。總分即10個(gè)條目計(jì)分之和，客觀支持分：2、6、7條評(píng)分之和，主觀支持分：1、3、4、5，條評(píng)分之和，對(duì)支持的利用度：第8、9、10條評(píng)分之和。

1.3.5 Rosenberg自尊量表(Rosenberg self-esteem scale, RSES)[14]RSES是Rosenberg于1965年編制的測(cè)量整體自尊的量表，由10個(gè)條目組成，用于測(cè)量整體自尊水平，其中5個(gè)正向表述，5個(gè)負(fù)向表述。采用4點(diǎn)計(jì)分，1代表“很不符合”；2代表“不符合”；3代表“符合”；4代表“非常符合”。3、5、8、9、10題為反向計(jì)分，得分越高表明自尊水平越高。該量表具有使用方便、信效度良好、跨文化適應(yīng)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組75例，均完成了干預(yù)(共16次干預(yù)，遲到20min或缺席記缺勤，累計(jì)缺勤次數(shù)不超過(guò)2次記為完成干預(yù))；對(duì)照組75例，實(shí)際完成73例，1例因疾病復(fù)發(fā)住院于2021年11月脫落，1例因第20周末未面訪到而脫落。根據(jù)意向性分析(Intention-to-treat Analysis, ITT分析)原則，仍將這2個(gè)病例納入統(tǒng)計(jì)，24周末隨訪數(shù)據(jù)采用末次觀測(cè)值。

2.1 2組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較 干預(yù)前，2組PANSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周后，干預(yù)組陰性癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)24周后，干預(yù)組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分及PANSS總分均低于干預(yù)前(均P<0.01)。干預(yù)24周后，干預(yù)組PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分、一般精神病例評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01，0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者PANSS各項(xiàng)評(píng)分干預(yù)前后比較 分，

2.2 2組患者干預(yù)前后MARS1-4項(xiàng)評(píng)分及服藥依從率比較 干預(yù)前，2組MARS1-4項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周及24周后，干預(yù)組MARS1-4項(xiàng)較干預(yù)前得分逐步升高(P<0.01)；干預(yù)12周后，干預(yù)組MARS1-4項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)24周后，干預(yù)組MARS1-4項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)前，2組患者服藥依從率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)24周后，干預(yù)組服藥依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3，4。

表3 2組患者M(jìn)ARS1-4評(píng)分干預(yù)前后比較 分，

2.3 2組患者干預(yù)前后SSRS及RSES評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者SSRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周后，干預(yù)組SSRS總分及主觀支持分高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)24周后，干預(yù)組SSRS總分及主觀支持、客觀支持分、支持利用度因子分均高于干預(yù)前(P<0.01，0.05)。干預(yù)24周后，干預(yù)組SSRS總分及主觀支持分、客觀支持分、支持利用度因子均高于對(duì)照組(P<0.01，0.05)。干預(yù)前，2組患者RSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)24周后，干預(yù)組RSES評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01)。干預(yù)12周及24周后，干預(yù)組RSES總分高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見(jiàn)表5。

表4 2組患者干預(yù)前后服藥依從率比較 例(%)

表5 2組患者干預(yù)前后SSRS、RSES評(píng)分比較 分，

3 討論

精神分裂癥是一種復(fù)發(fā)率、致殘致死率高的慢性遷延性精神疾病，需要長(zhǎng)期服藥以延緩病情的進(jìn)展[15]。目前，我國(guó)對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)管理是以街鎮(zhèn)為單元開(kāi)展的，通過(guò)基層人員對(duì)患者的隨訪和評(píng)估，落實(shí)救治救助、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)管理措施。一方面由于社會(huì)對(duì)精神障礙患者的歧視，患者和家屬存在一定的病恥感，不愿意向社區(qū)人員透露疾病信息，另一方面由于基層人員人手和相關(guān)知識(shí)的欠缺，社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化和智能化服務(wù)還存在一定差距，必須依靠專(zhuān)業(yè)的力量來(lái)彌補(bǔ)[16]。

有效的院外隨訪干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)價(jià)值已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)[17]。精神分裂癥患者越來(lái)越多地使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，并且愿意考慮使用網(wǎng)絡(luò)資源和干預(yù)措施[18]。本研究由精神科醫(yī)師通過(guò)微信、QQ等社交媒體開(kāi)展以認(rèn)知行為治療理論為基礎(chǔ)的社區(qū)隨訪，結(jié)果顯示：干預(yù)后，干預(yù)組PANSS總分及各因子分均有不同程度的降低，陰性癥狀因子分降低更為顯著(P<0.01)，這與王志勇等[5]的研究一致。直接的影響可能是由精神專(zhuān)科醫(yī)生介入開(kāi)展社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)管理，可以及時(shí)為患者調(diào)整藥物，迅速控制精神癥狀，間接的影響還包括在線隨訪不受時(shí)間和空間的限制，患者的積極性和依從性得到提高[19]。

服藥依從性是影響患者維持治療效果最重要的因素之一[20]，服藥依從性越好，癥狀緩解的程度就越大，康復(fù)的可能性也就越大[21]。導(dǎo)致患者服藥依從性差的原因包括缺乏家庭支持、疾病相關(guān)知識(shí)欠缺、存在藥物不良反應(yīng)、未定期隨訪等?；谡J(rèn)知行為理論的精神科醫(yī)師隨訪干預(yù)，通過(guò)蘇格拉底式提問(wèn)，幫助患者找到治療不依從的原因及認(rèn)知行為模型，探索改善患者治療依從性的行為策略，可以提高患者的服藥依從性，而后者對(duì)控制病情、減少?gòu)?fù)發(fā)有重要意義[22]。干預(yù)后，干預(yù)組MARS1-4項(xiàng)評(píng)分升高，與對(duì)照組及干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且服藥依從性較好的患者比率高于對(duì)照組(P<0.05)，這與Caqueo-Urízar A[23]的研究結(jié)果一致。可能與提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知有關(guān)[24]。

社會(huì)支持是精神分裂癥所致殘疾的保護(hù)因素，由于受精神癥狀的影響及長(zhǎng)期患病對(duì)家屬造成的照護(hù)負(fù)擔(dān)，精神分裂癥患者得到的社會(huì)支持要低于普通人[25]?；颊咴谏鐣?huì)生活中很難感受到足夠的理解與尊重，而社會(huì)支持缺乏預(yù)示著患者的結(jié)局不良[26]。低自尊在精神分裂癥患者中非常普遍，可能是癥狀、社會(huì)角色缺失、失敗經(jīng)歷和(自我)羞辱的結(jié)果，也意味著較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)、更多的復(fù)發(fā)和較差的生活質(zhì)量。認(rèn)知行為治療通過(guò)對(duì)消極自我認(rèn)知的重新評(píng)價(jià)，有助于提高患者的自尊水平[27]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，患者在主觀支持、客觀支持、支持利用度、自尊水平均升高(P<0.01,0.05)。通過(guò)教授患者和家屬疾病的知識(shí)和溝通技巧，可以使患者體驗(yàn)到更多的社會(huì)支持，有效提高自尊水平，促進(jìn)精神康復(fù)。

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)社區(qū)精神障礙患者的服務(wù)管理已初現(xiàn)成效，專(zhuān)業(yè)化、信息化是疫情常態(tài)化以及患者日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求背景下的必然趨勢(shì)。本研究中，精神科醫(yī)師利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)及認(rèn)知行為治療理論，通過(guò)信息化手段開(kāi)展社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理，不但可以彌補(bǔ)原有隨訪模式專(zhuān)業(yè)性不足的缺陷，而且更加便捷、高效，還可以避免上門(mén)隨訪時(shí)導(dǎo)致的患者隱私暴露風(fēng)險(xiǎn)[28]。通過(guò)干預(yù)，患者的服藥依從性提高，精神癥狀得到有效緩解，社會(huì)支持感提升，有助于提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理的水平。但是，基于認(rèn)知行為理論的精神科醫(yī)師在線隨訪模式仍需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，無(wú)法滿足所有患者的服務(wù)需求。因此，在今后的研究和工作中，可以嘗試建立精神科醫(yī)師指導(dǎo)下的社區(qū)隨訪團(tuán)隊(duì)，采用線上線下相結(jié)合的隨訪方式，精神科醫(yī)生定期為基層隨訪人員開(kāi)展培訓(xùn)和指導(dǎo)，疑難案例進(jìn)行個(gè)案督導(dǎo)，不斷提升社區(qū)精神衛(wèi)生整體服務(wù)水平。