清代名醫(yī)王九峰“時(shí)邪”病方藥運(yùn)用探析

鄢梁裕，韓明燁，崔 為

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

王九峰，本名王之政（1753-1836），字獻(xiàn)廷，號(hào)九峰，江蘇丹徒人（今江蘇省丹徒區(qū)），清代醫(yī)學(xué)家，早年習(xí)儒，后轉(zhuǎn)而攻醫(yī)，于乾嘉間頗有盛名王氏著作今尚有《醫(yī)林寶鑒》《六氣論》《筆隨醫(yī)案》及《王九峰心法》的傳本行世[1]。這些著作對(duì)孟河醫(yī)派的形成和發(fā)展有著重要作用。

本次研究選取長春中醫(yī)藥大學(xué)特色館藏古籍王九峰醫(yī)案兩種（以下簡(jiǎn)稱甲本、乙本）進(jìn)行研究分析，將兩部古籍中記載屬于當(dāng)今時(shí)邪病范疇的醫(yī)案進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)整理、分析，其中甲本《伏邪》篇載醫(yī)方 45 首，乙本《時(shí)邪》篇載醫(yī)方 28 首，較為直觀的記述了王九峰辨治“時(shí)邪”疾病的思路。基于這些藥方的研究，對(duì)王九峰辨治“時(shí)邪”病過程中對(duì)方藥運(yùn)用、學(xué)術(shù)思想做一探討，以期為當(dāng)今臨床診療提供借鑒與參考。

1 時(shí)邪病概述

時(shí)邪病的基本概念古籍中關(guān)于時(shí)邪的記述始見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，其言：“天有四時(shí)五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)……冬傷于寒，春必溫病；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”[2]。即《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為外感邪氣與季節(jié)和人體病癥的致病特點(diǎn)和感受四時(shí)邪氣伏而后發(fā)的病證存在著密切的關(guān)系。而四時(shí)邪氣侵犯人體，即時(shí)不病，邪氣內(nèi)伏，至下一時(shí)令感受當(dāng)令邪氣，新感引動(dòng)伏邪而發(fā)病[3]為后世“伏氣溫病”理論奠定了基礎(chǔ)[4]，伏邪與時(shí)邪亦存在著緊密且必然的聯(lián)系。又見王九峰傳人李文榮《知醫(yī)必辨·論時(shí)邪》云：“所謂時(shí)邪者，冬寒、春溫、夏暑、秋涼，受之者曰時(shí)邪；又有冬宜寒而溫，春宜溫而寒，夏宜熱而涼，秋宜涼而熱，所謂非時(shí)之寒熱，故直謂之時(shí)邪”[5]?；究梢灾獣詴r(shí)邪是泛指與四時(shí)氣候相關(guān)的病邪，是季節(jié)流行病致病因素的統(tǒng)稱。感受時(shí)邪所引起的疾病稱為時(shí)病，是指一些季節(jié)性發(fā)生的疾病，如春季的春溫、風(fēng)溫、傷風(fēng)等；夏季的泄瀉、痢疾、中暑、暑溫等；秋季的瘧疾、濕溫、秋燥等以及冬季的傷寒、冬溫等病。

1.1 時(shí)邪病與溫病、伏邪的關(guān)系 在王九峰時(shí)邪類醫(yī)案中，還見有溫病、伏邪的病名混于條文中，故有必要厘清三者之間的關(guān)系，溫病是感受溫邪所引起的一類熱病的總稱，包括溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭?。其發(fā)病后在證候上所表現(xiàn)出的類型有2 種，一種是新感溫病，一種是伏邪溫病。感受當(dāng)令之邪即時(shí)而發(fā)的溫病稱為新感溫病，這類疾病的特點(diǎn)為初起多在表，以衛(wèi)表證候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，病情由表入里，由淺入深，但一般病情都較輕，病程都較短，如臨床中的風(fēng)溫、秋燥等；而感受外邪后邪氣伏藏，逾時(shí)而發(fā)的疾病稱為伏邪溫病，這類疾病的特點(diǎn)為初起即見熱郁于里的證候，病情一般較重，病程較長，如臨床中的春溫和伏暑病癥[6]。

因此，綜上所述，基于溫病、伏邪的季節(jié)性、外邪侵襲的治病特點(diǎn)，亦屬于“時(shí)邪”病范疇。故時(shí)邪病，實(shí)為一切外感病的總稱，季節(jié)性為其最重要的致病特征。

1.2 王九峰時(shí)邪病案分析 通過采用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.4”對(duì)73 個(gè)時(shí)邪病醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其臨床表現(xiàn)分布情況見表1。

表1 臨床表現(xiàn)分布

由表1 可知，王九峰在對(duì)時(shí)邪類疾病臨床表現(xiàn)描述上，癥狀中多見熱象，其中溲渾赤、發(fā)熱所占比重最大，二者占比值達(dá) 38.36% 。此外，在原文醫(yī)案病人病情的記述上，常見有“重疾、內(nèi)陷、險(xiǎn)候、險(xiǎn)病、重候”之類表示病人病情危重的描述，這也說明了王九峰所接手診治的多為“時(shí)邪”病的危重癥患者，通過研究這些難能可貴的醫(yī)案，一方面體現(xiàn)出王九峰治療水平的高超，另一方面，也能為當(dāng)今外感病危重癥的臨床治療提供借鑒。

2 方藥特色

2.1 經(jīng)典名方臨證裁化 王九峰針對(duì)時(shí)邪病的治療，記載有明確方劑名稱的醫(yī)案并不多，見如姜貝二陳湯、生脈飲、犀角地黃湯、導(dǎo)赤散、桂枝湯、吳氏達(dá)原飲、白虎加人參湯、黃龍湯等，此外對(duì)于未載方名的醫(yī)案，通過對(duì)于組方藥物的分析，還是可以發(fā)現(xiàn)一些臨床常用的經(jīng)典方劑使用的情況，如小柴胡湯、柴葛解肌湯、升麻葛根湯，雪羹湯，陷胸湯，活人敗毒散、解肌白虎湯等。對(duì)于絕大多數(shù)經(jīng)典名方的運(yùn)用，王九峰并非一成不變，照搬硬套，從醫(yī)案的記述來看，通過其化裁或合用，往往取得的較好的治療效果，如病見六脈俱數(shù)，浮取不足，沉取有余，10 日以來神昏如醉，間或譫語，苔淡黃不潤，板齒無津，目赤唇焦，不饑不渴，與湯飲亦受，心下至少腹按之無痛滿，大便如常，溲色紅深。王九峰認(rèn)為是伏邪盤踞太陽，熱入膀胱，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，選用首載于宋校本《備急千金要方》治療溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血證的“犀角地黃湯”[7]和出自《小兒藥證直訣》的治療心經(jīng)積熱下移小腸所致小便不利的“導(dǎo)赤散”[8]加焦梔子，裁化合而治之。以求清心保肺、導(dǎo)引邪火從小便而出之效。通過王九峰運(yùn)用名方裁化治療，病人服藥3 日即有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥，病情痊愈。以此不難發(fā)現(xiàn)王九峰對(duì)于經(jīng)典名方臨證裁化治療的用方靈活，組方精準(zhǔn)的特色。

2.2 用藥分析

2.2.1 高頻用藥、功效分析 通過采用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.4”對(duì) 73 個(gè)時(shí)邪病醫(yī)案所載藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用藥物涉及 147 種，累計(jì)用藥 703 次。王九峰處方藥物頻數(shù)≥16 次的共有 11 種，其中頻次排前 3 位的中藥為黃芩（頻次44）、甘草（頻次42）、柴胡（頻次38）。從功效看，王九峰處方排名前 4 位的均是清熱藥、瀉火藥、解毒藥、燥濕藥。但以清熱藥為主，分析原因在于時(shí)邪病醫(yī)案臨床表現(xiàn)記載癥狀表現(xiàn)多見火熱象。

2.2.2 藥物氣、味、歸經(jīng)分析 以中藥的四氣理論為基礎(chǔ)，將藥性分為 9 種，分別是寒、微寒、微溫、大寒、大熱、溫、平、涼、熱，根據(jù)分析王九峰治療“時(shí)邪”類疾病，主要以溫性藥居多（頻次133），寒性藥次之（頻次128），而熱性藥不用。以中藥的五味理論為基礎(chǔ)，又將藥味分為 11 種，即苦、辛、甘、酸、淡、微苦、微甘、咸、微辛、澀，王九峰使用苦味藥最多（頻次263），辛（頻次256）、甘（頻次253）為輔?；谥兴帤w經(jīng)理論，將藥物歸為十二經(jīng)，分別是肺、胃、肝、脾、心、腎、大腸、膽、膀胱、小腸、心包、三焦經(jīng)，王九峰用藥歸肺（頻次304）、胃（頻次259）、脾經(jīng)（頻次240）最多。

2.2.3 特色藥對(duì)擷萃

2.2.3.1 荸薺-海蜇 王九峰在時(shí)邪病治療過程中，遣方用藥之間不僅注重劑型，也注重藥食同用，此舉一例靈活運(yùn)用荸薺和海蜇的藥對(duì)，荸薺（Eleocharis dulcis（Burm.f.）Trin.）[9]即我們?nèi)粘Ｋ秤玫鸟R蹄，又名烏芋，據(jù)《本草綱目》載：“氣味：甘，微寒，滑，無毒。主治：《別錄》：消渴痹熱，溫中益氣。孟詵：下丹石，消風(fēng)毒，除胸中實(shí)熱氣?？勺鞣凼?，明耳目，消黃疽。大明：開胃下食。蘇頌：作粉食，厚人腸胃，不饑，能解毒，服金石人宜之。汪機(jī)：療五種膈氣，消宿食，飯后宜食之。時(shí)珍：治誤吞銅物。主血痢下血血崩，辟蠱毒”[10]。

海蜇，即海洋動(dòng)物水母的別稱，為根口水母科動(dòng)物蜇（Rhopilemaesculenta Kishinouye）及黃斑海蜇（Rhopilema hispidumVanhoeffen），藥用部位為口腕部。[11]味咸，性平，歸肝、腎、肺經(jīng)，具有“清熱平肝，化痰消積，潤腸之功效。常用于肺熱咳嗽，痰熱哮喘，食積痞脹，大便燥結(jié)，高血壓病”[12]。

王九峰為江浙人士，所以在藥食調(diào)理往往具備地方特色，王九峰運(yùn)用荸薺和海蜇兩味藥物，或兩者配合，或單用，配合使用見于雪羹湯，方用海蜇與荸薺，為古今傳統(tǒng)藥膳，具有藥食同源的特性，具有清熱滌痰、清肝降火、滋陰潤燥、生津通便，消癥瘕功效。雪羹湯最早見于王晉三的《絳雪園古方選注》一書，溫病學(xué)派諸如葉桂、王孟英對(duì)此方運(yùn)用較為巧妙，推崇備至[13]。而荸薺除雪羹湯外，還見于五汁飲、水八仙的運(yùn)用上，兩者也極具江南地區(qū)用藥特色，五汁飲為由梨、荸薺、蘆根、麥冬、藕或甘蔗5種新鮮材料取汁而成[14]，具有清熱生津、除煩止渴的功效，水八仙為江南地區(qū)八種水植農(nóng)作物：茭白、莼菜、蓮藕、荸薺、菱角、雞頭米、茨菰、水芹菜[15]。這8 種藥食同源的植物都具有清熱生津、除煩止渴等功效。將兩者配伍使用，主要取其可以治療和緩解時(shí)邪發(fā)熱、傷及陰津的癥狀。

2.2.3.2 黃芩-柴胡 黃芩和柴胡是中醫(yī)經(jīng)典名方中常見藥、中醫(yī)臨床常用藥，王九峰治療時(shí)邪病，常將兩者配伍使用，柴胡和黃芩作為藥對(duì)，最早見于《傷寒雜病論》大柴胡湯和小柴胡湯2 個(gè)藥方，根據(jù)《中華人民共和國藥典》載：柴胡味辛、苦，性微寒。歸肝、膽、肺經(jīng)。具有疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。用于感冒發(fā)熱，寒熱往來，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)，子宮脫垂，脫肛。黃芩味苦，性寒。歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。具有清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。用于濕溫，暑混，胸悶嘔惡，濕熱痞滿，瀉痢，黃疸，肺熱咳嗽，高熱煩渴，血熱吐衄，癰腫瘡毒，胎動(dòng)不安。結(jié)合醫(yī)案[16]，王九峰對(duì)時(shí)邪病的病因病機(jī)辨證多歸于少陽病癥。而少陽病的基礎(chǔ)方劑為小柴胡湯，方中君藥柴胡配伍黃芩以和解少陽，解表清熱，除少陽邪熱，驅(qū)邪以從表出，同時(shí)可兼清里熱。

3 學(xué)術(shù)思想探賾

3.1 綜諸家流派所長 王九峰治療時(shí)邪疾病，并非獨(dú)取一家，而是綜諸家流派所長，主要體現(xiàn)在：其一、效法仲景《傷寒》《金匱》，王九峰熟諳經(jīng)典，在時(shí)邪病的遣方用藥可以看出其對(duì)《傷寒論》及《金匱要略》中的諸多方藥的偏好，如治療伏邪盤踞膜原，用小柴胡、陷胸從乎中治。又如治療秋邪壯熱，大汗渴飲，背微惡寒，方用桂枝白虎湯。皆有仲景學(xué)派的理法方藥的體現(xiàn)。其二、兼通溫病，學(xué)及吳、葉二氏。王九峰為江蘇丹徒人，與吳鞠通同時(shí)代，又因地域比較接近，年代前后相承，在其治療時(shí)邪病醫(yī)案中常見有葉桂、吳又可的溫病思想，但又不拘泥，兼有其自身風(fēng)格。比如在時(shí)邪治療上，受葉天士影響，其用藥輕靈，治上焦如羽，用蘇梗、桔梗、杏仁、牛蒡子等品[17]。此外，在如治療時(shí)邪，舌后之苔漸黃，身熱不從汗解，溲赤而渾，便溏色絳，竟夜不寐，神煩譫語，心下拒按，脈來滑數(shù)。方用吳氏達(dá)原飲治療，可見王九峰也受到了吳又可的影響。

3.2 重視尿診 從表 1 可以看出，王九峰在時(shí)邪疾病的診治上，重視查看病人的小便的顏色、氣味、次數(shù)等情況，主要原因有2個(gè)，其一，王九峰在其中年時(shí)期，因受到驚嚇，遂致耳聾，所以，對(duì)于病患的診斷，在不能聽到主訴的情況下，多以視診為主，通過自己的觀察來辨別癥候。另一方面，甲本和乙本所收錄的時(shí)邪病中，大部分為重疾、險(xiǎn)疾，患者經(jīng)王九峰接治之時(shí)，其臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)神昏譫語，或出現(xiàn)不語，故不能得到準(zhǔn)確的主訴，因此，基本只能靠患者家屬轉(zhuǎn)述結(jié)合自己觀察來診斷。而在臨床上，尿液的顏色、清濁、多少、有無，能夠提示病人的病情的屬性、輕重和安危，所以王氏重視通過觀察尿液的情況，辨寒熱、辨陰陽，再結(jié)合其他診斷，辨證論治。

3.3 循六經(jīng)辨病，重用和解大法 王九峰熟讀《傷寒》，遵六經(jīng)辨證，故對(duì)于時(shí)邪疾病的辨證，多以六經(jīng)辨病從而遣方用藥，以醫(yī)案數(shù)量來看，其將多數(shù)時(shí)邪發(fā)病歸于少陽陽明兩經(jīng)之病，而在這種認(rèn)知的基礎(chǔ)上，王九峰亦有自己的特色，他認(rèn)為時(shí)邪病首先應(yīng)該明辨寒溫，治法不泥前人，推陳出新，在治療上要兼通寒溫。故在大量的時(shí)邪治療中重用和解大法，以調(diào)節(jié)陰陽寒熱，王九峰雖受葉天士溫病思想的影響，然而對(duì)于葉氏溫邪治療“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”，即“治瘧不用柴胡，治溫?zé)岵〖捎貌窀稹钡挠^點(diǎn)，王九峰并不為其所拘，在治療時(shí)邪時(shí)，其多用柴胡、黃芩、葛根，力求以和解少陽，疏散透邪為要，即為和解法。

3.4 重視顧護(hù)脾腎，以求調(diào)暢氣機(jī) 重脾腎是王九峰學(xué)術(shù)思想體系中重要組成部分，在時(shí)邪治療過程中也有體現(xiàn)。其認(rèn)為脾胃氣弱則誅邪輻生，腎氣足則固扶正氣，可驅(qū)邪外出。故在遣方用藥時(shí)忌用易傷及脾腎之氣的藥物，因此，醫(yī)案中雖多見發(fā)熱表現(xiàn)，但也不可過重使用過于苦寒的清熱藥。王九峰常使用了石膏、知母兩藥，以取石膏解肌清熱，不傷津液，知母清熱但不傷陰。再者，重視人體氣機(jī)的調(diào)暢，此思想繼承了葉天士在《溫?zé)嵴摗穭t指出“在衛(wèi)汗之可也”，指通過服藥達(dá)到氣機(jī)條暢，宣散郁閉而營衛(wèi)和，全身潮潤有汗，邪以外達(dá)，病得向愈，并非通過發(fā)汗來祛除病邪。時(shí)邪存在由表入里的過程，保證氣機(jī)通暢才能順利祛除病邪。時(shí)邪多見有郁熱，而郁熱的根本在于氣機(jī)郁滯，不可多用大苦、大寒、大熱這類阻遏氣機(jī)之嫌的藥物。因此，王九峰治療時(shí)邪多用溫、微寒藥物治療。以求“補(bǔ)足中土，調(diào)暢氣機(jī)”的作用。

4 小結(jié)

王九峰對(duì)于時(shí)邪病癥的辨證施治和遣方用藥的思想，對(duì)后世孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想形成與發(fā)展有著深遠(yuǎn)意義，而孟河醫(yī)派在當(dāng)今中醫(yī)學(xué)術(shù)流派和中醫(yī)藥臨床實(shí)踐占有重要地位，如此可以看出研究古代名醫(yī)醫(yī)案有著重要作用。