椎弓根外上入路椎體成形術治療中上段胸椎骨質疏松性壓縮骨折

智新力，趙麗娟，孫智

(1.邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多發(fā)于脊柱胸腰段，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療OVCF的臨床效果已被廣泛證實，而中上段胸椎OVCF發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復雜，容易誤診、漏診。因中上段胸椎解剖結構復雜、術中透視困難，使得PVP治療中上段胸椎OVCF具有一定挑戰(zhàn)性。2018年1月至2021年1月邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科收治老年中上段胸椎OVCF患者15例，共15個傷椎，均采用椎弓根外上入路行PVP治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)核磁證實椎體新鮮壓縮骨折或骨折不愈合位于T1～T8節(jié)段；(2)單節(jié)段椎體骨折；(3)骨密度T值<-2.5；(4)采用經(jīng)皮椎體成形術治療。排除標準：(1)胸椎腫瘤、感染等所致的椎體病理骨折；(2)骨折椎體導致椎管內(nèi)脊髓受壓；(3)伴有下胸椎或腰椎新鮮壓縮骨折；(4)嚴重合并癥，難以耐受手術。

本研究共15例患者，男1例，女14例；年齡65～85歲，平均(71.7±7.1)歲；病程1～120 d，平均(13.2±29.8) d；9例有外傷史，6例無確定外傷史。患者表現(xiàn)為胸背部疼痛，可向肋間放射，體位改變及深呼吸時加重，無肢體脊髓損傷表現(xiàn)。常規(guī)采用雙能X線吸收法分別測量患者腰椎和髖部骨密度，T值<-2.5；核磁證實椎體新鮮壓縮骨折或骨折不愈合位于T1～T8節(jié)段。本研究傷椎：T21個，T41個，T53個，T62個，T72個，T86個，共15個椎體，4例合并脊柱側凸；所有患者既往均有低位椎體壓縮骨折史，其中14例有PVP手術史，6例伴有高血壓病，其中2例同時合并冠心病，2例合并Ⅱ型糖尿病，2例合并慢性支氣管炎，均使用藥物控制良好。

1.2 手術方法 手術取俯臥位，雙上肢向前交叉放置，腋下、骨盆下放置軟墊將腹部懸空，給予心電監(jiān)測。手術在數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angioyraphy，DSA)引導下完成，采取椎弓根外上入路，如骨折線位于椎體上終板附近，可直接經(jīng)椎弓根外上方刺入骨折線附近，如椎體骨折線位于椎體下終板附近，需經(jīng)椎弓根外上方斜向內(nèi)下刺入椎弓根-椎體-骨折線。調(diào)整透視裝置，傷椎顯示為標準正位，局部利多卡因注射液浸潤麻醉，使用3.0 mm套筒帶2.5 mm穿刺針進行穿刺，術中可以用穿刺針探查關節(jié)突關節(jié)外緣、橫突上緣，兩者交叉處即為穿刺點，注意穿刺外展、頭傾角度，正位透視像顯示穿刺針位于椎弓根外上方，通過側位確定頭傾角度，穿刺方向應指向骨折線位置，待穿刺針進入椎體后緣，針尖正位位于椎弓根內(nèi)緣連線外，繼續(xù)向前敲擊5～10 mm，拔出針芯保留套筒，使用2.5 mm骨鉆繼續(xù)鉆入，邊鉆邊“沖擊”探查，并觀察穿刺刻度，防止刺破前方骨皮質，同時結合透視確定穿刺深度。確定穿刺位置良好，取出骨鉆，配制骨水泥，待骨水泥處于拔絲期后期時緩慢勻速推注。注射骨水泥時要全程透視，雙側交替推注骨水泥，根據(jù)骨水泥分布情況可推進或退出骨水泥桿以盡量使骨水泥均勻彌散，發(fā)生骨水泥滲漏時應立刻停止注射，觀察患者無神經(jīng)損傷或呼吸困難等異常表現(xiàn)后，可于未滲漏側工作通道酌情繼續(xù)注射骨水泥，確定骨水泥分布滿意后停止注射，待骨水泥硬化后拔出工作套管，完成手術。

1.3 術后處理及評價 術后平臥4 h，注意觀察患者血壓、呼吸及下肢感覺運動情況，術后4 h后可佩戴支具下地行走，常規(guī)使用抗骨質疏松治療藥物，加強背部肌肉功能鍛煉。

以手術前后不同時間點的疼痛、活動能力、椎體高度恢復情況作為觀察指標。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)于患者術前、術后3 d、術后6個月對疼痛進行評價，評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)對患者活動功能進行評估，0分為功能無受限，100分為生活完全不能自理。

術前、術后3 d、術后6個月隨訪時使用胸椎側位X線片測量傷椎椎體前緣高度；由2位醫(yī)師進行數(shù)據(jù)的測量，取測量結果的平均值進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

本研究15例患者均完成手術，手術時間30～45 min。12例操作順利，3例因椎體側彎、旋轉畸形，椎弓根顯影困難，調(diào)整透視位置后穿刺成功。骨水泥推注順利，骨水泥注入量單椎體介于3.0～6.0 mL，平均(3.6±1.4) mL。術中4例發(fā)生骨水泥滲漏，1例滲漏至椎間盤，3例滲漏至椎旁血管，無椎管內(nèi)滲漏及肺栓塞、截癱發(fā)生。15例患者術后4 h下地活動，術前脊柱軸性疼痛癥狀明顯緩解；1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，給予對癥止痛治療后癥狀緩解；一般于術后5～7 d出院。15例患者均獲隨訪。術后3 d、6個月VAS評分、ODI評分較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3 d、6個月傷椎前緣高度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d的VAS評分、ODI評分、傷椎前緣高度與術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 手術前后VAS評分、ODI、傷椎前緣高度比較

典型病例為一85歲女性患者，“胸背痛10余天”入院。入院前搬梯子時出現(xiàn)胸背部疼痛，當時自行口服雙氯芬酸鈉緩釋片止痛治療，自覺疼痛緩解不滿意，體位改變，如坐起或翻身時疼痛加重，來院就診，結合患者高齡，多次椎體壓縮骨折并PVP病史，輕微外傷導致背部疼痛，考慮再次出現(xiàn)椎體壓縮骨折，查胸椎核磁后提示T4椎體信號異常，考慮新鮮壓縮骨折，診斷T4椎體骨質疏松性壓縮骨折，給予支具固定5 d，多臥床休息，患者自覺疼痛緩解不滿意，遂要求住院治療。住院后行T4椎體PVP手術，術后患者背部疼痛癥狀明顯緩解，恢復了正常生活。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示T4椎體壓縮骨折，既往曾行T9、T11、T12椎體成形術，骨質疏松嚴重，椎體結構辨識度差

圖2 術前核磁T2加權像顯示高低混雜信號，核磁T1加權像顯示低信號

圖3 術中操作正位X線片示進針點位于椎弓根外上部 圖4 術中側位X線片示穿刺針深度于椎體后緣前方約1cm處停止，調(diào)整矢狀位方向可到達椎體上或下緣 圖5 術后X線片示骨水泥分布良好，椎旁靜脈少量骨水泥滲漏

3 討 論

3.1 中上段胸椎解剖及OVCF臨床特點 中上段胸椎椎弓根橫徑狹窄，從T1向T4逐漸減小，再向T8逐漸增加，男性T4椎弓根平均寬度為(4.78±0.71) mm、女性為(4.03±0.62) mm，椎弓根與椎體的內(nèi)傾角變異較大，從T1的27.68°逐漸減少到T8的9.10°，椎弓根下傾角自下而上逐漸變大[1]。胸椎周圍軟組織結構復雜，毗鄰胸腔、大血管；胸椎管較小，脊髓緊貼于椎弓根內(nèi)側壁，神經(jīng)根分別緊貼椎弓根下壁，穿刺不當容易損傷脊髓、神經(jīng)；過于偏向尾側可能損傷神經(jīng)根；受肩關節(jié)、肩胛骨、肋骨甚至內(nèi)臟遮擋，術中透視較為困難；同時患者常伴有脊柱后凸、側凸、旋轉畸形。這些特點使得中上段胸椎椎體成形術穿刺相對困難、手術風險高，因此林峰等[2]采用有限切開經(jīng)椎弓根行椎體成形術，認為與閉合穿刺相比透視次數(shù)少、手術時間短、一次穿刺成功率為90.6%，但手術需要全麻。有學者探索3D打印技術提高該類患者手術的安全性，但該技術主要用于術前傷椎的觀察和制定手術路徑，不同于開放手術，無法在具體操作中使用。

中上段胸椎OVCF常表現(xiàn)為胸背部或季肋部疼痛，體位變化或深呼吸疼痛加重，臥床休息時多可減輕，部分表現(xiàn)為胸背部憋悶，容易與心血管疾病混淆，常導致誤診、誤治，本研究2例患者首診科室為心內(nèi)科。由于椎體高度下降，肋骨走向趨于水平，胸廓活動受限、肺容積下降，常導致肺通氣功能下降。

中上段胸椎OVCF多合并嚴重骨質疏松，本研究病例T值<-2.5，均有低位節(jié)段椎體壓縮骨折病史，以往低位骨折導致中上段胸椎載荷傳導異常，應力集中，常導致骨折發(fā)生，與既往研究報道一致[3]，提示單純中上段胸椎病理骨折一定要排除腫瘤及感染性疾病。

3.2 術式選擇 PVP與椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)在胸腰椎OVCF的治療已有大量報道，均可以獲得良好的效果。中上段胸椎OVCF患者大多高齡，本研究患者平均年齡(71.7±7.1)歲，心肺功能差，難以耐受長時間俯臥，快速、安全、準確的穿刺是手術成功的關鍵。因PVP操作更加簡單、費用低，在治療中上段胸椎OVCF中具有明顯的優(yōu)勢。中上段胸椎OVCF以女性居多，椎體前后距離小，球囊膨脹距離不足，且球囊穿刺針和工作通道粗，容易造成不必要的損傷。盡管文獻有PKP技術成功治療中上段胸椎OVCF的報告[2，4]，但一般認為PVP可以提供同PKP相似的止痛效果，同時也能有效改善其肺通氣功能[5-6]。

3.3 穿刺入路 中上段胸椎OVCF行PVP手術可以采取的穿刺入路包括椎弓根入路、椎弓根旁入路、肋橫突關節(jié)入路，而椎弓根旁入路包括椎弓根外側入路、椎弓根外上及外下入路，肋橫突關節(jié)入路較椎弓根外側入路更偏離棘突中線，需要經(jīng)過肋橫突關節(jié)。李衛(wèi)東等[7]在O型臂系統(tǒng)的輔助下采用PVP技術治療中上段胸椎OVCF，采用椎弓根穿刺入路，使用2.5 mm經(jīng)皮穿刺針，均可以順利完成穿刺，42個椎體采用單側穿刺，11個椎體采用雙側穿刺。同時指出O型臂系統(tǒng)價格昂貴，操作復雜，具有較高的專業(yè)性，限制了其廣泛普及。唐盛輝等[8]采用單側椎弓根入路PVP治療高位胸椎OVCF患者35例，無肺動脈栓塞、肋骨骨折、氣胸等其他嚴重并發(fā)癥，2例穿刺困難，因多次穿刺引起骨水泥滲漏至椎旁軟組織。因中上段胸椎椎弓根細小、外展角小，采取椎弓根入路穿刺時內(nèi)傾角及頭傾角調(diào)整困難，容易導致穿刺位置不理想、反復穿刺、椎弓根骨折等，為獲得良好的骨水泥分布，多建議雙側穿刺。蒲俊剛等[9]采用單側椎弓根外側入路椎體成形術治療中段胸椎OVCF患者86例共102個椎體，效果良好，無嚴重并發(fā)癥，但術前穿刺路徑、角度設計復雜，術中透視要求高。椎弓根外側入路可單側穿刺，穿刺路徑復雜，初學者不容易掌握，掌握不佳易穿刺入椎管或胸腔。雷超等[4]采用經(jīng)肋橫突區(qū)入路椎體后凸成形術治療中上段胸椎OVCF，術中體會胸椎肋骨與橫突間的“骨性穿刺通道”長約27 mm，該間隙無法局部浸潤麻醉，術中應掌握好穿刺角度，將穿刺針快速進入椎體，減輕患者痛苦。

Schupfner等[10]通過尸體標本研究認為胸椎椎弓根入路較椎弓根外側入路容易導致偏離計劃穿刺路線或進入椎管或椎體外，誤入椎管多見于椎弓根入路，尤其是中上段胸椎。姚珍松等[3]采用椎弓根及椎弓根外側入路行PVP治療中上段胸椎OVCF患者12例，均采用雙側入路，其中椎弓根入路10例，椎弓根外側入路2例，標準為椎弓根直徑小于4 mm者采用椎弓根外側入路，同時認為無論使用椎弓根入路還是椎弓根外側入路，醫(yī)生對術式的熟練度才是手術成功的最關鍵因素。

中上段胸椎椎弓根位于椎體上半部分，采用椎弓根外上入路進針，通過調(diào)整矢狀位傾角，可滿足椎體上下終板周圍骨折的穿刺。傳統(tǒng)椎弓根外上入路，不經(jīng)過椎弓根[11]，直接進針位置較深。改良的椎弓根外上入路不拘泥于是否經(jīng)過椎弓根，正位透視進針點固定，位于上關節(jié)突外緣與橫突上緣交叉處，術中容易探查，周圍結構均可以充分麻醉，穿刺路徑簡單，穿刺角度調(diào)整容易，不受肋骨影響。椎弓根外下入路容易損傷肋間神經(jīng)，使用時要謹慎。本研究15例患者均采用雙側改良椎弓根外上入路，穿刺方向的調(diào)整較椎弓根入路容易，穿刺路徑較肋橫突入路、椎弓根外側入路簡單，容易掌握、推廣，而選擇單側入路，易形成半椎體強化，若要實現(xiàn)理想的穿刺位置，常需要大的穿刺角度，從而增加了手術難度及風險。

手術體會：(1)術前確定骨折線的位置，初步規(guī)劃穿刺方向；(2)術中雙手抱頭，消除肩關節(jié)的阻擋；(3)術中標準前后位顯示傷椎，辨別椎弓根影；(4)術中探查關節(jié)突關節(jié)外緣、橫突上緣，交叉點處即為進針處，可以減少透視次數(shù)，穿刺針可以貼椎弓根外上壁向深處滑入再外展進針，更容易調(diào)整穿刺角度；(5)進針過程中可使用骨水泥鈍頭推桿芯探查骨通道，進入椎體后緣后可使用骨鉆鉆入，邊鉆邊“沖擊”探查進入，提高安全性，減少透視時間。