伴盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展

劉濤，張明濤，楊智濤，張柏榮，韻向東，2*

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小而淺，其面積僅占肱骨頭面積的30%，同時關(guān)節(jié)囊韌帶松弛薄弱使得肩關(guān)節(jié)缺乏穩(wěn)定性，因此肩關(guān)節(jié)是全身最容易脫位的關(guān)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計[1]，肩關(guān)節(jié)脫位在人群中的總體發(fā)生率達(dá)1.7%，占全身脫位的50%，其中前側(cè)脫位高達(dá)90%。由于無法較好的恢復(fù)其動力性及骨性約束，使得發(fā)生再脫位率達(dá)20%～40%[2]。長期反復(fù)脫位易導(dǎo)致盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體損傷(Bankart損傷)，甚至關(guān)節(jié)盂骨缺損，肩關(guān)節(jié)在輕微的外力下或日常生活中即可發(fā)生脫位，稱之為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個難題，主要是由于長期反復(fù)脫位往往伴有不同程度的關(guān)節(jié)盂骨缺損，所以如何更好地修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)盂成為了目前研究的熱點與難點。近些年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，伴關(guān)節(jié)盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已經(jīng)成為目前的主流治療方式，并取得了較為滿意的治療效果[3]。目前國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)關(guān)節(jié)盂缺損程度將手術(shù)方式分為以Bankart手術(shù)為代表的Non-Latarjet術(shù)和以Latarjet為代表的骨性手術(shù)兩大類，但是臨床上對伴關(guān)節(jié)盂骨缺損復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文通過查閱大量文獻(xiàn)，從復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的機制、軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)的適應(yīng)證、臨床效果及優(yōu)缺點等方面進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 文獻(xiàn)檢索策略

主要檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位”、“肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)”、“盂骨缺損”、“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)”。英文檢索詞：“recurrent shoulder dislocation”、“shoulder instability”、“glenoid defect”、“arthroscopic surgery”。

2 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位病理機制

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷及周圍肌肉功能不全等多種致病因素綜合作用而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疾病。正常肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠動力性結(jié)構(gòu)和靜態(tài)結(jié)構(gòu)兩者共同維持。動力性結(jié)構(gòu)包括肩袖肌群、三角肌和肱二頭?。混o態(tài)結(jié)構(gòu)包括盂唇、關(guān)節(jié)囊、軟組織及盂肱韌帶[4]。其中盂唇是最重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，它加寬、加深關(guān)節(jié)盂，可以起到緩沖、擴大包容、增加穩(wěn)定性的作用。前下盂唇、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織合稱盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，對于防止肩關(guān)節(jié)過度外旋、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。

有研究表明[5]，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位易導(dǎo)致前下盂唇損傷(Bankart損傷)，同時還會造成盂肱下韌帶在附著點處分離、前方關(guān)節(jié)囊松弛或破裂。此外肱骨頭與前下方關(guān)節(jié)盂反復(fù)撞擊易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂骨缺損(骨性Bankart損傷)。Piasecki等[6]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)關(guān)節(jié)盂骨缺損量大于前緣的25%～30%時，關(guān)節(jié)盂的正常梨形關(guān)節(jié)面變?yōu)榈怪美嫘?，盂肱關(guān)節(jié)運動發(fā)生變化，易導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)。一部分患者肩關(guān)節(jié)脫位時肩胛盂前下方與肱骨頭后上方相撞擊，導(dǎo)致肱骨頭后側(cè)部分壓縮性骨折，稱之為Hill-Sachs損傷，這些患者往往合并有骨性盂唇缺損[7]。由此可見，Bankart損傷及Hill-Sachs損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變。保守治療盡管通過復(fù)位操作可恢復(fù)肱骨頭和肩胛盂的對合狀態(tài)，但肩關(guān)節(jié)脫位所造成的骨缺損并沒有得到修復(fù)。當(dāng)再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時，盂骨缺損進(jìn)一步加重，極大影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如何更好地手術(shù)修復(fù)脫位造成的結(jié)構(gòu)性損傷成為了眾多學(xué)者研究的熱點。

3 軟組織修復(fù)手術(shù)

軟組織修復(fù)手術(shù)是最早應(yīng)用于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式，也是一種解剖性修復(fù)方式。Bankart修復(fù)術(shù)是軟組織手術(shù)的代表，隨后又出現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌強化縫合術(shù)等[8-9]。

3.1 Bankart修復(fù)術(shù) Bankart修復(fù)術(shù)是最早用于治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式，其手術(shù)原理是利用可吸收螺釘或帶線錨釘?shù)戎亟ㄓ鄞疥P(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，防止肱骨頭從前下再次脫出，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。由于肱骨頭反復(fù)撞擊關(guān)節(jié)盂，盂骨缺損常與復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位相伴行。眾多學(xué)者[10-11]研究表明對于關(guān)節(jié)盂缺損<20%～25%的人群，Bankart修補術(shù)能取得滿意的效果。但是另外有學(xué)者對關(guān)節(jié)盂缺損臨界值提出了不同意見，他們研究表明關(guān)節(jié)盂骨缺損閾值低于<20%～25%，在高水平運動員中當(dāng)骨缺損超過13.5%時Bankart修復(fù)術(shù)的治療效果明顯下降[12]。隨著對肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷研究，運用Bankart修補術(shù)治療關(guān)節(jié)盂缺損的臨界值逐步降低。

Bankart修復(fù)術(shù)作為一種肩關(guān)節(jié)解剖性重建術(shù)式，通過修復(fù)肩關(guān)節(jié)前側(cè)軟組織盡可能恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作簡單易行，便于年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。但是對于關(guān)節(jié)盂缺損較大的患者，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[13]。一項納入182例中青年患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，Bankart修復(fù)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率超過一半，對于這些患者推薦采用骨性手術(shù)[14]，單純的Bankart修復(fù)術(shù)常導(dǎo)致手術(shù)失敗，后期需要翻修。Bankart修復(fù)過程中只能單純地對前下關(guān)節(jié)囊進(jìn)行單排點式修補，此修復(fù)方式多為單線接觸，當(dāng)肱骨頭撞擊力量較大時易導(dǎo)致錨釘及關(guān)節(jié)囊的撕脫，達(dá)不到預(yù)期治療效果。

筆者認(rèn)為，客觀評估患者盂骨缺損的程度是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，過去所定義的Bankart修復(fù)術(shù)的骨缺損臨界值并非一成不變，術(shù)者應(yīng)綜合分析患者骨缺損、運動需求及復(fù)發(fā)風(fēng)險，制定合理的治療方案。

3.2 Remplissage術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)是Wolf等[8]于2004年首次報道用于治療Hill-Sachs損傷，是指將岡下肌及后方關(guān)節(jié)囊止點縫合填充至肱骨頭缺損處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效較為滿意。很多研究[15-16]證實當(dāng)肱骨頭軟骨缺損>20%時行軟組織填充(Remplissage手術(shù))可取得良好的治療效果，該術(shù)式尤其適用于Hill-Sachs損傷，臨床上Hill-Sachs損傷患者通常伴有Bankart損傷，因此Remplissage術(shù)同時行Bankart修復(fù)術(shù)是必要的。邢基斯等[17]運用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage填塞術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs缺損的患者，術(shù)后所有患者均獲得隨訪且術(shù)后療效滿意，除1例患者外，其余患者均未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)腔積血及再脫位等臨床并發(fā)癥。

總體而言，Remplissage術(shù)手術(shù)過程時間短、操作相對簡單、耗材成本低，并且關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還具備創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是岡下肌的移位使患者外旋功能減弱，因此術(shù)前對患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)的全面分析尤為重要。

3.3 肩胛下肌強化縫合術(shù) 肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的重要組成部分，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者通常伴有肩胛下肌腱的松弛。肩胛下肌強化縫合術(shù)即前下關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，將肩胛下肌腱的上1/3固定于前下盂唇，顯著加強前側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Boileau等[18]研究發(fā)現(xiàn)在前下關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷情況下，肩關(guān)節(jié)外展和外旋運動導(dǎo)致肩胛下肌腱向上移位，發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位。由此可見，將肩胛下肌緊縮固定對于防止肩關(guān)節(jié)脫位顯得格外重要。肩胛下肌強化縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的機制為：(1)將肩胛下肌上1/3緊縮固定至關(guān)節(jié)盂前側(cè)，加強了前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而對肱骨頭起到阻擋作用；(2)吊帶的作用，有研究報道[19]Latarjet術(shù)后聯(lián)合腱的吊帶作用在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)提供的穩(wěn)定性高達(dá)76%，由此可見吊帶作用是主要的穩(wěn)定機制。肩胛下肌強化縫合術(shù)術(shù)后肩胛下肌及聯(lián)合腱產(chǎn)生的吊帶作用正是引用了Latarjet術(shù)的這一優(yōu)點。

筆者認(rèn)為，對于伴有關(guān)節(jié)盂缺損<25%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的中青年患者，肩胛下肌強化縫合術(shù)可以達(dá)到預(yù)期療效，但是臨床上對于肩胛下肌強化縫合術(shù)長期隨訪研究較少，還需進(jìn)一步研究證實其長期效果。

4 骨性手術(shù)

4.1 Bristow-Latarjet術(shù) Bristow-Latarjet術(shù)是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位骨性手術(shù)的代表，分為Bristow術(shù)和Latarjet術(shù)，因二者機制相似，統(tǒng)稱為Bristow-Latarjet術(shù)。共同原理是截下部分喙突，將帶著聯(lián)合腱的部分喙突穿過前側(cè)肩胛下肌下1/3縫合至前下關(guān)節(jié)盂上，又稱為喙突轉(zhuǎn)移術(shù)。Bristow-Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的機制為：(1)固定在關(guān)節(jié)盂前下緣的聯(lián)合腱可起到動力性阻擋作用，使患者做脫位動作時產(chǎn)生對抗力，即吊帶(Sling)作用；(2)移植后的喙突骨塊具有骨性機械阻擋作用；(3)重建前側(cè)關(guān)節(jié)囊的止點從而起到穩(wěn)定作用[20]。Vagstad等[21]對尸體行肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)與Bankart修復(fù)術(shù)相比，起吊帶作用的肌腱移植術(shù)維持了更好的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴有輕微的關(guān)節(jié)盂缺損時，吊帶作用的存在不需要骨塊阻擋效應(yīng)來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[22]，這也說明吊帶作用是Latarjet手術(shù)的主要穩(wěn)定機制。

對于伴有肩關(guān)節(jié)盂骨缺損>25%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中青年患者，Bristow-Latarjet術(shù)較為適用，因為軟組織修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，無法滿足患者的運動需求，而Bristow-Latarjet術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高。Agarwalla等[23]的一項系統(tǒng)評價分析了89例接受Bristow-Latarjet術(shù)的患者，98%的患者術(shù)后3個月恢復(fù)工作，另有學(xué)者[24]對360例患者進(jìn)行回顧性對比研究，發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時間的延長，Bankart修復(fù)術(shù)的肩關(guān)節(jié)功能逐漸下降，而Bristow-Latarjet術(shù)保持相對穩(wěn)定，兩種術(shù)式術(shù)后功能結(jié)局差異明顯。目前國內(nèi)外學(xué)者對于Bristow術(shù)和Latarjet術(shù)的優(yōu)劣仍存在爭議，Garcia等[25]納入了63項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位都有較好的治療效果，而Bristow術(shù)式在術(shù)后功能評分、術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)上具有一定的優(yōu)勢，其他臨床結(jié)果沒有明顯差異。但是長期隨訪研究表明，Bristow-Latarjet術(shù)存在較多并發(fā)癥，包括骨塊移位吸收、螺釘松動外露、骨關(guān)節(jié)炎等，需要再次翻修治療[26-27]。

綜上所述，對于治療盂骨缺損>25%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，Bristow-Latarjet術(shù)穩(wěn)定性更高，術(shù)后療效更佳，但是術(shù)后存在較多并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，以達(dá)到最佳治療效果。

4.2 骨移植術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下骨移植術(shù)近年來日趨成熟，移植的骨塊能較好地加寬和加深關(guān)節(jié)盂，從而阻擋肱骨頭從關(guān)節(jié)盂脫出，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前臨床上用于移植的游離骨有自體骨和異體骨，其中自體骨塊有髂骨、肩胛岡和鎖骨遠(yuǎn)端，異體骨塊包括脛骨近端和遠(yuǎn)端、股骨頭和股骨遠(yuǎn)端等[28]。自體髂骨移植術(shù)是骨移植術(shù)中應(yīng)用最多的技術(shù)，Moroder等[29]對60例患者隨機行Latarjet術(shù)和自體髂骨移植術(shù)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床評分無明顯差異，這說明自體髂骨移植術(shù)可以達(dá)到Latarjet術(shù)的治療效果。異體脛骨遠(yuǎn)端移植、肩胛岡骨塊移植等骨移植術(shù)也逐步應(yīng)用于臨床，當(dāng)Latarjet手術(shù)失敗后應(yīng)用骨移植術(shù)進(jìn)行二次翻修，也能改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[30]。

筆者認(rèn)為，對于Latarjet術(shù)后失敗的患者，如果二次翻修，骨移植術(shù)是一個好的選擇。有學(xué)者[31]對骨移植術(shù)進(jìn)行隨訪研究，針對Latarjet術(shù)后失敗存在的骨缺損和骨吸收，骨移植術(shù)可作為Latarjet術(shù)的替代手術(shù)以及失敗后的翻修。但是骨移植術(shù)也存在一定的局限性，它加寬、加深關(guān)節(jié)盂僅僅起到了骨性阻擋作用，缺乏Latarjet術(shù)特有的肩胛下肌和聯(lián)合腱懸吊作用，而懸吊作用在肩關(guān)節(jié)外展、外旋運動中段提供51%～62%的穩(wěn)定作用，在極度肩外展、外旋活動時提供了76%～77%的穩(wěn)定作用，是Latarjet手術(shù)的主要穩(wěn)定機制[19]。此外，國際上哪種游離骨移植術(shù)后療效更佳、并發(fā)癥較少也尚無定論，還需更多的隨訪研究。

5 總結(jié)與展望

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療取得了令人滿意的結(jié)果。首先，相比開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時間短；其次，手術(shù)視野更清晰，手術(shù)安全性更高。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也存在操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長等不足，這對于年輕醫(yī)師而言是一個挑戰(zhàn)。目前臨床上對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方案的選擇仍然存在爭議。近年來，眾多學(xué)者對于Bankart修復(fù)術(shù)、Bristow-Latarjet術(shù)及骨移植術(shù)進(jìn)行不斷改良并取得了顯著的進(jìn)步，相信隨著對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位理論及生物力學(xué)研究的不斷深入，手術(shù)的治療效果將會不斷提高，能夠給患者帶來更加精準(zhǔn)的個體化治療。