數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對胸腔鏡肺部手術(shù)后應(yīng)用效果的Meta分析

曹旭 張新宇 施月仙

胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopicsurgery，VATS）是胸部微創(chuàng)手術(shù)的常用手術(shù)方式[1]，應(yīng)用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和肺彌漫性疾病、肺氣腫、肺大泡、肺癌等，肺部手術(shù)占胸腔鏡手術(shù)的70%[2]。胸腔鏡術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管有助于疏散漏氣和/或引流胸腔積液，這對患者術(shù)后肺復(fù)張至關(guān)重要[3-4]。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)（digital drainage system，DDS）是一種集引流、負(fù)壓、數(shù)據(jù)分析、漏氣監(jiān)測于一體的胸腔引流系統(tǒng)。DDS與傳統(tǒng)胸腔閉式引流(traditional drainage system，TDS)相比易于使用、攜帶方便、安全，可提供術(shù)后漏氣量的客觀數(shù)據(jù)，并以圖形形式可視化趨勢[5]。已有相關(guān)Meta分析顯示[6]，術(shù)后使用DDS可減少住院總費用，這與本研究結(jié)果不一致；已有相關(guān)Meta分析顯示[7]，DDS不能減少術(shù)后并發(fā)癥，這也與本研究結(jié)果不一致，上述Meta分析納入文獻包括模擬實驗、開胸術(shù)后及胸腔鏡術(shù)后；本研究用系統(tǒng)評價的方法只比較胸腔鏡肺部手術(shù)后、非模擬實驗DDS與TDS的應(yīng)用效果，旨在明確DDS在胸腔鏡肺部手術(shù)后的安全性及有效性，為臨床實踐提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

（1）納入條件：①研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床對照試驗(clinical controlled trial，CCT)；②研究對象為胸腔鏡肺部手術(shù)后需要進行胸腔引流的患者，患者年齡≥18周歲；③干預(yù)措施試驗組使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，對照組使用傳統(tǒng)的胸腔閉式引流；④結(jié)局指標(biāo)中主要結(jié)局指標(biāo)包括漏氣情況，留置引流管時間，住院時間；次要結(jié)局指標(biāo)包括并發(fā)癥，住院總費用；⑤中文或英文文獻。

（2）排除條件：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②研究類型、內(nèi)容不相符的文獻及采用多管路引流的文獻；③無法獲取數(shù)據(jù)的文獻；④文獻評價為C級的文獻。⑤模擬實驗的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、Embase、Cochrance Library、PubMed、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，Sinomed、中國知網(wǎng)，檢索時限為建庫至2022年1月16日。同時，追蹤納入文獻的參考文獻進行補充。檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文關(guān)鍵詞包括“數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)”“胸腔鏡”“肺部手術(shù)”“肺葉切除術(shù)”“肺楔形切除術(shù)”“肺段切除術(shù)”“肺結(jié)節(jié)切除術(shù)”。英文檢索詞包括：“digital/electric drainage ”“pneumonectomy*”“wedge resection of pulmonary nodules”“wedge resection/excision”“l(fā)obectomy”“pulmonary/lung surgery”“segmentectomy”“thoracoscope*”“VATS”。目前這方面的研究少，所以通過預(yù)檢索后，只將(electric or digital）and drainage作為關(guān)鍵詞進行檢索，分別以中國知網(wǎng)和PubMed為例，具體檢索見表1。

表1 中國知網(wǎng)和PubMed檢索式

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者按照文獻納入和排除條件，獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，若意見出現(xiàn)分歧，則通過討論或咨詢第3名研究者予以解決。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、性別、年齡、手術(shù)部位、疾病、研究類型、干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

對于RCT研究，由2名研究者采用Cochrane質(zhì)量評價手冊5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評價工具[8]獨立對文獻進行評價。該工具共7個評價項目（見表3），研究者對每個項目做出低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險、不清楚的判斷。如果研究滿足全部以上標(biāo)準(zhǔn)，偏倚發(fā)生可能性小，質(zhì)量等級為A；如果研究部分滿足，偏倚發(fā)生可能性為中等，質(zhì)量等級為B；如果研究完全不滿足，偏倚發(fā)生可能性高，質(zhì)量等級為C。對于CCT研究，由2名研究者采用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價工具[9]獨立對文獻進行評價。該評價表共9個條目（見表4），研究者對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，并確定文獻評價結(jié)果分為A級或B級。評價過程中，如果2名研究者對文獻質(zhì)量評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan5.4.1軟件對納入文獻進行Meta分析，二分類變量采用相對危險度（relative risk,RR）及95%CI表示；連續(xù)性變量采用相同的測量工具，用均數(shù)差（mean difference,MD）進行分析，并計算95%CI。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性， 如P＞0.1且I2＜50%， 則研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1 且I2≥50%，則研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻219篇，其中中文文獻31篇，英文文獻181篇。剔除重復(fù)文獻131篇，剩余88篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，排除不符合納入條件的文獻54篇，最終納入文獻12篇[10-21]，其中中文文獻7篇，英文文獻5篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價結(jié)果

共納入12篇[10-21]文獻，合計樣本量1789例，其中試驗組897例，對照組892例。納入文獻基本特征見表2。所有研究均對干預(yù)措施進行了詳細描述，并且有明確的結(jié)局指標(biāo)。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表3和表4。

表2 納入文獻的基本特征

續(xù)表

表3 隨機對照試驗研究的質(zhì)量評價

表4 臨床對照試驗研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 漏氣情況 5項研究[10-14]報告了DDS與TDS對術(shù)后的漏氣情況的比較（圖2），研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.67），采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示，DDS與TDS相比，術(shù)后漏氣的發(fā)生減少［RR= 0.55，95%CI（0.34，0.88），P=0.01］。

圖2 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)胸腔閉式引流漏氣情況的森林圖

2.3.2 住院時間 10項研究[10-19]報告了DDS與TDS對術(shù)后的住院時間的比較（圖3），研究間有異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示，DDS與TDS相比，術(shù)后住院時間顯著性縮短［MD=-1.02，95%CI（-1.45，-0.59），P＜0.00001］。

圖3 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)胸腔閉式引流住院時間森林圖

2.3.3 留置引流管時間 12項研究[10-21]報告了DDS與TDS對留置引流管時間的比較（圖4），研究間異質(zhì)性較大（I2=91%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示，DDS與TDS相比，術(shù)后引流管留置時間顯著縮短［MD=-1.00，95%CI（-1.32，-0.69），P＜0.00001］。

圖4 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)胸腔閉式引流留置引流時間森林圖

2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 9項研究[10-11,13-15,17-18,20-21]報告了DDS與TDS對術(shù)后并發(fā)癥的比較（圖5），研究間異質(zhì)性較?。↖2=23%，P=0.24），采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示，DDS與TDS相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少［RR=0.51，95%CI（0.39，0.66），P＜0.00001］。

圖5 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)后并發(fā)癥的森林圖

2.3.5 住院費用 2項研究[16-17]報告了DDS與TDS對患者住院費用的比較（圖6），研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.89），采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示，DDS與TDS相比，患者住院總費用并未減少［MD= 0.09，95%CI（-0.16，0.35），P=0.47］。

圖6 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)胸腔閉式引流住院費用的森林圖

2.4 敏感性分析

本研究對住院時間、引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率的合并結(jié)果進行了敏感性分析，在剔除“樊榕榕2021[17]”后，住院時間（I2=67%，P＜0.00001）；在剔除“Mendogni2021[10]”后，并發(fā)癥（I2=0%，P＜0.00001）。通過剔除引流壓力較低等[16-17,19]方面的研究，檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，敏感性分析結(jié)果未改變原始分析結(jié)果。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量較高

本研究納入Meta分析的12篇文獻[10-21]，其中10篇文獻[10-19]質(zhì)量評價等級為A級，其中4篇文獻[10,12,14,18]均采用了隨機數(shù)字表法進行隨機分配及信封法進行分配隱藏，2篇文獻[20-21]質(zhì)量評價等級為B級。因此，納入文獻質(zhì)量較高，Meta分析結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2 DDS可以減少VATS肺部手術(shù)后的漏氣情況

胸腔鏡肺部手術(shù)后漏氣是最主要的并發(fā)癥，使用DDS出現(xiàn)的漏氣情況少于TDS。DDS的優(yōu)點[22]是可以根據(jù)記錄的胸膜壓力和/或胸腔插管的空氣流量預(yù)測長時間漏氣的發(fā)生，連續(xù)監(jiān)測漏氣情況，對漏氣情況進行回顧，可更好地了解實際漏氣情況及漏氣情況隨時間的變化，減少了患者長期漏氣的風(fēng)險[23-24]。DDS可以使殘肺更好地與臟壁層胸膜貼合，促進漏氣部位愈合[25]。根據(jù)DDS顯示的每分鐘漏氣量調(diào)節(jié)吸引的負(fù)壓，減少漏氣的可能，促進肺復(fù)張[26]。

3.3 DDS可以減少住院時間及留置引流管時間

既往研究[27]DDS未能減少引流時間及住院時間，但本研究結(jié)果顯示DDS可以減少住院時間及留置引流管時間。根據(jù)敏感性分析，在剔除“樊榕榕2021[17]”后，住院時間異質(zhì)性降低，在其研究中應(yīng)用DDS和TDS住院時間長短無較大差異。根據(jù)呼氣末壓力接近0 cmH2O，吸氣末壓力接近-8 cmH2O，吸氣末拔除引流管可以預(yù)防引流管拔除后的氣胸[28]。Mitsui等研究[29]表明肺切除術(shù)后低負(fù)壓吸引可預(yù)防或及時改善肺切除術(shù)后漏氣，因此建議術(shù)后進行低負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引壓力為-8 cmH2O。由于數(shù)字化引流系統(tǒng)的數(shù)字可視性，使醫(yī)務(wù)人員能夠使用24 h內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)評估患者的狀況[30],可根據(jù)引流量及漏氣情況調(diào)節(jié)壓力，為拔除引流管提供可靠依據(jù)[31]。

3.4 DDS可以減少并發(fā)癥的發(fā)生

胸腔鏡肺部手術(shù)后的并發(fā)癥包括：漏氣、皮下氣腫、肺不張、胸腔積液、乳糜胸等，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用DDS的并發(fā)癥少于TDS。DDS可以給予持續(xù)及穩(wěn)定的負(fù)壓，便于患者早期活動，可減少分泌物和發(fā)生肺炎的風(fēng)險[32]。既往研究[33]表明DDS可以減少患者的住院費用，與本研究結(jié)果不一致，由于本研究納入文獻較少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，未來可做進一步研究。

3.5 研究的局限性

在RCT研究中，有2篇文獻不清楚隨機分配和分配隱藏的方法，所納入研究均讓患者簽署了知情同意書，可能會對研究結(jié)果造成選擇偏倚。由于干預(yù)措施中采取的引流負(fù)壓不一致，造成研究結(jié)果異質(zhì)性較高。研究只納入了中英文文獻，未納入其他語種。

4 小結(jié)

數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的胸腔閉式引流，與傳統(tǒng)引流相比，數(shù)字化引流系統(tǒng)可以提高術(shù)后引流的安全性和有效性。在胸腔鏡肺部手術(shù)后使用數(shù)字引流系統(tǒng)實現(xiàn)了改善患者預(yù)后的所有目標(biāo)。本Meta分析證實DDS可以減少術(shù)后漏氣、并發(fā)癥，縮短住院時間、留置引流管時間。但是由于納入研究數(shù)量有限，在住院費用方面未能得出可靠結(jié)論，有待未來研究進一步證實。