護(hù)理學(xué)術(shù)組主導(dǎo)的基于控制理論的醫(yī)療廢物管理實(shí)踐

呂芳芳 孔冬 原玲

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提升，我國(guó)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物也在逐年增多，數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)醫(yī)療廢棄物處置量達(dá)98萬(wàn)噸[2]。研究報(bào)道，歐洲不同國(guó)家產(chǎn)生的醫(yī)療廢物量也不斷增加，約1.18～4.4 kg/病床日[3]，高于WHO醫(yī)院有害醫(yī)療廢物產(chǎn)量的標(biāo)準(zhǔn)0.2～0.5 kg/病床日[4-5]。研究表明[6]，統(tǒng)計(jì)2000—2017年其醫(yī)療廢物年產(chǎn)生量，由5307噸增加至22 754噸（約1.68 kg/病床日），而因此產(chǎn)生的醫(yī)療廢物處理費(fèi)用幾乎增加了330%。WHO估計(jì)在醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的廢物總量中，只有15%的醫(yī)療廢物可以考慮為可能具有傳染性、毒性或放射性的危險(xiǎn)物質(zhì)，約85%為一般無(wú)害廢物[4]。但實(shí)際是，在發(fā)展中國(guó)家，近80%的有害醫(yī)療廢物與一般廢物混合[7]，而暴露于醫(yī)療廢物可能會(huì)造成傷害，國(guó)際勞動(dòng)組織估算，多達(dá)220萬(wàn)人死于職業(yè)相關(guān)的疾病和傷害，1.7億人經(jīng)歷了非致命的嚴(yán)重傷害[8]。因此，為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療廢物的管理，我院職業(yè)防護(hù)護(hù)理組發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，主導(dǎo)開展醫(yī)療廢物管理實(shí)踐，取得了良好的效果 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年1—12月開展醫(yī)療廢物管理實(shí)踐，以產(chǎn)生醫(yī)療廢物的病房為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入條件為病房；排除條件為門診、化驗(yàn)室、病理科及供應(yīng)室。

1.2 管理實(shí)踐

由護(hù)理部下設(shè)的職業(yè)防護(hù)護(hù)理組申報(bào)并立項(xiàng)我院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，主導(dǎo)我院開展醫(yī)療廢物管理實(shí)踐，基于控制理論，從醫(yī)療廢物的分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運(yùn)送5大方面對(duì)醫(yī)療廢物的管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并采用分層抽樣的方法，對(duì)我院35個(gè)病房通過(guò)醫(yī)療廢物管理查檢表評(píng)價(jià)實(shí)踐前后的效果。實(shí)踐前即2020年1—4月醫(yī)療廢物管理作為對(duì)照，于2020年5—12月實(shí)施包括前饋控制、同期控制及后饋控制的閉環(huán)式管理實(shí)踐。

1.2.1 前饋控制醫(yī)療廢物分類及監(jiān)管 相關(guān)研究表明，影響醫(yī)療廢物分類的因素涉及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療廢物分類意識(shí)及知識(shí)，對(duì)醫(yī)療廢物的分類標(biāo)識(shí)及監(jiān)督管理，醫(yī)療廢物管理相關(guān)政策規(guī)范，社會(huì)及環(huán)境等因素[8-9]?；诖耍瑓⒄瘴覈?guó)發(fā)布的醫(yī)療廢物管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療廢物分類及監(jiān)管上進(jìn)行前饋控制。我院職業(yè)防護(hù)護(hù)理組聯(lián)合院感辦制作《醫(yī)療廢物分類手冊(cè)》《醫(yī)療廢物處理及監(jiān)管》宣傳卡及視頻。采用“任務(wù)分解法”，分別制訂針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、物業(yè)人員的醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)計(jì)劃、考核方案并實(shí)施，同時(shí)對(duì)不同受教育群體根據(jù)其接受能力采用多樣化培訓(xùn)方式。將國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療廢物管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)職業(yè)防護(hù)組聯(lián)絡(luò)員發(fā)至各科室，并利用院內(nèi)企業(yè)微信平臺(tái)進(jìn)行線上解讀，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人員對(duì)醫(yī)療廢物分類的重視度、分類意識(shí)及知識(shí)掌握度。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)醫(yī)療廢物應(yīng)分類處置，并進(jìn)行顏色區(qū)分[10]，聯(lián)合院感辦統(tǒng)一院內(nèi)醫(yī)療廢物垃圾桶及垃圾袋的顏色、匹配及標(biāo)識(shí)粘貼位置。制定涉及醫(yī)療廢物處理過(guò)程5個(gè)方面的醫(yī)療廢物管理查檢表（見表1）并進(jìn)行督查。

1.2.2 同期控制醫(yī)療廢物處理的各環(huán)節(jié) 醫(yī)療廢物被列入《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》[11]，具有極強(qiáng)的傳染性、生物毒性和腐蝕性。因此，形成良好的醫(yī)療廢物處置習(xí)慣對(duì)于降低可能感染的風(fēng)險(xiǎn)及危害，以及減少有害醫(yī)療廢物的產(chǎn)生具有重要意義。聯(lián)合我院院感辦及物業(yè)監(jiān)管辦，完善醫(yī)療廢物處理流程，于醫(yī)療廢物的分類、保管、收集環(huán)節(jié)建立多節(jié)點(diǎn)監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員及物業(yè)人員互相監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)反饋，以保證醫(yī)療廢物按要求處理。對(duì)物業(yè)人員涉及醫(yī)療廢物處理的環(huán)節(jié)實(shí)施信息化監(jiān)管，利用自主開發(fā)的物業(yè)監(jiān)管考核系統(tǒng)定期量化考核醫(yī)療廢物處理過(guò)程中的問(wèn)題，納入績(jī)效管理，既能確保物業(yè)人員按規(guī)定處理醫(yī)療廢物又能有效避免在此過(guò)程中發(fā)生的職業(yè)暴露隱患。同時(shí)，各科室的職業(yè)防護(hù)護(hù)理組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)督導(dǎo)、監(jiān)管其科室的醫(yī)療廢物處理情況，以達(dá)到同質(zhì)化管理。

1.2.3 后饋控制形成閉環(huán)式管理 聯(lián)合總務(wù)處，對(duì)暫存站人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立后饋機(jī)制節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)收集的醫(yī)療廢物存在明顯問(wèn)題者拒收并通過(guò)微信工作群實(shí)時(shí)反饋于職業(yè)防護(hù)護(hù)理組。對(duì)醫(yī)療廢物處置過(guò)程中存在的問(wèn)題，如生活垃圾與醫(yī)療垃圾混放、未進(jìn)行干濕分離、無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、可回收醫(yī)療廢物混放等問(wèn)題進(jìn)行反饋，由職業(yè)防護(hù)護(hù)理組成員對(duì)存在問(wèn)題多或頻率高的科室進(jìn)行追蹤管理，持續(xù)跟進(jìn)，直至問(wèn)題得到改善。研究表明[12]，基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療廢物閉環(huán)管理能夠?yàn)獒t(yī)療廢物監(jiān)管的準(zhǔn)確性與及時(shí)性提供保障，可對(duì)醫(yī)療廢物處理的各環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

國(guó)家行標(biāo)[13]指出，醫(yī)療廢物的處理過(guò)程包括分類、保管、收集、運(yùn)送及終結(jié)處理。參照國(guó)家醫(yī)療廢物管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及我院實(shí)際情況，我院醫(yī)療廢物的終結(jié)處理由環(huán)保局指定的專門單位統(tǒng)一處置，因此制定涉及分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運(yùn)送5個(gè)方面的醫(yī)療廢物管理查檢表（表1）。職業(yè)防護(hù)護(hù)理組主導(dǎo)聯(lián)合院感辦、物業(yè)監(jiān)管辦等多部門人員開展查檢，查檢前統(tǒng)一培訓(xùn)查檢人，實(shí)踐前后分別抽查醫(yī)院35個(gè)科室醫(yī)療廢物管理情況，并進(jìn)行分析。

表1 醫(yī)療廢物管理查檢表

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

所收集資料由2名研究人員進(jìn)行錄入及核對(duì)，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查科室一般資料

采用分層抽樣的方法，從我院中心院區(qū)69個(gè)病房中抽取35個(gè)病房進(jìn)行醫(yī)療廢物管理實(shí)踐的查檢及資料收集，其中內(nèi)科系統(tǒng)10個(gè)，外科系統(tǒng)10個(gè)，婦科及產(chǎn)科4個(gè)，兒科6個(gè)及5個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室。

2.2 醫(yī)療廢物管理實(shí)踐前后查檢結(jié)果

職業(yè)防護(hù)護(hù)理組協(xié)同醫(yī)務(wù)部、院感辦、物業(yè)監(jiān)管辦人員選取2020年1—4月（實(shí)踐前）、9—12月（實(shí)踐后）應(yīng)用醫(yī)療廢物管理查檢表進(jìn)行查檢，結(jié)果顯示，實(shí)踐后所查檢科室在醫(yī)療廢物分類、收集及包裝、暫存方面有改善，其中醫(yī)療廢物“分類”達(dá)標(biāo)率提高至88.57%，“收集及包裝”達(dá)標(biāo)率提高至94.28%、“暫存”達(dá)標(biāo)率提高至94.28%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 醫(yī)療廢物管理實(shí)踐前后查檢結(jié)果比較

2.3 實(shí)踐前后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較

分析實(shí)踐前4個(gè)月及實(shí)施后4個(gè)月所查檢科室（即通過(guò)立意抽樣選取的35個(gè)科室）醫(yī)療廢物產(chǎn)生量及每病床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量，每月醫(yī)療廢物產(chǎn)生量即35個(gè)科室每月所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的均值，每病床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量即35個(gè)科室每月所產(chǎn)生醫(yī)療廢物量/每月天數(shù)/每月實(shí)占床位數(shù)的均值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)踐前后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較

3 討論

我國(guó)重視醫(yī)療廢物的監(jiān)管，多次發(fā)文規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物的管理[14]。相關(guān)研究表明[8]，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管并減少因此帶來(lái)的職業(yè)傷害，建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所建立與此相關(guān)的安全文化，包括進(jìn)行訓(xùn)練和行為改變等，以預(yù)防工作場(chǎng)所的暴露。歐社祥等[15]研究表明，護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療垃圾嚴(yán)格分類的認(rèn)知低。Ali等[16]研究表明，發(fā)展中國(guó)家在醫(yī)療廢物管理方面，缺乏對(duì)醫(yī)院工作人員的培訓(xùn)，工作人員的醫(yī)療廢物管理知識(shí)和認(rèn)識(shí)仍較低，保潔人員在沒(méi)有提供安全設(shè)備或免疫接種下工作的情況，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療廢物安全處置方面的教育及培訓(xùn)。Eren等研究表明[17]，衛(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)療廢物安全管理標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分中顯示，“收集”標(biāo)準(zhǔn)的重要性明顯高于“運(yùn)輸”及“儲(chǔ)存”標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人影響的次級(jí)評(píng)分中，“收集”也是最高分。本研究顯示，我院在醫(yī)療廢物的“分類”“收集及包裝”上達(dá)標(biāo)率相對(duì)低，而此過(guò)程不僅涉及到醫(yī)務(wù)人員還涉及到物業(yè)人員，與相關(guān)研究具有一致性[15-17]。因此，我們?cè)卺t(yī)療廢物管理實(shí)踐中，發(fā)揮職業(yè)防護(hù)組及其各科室聯(lián)絡(luò)員的作用，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門，結(jié)合我院實(shí)際情況，基于控制理論在醫(yī)療廢物管理的5大方面進(jìn)行監(jiān)管，通過(guò)前饋控制醫(yī)療廢物分類及監(jiān)管，同期控制醫(yī)療廢物處理的各環(huán)節(jié)，建立后饋控制形成閉環(huán)式管理。分析醫(yī)療廢物管理查檢5個(gè)方面情況，結(jié)果顯示，實(shí)踐前醫(yī)療廢物“分類”達(dá)標(biāo)率最低，為57.14%，其他依次為“收集及包裝”（71.43%）、“暫存”（74.28%）、“交接及登記”（85.71%）、“運(yùn)送”（94.28%）。實(shí)踐后，醫(yī)療廢物“分類”達(dá)標(biāo)率提高至88.57%，“收集及包裝”達(dá)標(biāo)率提高至94.28%，“暫存”達(dá)標(biāo)率提高至94.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“交接及登記”達(dá)標(biāo)率提高至91.42%，“運(yùn)送”達(dá)標(biāo)率提高至97.14%，也均有改善。分析醫(yī)療廢物管理實(shí)踐前后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量，結(jié)果顯示，實(shí)踐前每月醫(yī)療廢物產(chǎn)生量均值為39306.93±793.61 kg，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量均值為1.38 kg/病床日；實(shí)踐后每月醫(yī)療廢物產(chǎn)生量均值為31979.74±543.88 kg，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量均值為1.11 kg/病床日，與相關(guān)研究相比[18]，我院醫(yī)療廢物產(chǎn)生量處于中等水平，減少了醫(yī)療廢物處理總量及費(fèi)用。

4 結(jié)論

護(hù)理學(xué)術(shù)組主導(dǎo)的基于控制理論的醫(yī)療廢物管理實(shí)踐有效。從醫(yī)療廢物的分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運(yùn)送5大方面對(duì)醫(yī)療廢物的管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，在醫(yī)療廢物分類上通過(guò)培訓(xùn)、查檢、標(biāo)識(shí)管理等進(jìn)行前饋控制，通過(guò)建立多節(jié)點(diǎn)監(jiān)督機(jī)制、信息化監(jiān)管及量化評(píng)估進(jìn)行同期控制，并通過(guò)建立后饋機(jī)制達(dá)到閉環(huán)式管理，為醫(yī)療廢物的精細(xì)化管理提供實(shí)踐參考。同時(shí)，減少了醫(yī)療廢物的產(chǎn)生，進(jìn)而降低了醫(yī)療廢物處理成本及可能感染的風(fēng)險(xiǎn)和危害。尤其在當(dāng)今新型冠狀病毒肺炎疫情下，醫(yī)療廢物的科學(xué)化、規(guī)范化監(jiān)管更為重要[19]。在今后的研究中可進(jìn)一步提高醫(yī)療廢物相關(guān)數(shù)據(jù)收集的樣本量，并應(yīng)用信息化對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行可追溯管理，對(duì)各臨床科室醫(yī)療廢物基礎(chǔ)產(chǎn)生量測(cè)算，將醫(yī)療廢物管理達(dá)標(biāo)率納入目標(biāo)管理，以提高閉環(huán)式監(jiān)管的效率及成效。