心肺復蘇術后氣管切開患者吞咽障礙的康復管理1例

郭萍 周志明 蒲海旭 諶一凡 田甜 謝三紅 呂婷婷 羅堯岳

吞咽障礙是指唇、舌、下頜、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物送到胃內(nèi)的過程，其分為器質(zhì)性和功能性障礙[1]。器質(zhì)性吞咽障礙是指口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，而導致吞咽困難[2]。而氣管切開患者破壞了正常的吞咽解剖結(jié)構(gòu)和機制，可致吞咽困難。研究顯示，43%～83%的氣管切開患者伴有吞咽障礙[1,3]。功能性吞咽障礙是由于吞咽肌暫時失去神經(jīng)控制，吞咽肌、骨骼肌運動的不協(xié)調(diào)引起的吞咽障礙[2]。研究表明[4]，患者心臟驟停后大腦會缺血缺氧，幸存者在復蘇成功后會引發(fā)不同程度的認知障礙。吞咽過程需要認知和行為功能共同參與，對于吞咽障礙伴認知功能缺損的患者，其吞咽功能康復訓練效果不佳[5]，會導致整個康復過程延長，并加重家庭經(jīng)濟負擔。吞咽康復是一個整體的康復過程，多學科康復措施的落實與護理團隊協(xié)作密不可分。康復科于2021年10月收治了1例心肺復蘇術后氣管切開伴有認知障礙和吞咽障礙的患者，經(jīng)過康復團隊為患者實施氣道護理、呼吸功能訓練、認知功能訓練、吞咽功能訓練、心理康復等系統(tǒng)化康復治療和護理后，效果較好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男，37歲，因“電擊墜落后認知下降、吞咽困難27 d”從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科。診療經(jīng)過：患者于2021年9月16日工作時不慎融電，從2 m高人字梯上墜落昏迷，當時呼之不應,意識喪失，雙鼻孔流血,大動脈搏動消失，立即予心肺復蘇術,經(jīng)外院積極搶救36 min后，恢復竇性心率。予以呼吸機輔助呼吸、糾正酸中毒、冰帽冰毯物理亞低溫治療+連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,目標體溫36℃以下,降低腦耗氧量,低溫腦保護，甲苯磺酸瑞馬唑倫鎮(zhèn)靜、酒石布托啡諾泵鎮(zhèn)痛及護心、護腦、補液等對癥支持治療。9月22日行床旁氣管切開術。間斷停用呼吸機及康復科針灸理療、體外膈肌起搏、關節(jié)松動治療、低頻脈沖電治療。9月26日患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)至馬王堆醫(yī)院進行康復治療，9月27日晚開始出現(xiàn)反復發(fā)熱，每天發(fā)熱2～3次,最高體溫39.3℃，持續(xù)5 d。氣管切開處咳出黃白黏痰，偶有血絲?；颊咴陝?，頻發(fā)四肢屈曲痙攣,持續(xù)時間約15～30 s,間隔10 s左右再次反復發(fā)作,苯巴比妥、咪達唑侖鎮(zhèn)靜后效果不佳，遂康復治療未進行,今為行進一步治療至我院急診就診，急診科擬缺血缺氧性腦病收住神經(jīng)外科。經(jīng)治療后，患者生命體征平穩(wěn)，10月11日因電擊墜落后認知下降、吞咽困難27 d轉(zhuǎn)入康復科，神志模糊，精神差，咳嗽，咳白色痰，量多，無自主吞咽，可見唾液流出。帶入氣管切開套管、胃腸管、導尿管。近1個月體質(zhì)量下降7 kg，營養(yǎng)風險篩查表（NRS2002）得分為5分。輔助檢查：白細胞計數(shù)13.58×109/L、白蛋白29.0g/L、血紅蛋白87 g/L，紅細胞計數(shù)3.06×1012/L。乳酸脫氫酶454.3 U/L,α-羥丁酸脫氫酶328 U/L，N端腦利鈉肽前體633 pg/ml。胸部CT示左肺野少許滲出灶；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、無流感嗜血桿菌、鮑曼不動桿菌。入院診斷：認知障礙、吞咽障礙、心肌損害、心肺復蘇后、缺血缺氧性腦病、氣管切開術后、肺部感染。經(jīng)過抗感染、康復訓練、營養(yǎng)支持及氣道的管理等積極治療和護理，患者能經(jīng)口進普食，2021年12月6日康復出院。

2 評估

2.1 多學科合作模式

多學科合作模式團隊由醫(yī)生、護士、治療師（言語、物理、作業(yè)）、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學科專業(yè)人員組成，對患者進行了全面的氣道情況、呼吸功能、認知狀況、吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況等精準評估，共同為患者制訂個體化治療方案，MDT團隊在整個康復過程中，繼續(xù)溝通交流患者病情，適時調(diào)整康復治療方案，盡早恢復吞咽功能。短期康復目標：2周拔出氣管切開導管，預防誤吸、肺炎的發(fā)生，認知障礙好轉(zhuǎn)。長期目標：安全經(jīng)口進普通飲食。

2.2 吞咽障礙篩查及吞咽評估

患者入院時帶有氣管切開套管、胃腸管，咳嗽，咳白色痰，量多，無自主吞咽，可見唾液流出。10月15日，言語治療師給患者進行染料試驗[6-7]，染料試驗陽性：給患者3 ml的亞甲藍混合的食物，當刺激患者咳嗽時，見綠色染料食物從氣管套管咳出,血氧飽和度從99%降至95%,說明有誤吸的危險，立即用吸痰管吸盡氣管套管內(nèi)的分泌物。氣管套管堵管后，言語治療師給患者進行容積-黏度測試（volume-viscosity swallow test,V-VST）[8-9],患者取坐位，選擇中稠度食物3、5、10 ml依次喂食，患者無嗆咳，音質(zhì)未改變，血氧飽和度98%，喉上抬可，咀嚼可，拔出胃腸管后經(jīng)口進食。

3 吞咽障礙的康復治療

康復治療可分為基礎訓練和使用食物型態(tài)、體位等方法的直接訓練[10-11]。

3.1 基礎訓練

3.1.1 口腔感覺訓練技術 口腔訓練是促進吞咽功能恢復的最基礎訓練，通過刺激大腦皮層感覺運動的神經(jīng)，改善咀嚼、舌的感覺和功能活動[12]。

（1）冰刺激：言語治療師用冰棉簽迅速輕輕刺激患者的咽部、頰部、軟腭、腭弓、舌后部。待患者神志清楚后，囑其做1～2次空吞咽，連續(xù)3～5次。冰刺激能促進患者吞咽反射的建立，改善吞咽功能[13]。

（2）味覺刺激：舌的味覺是一種特殊的化學感受器，在患者舌兩側(cè)予以檸檬酸刺激、舌體予芥末刺激、舌尖予糖刺激，促進外周感覺的輸入，刺激吞咽皮質(zhì)，從而改善吞咽功能[14]。

（3）K點刺激：用大棉簽刺激K點位置，有助于誘發(fā)吞咽反射和促進其張口。

（4）深層咽肌神經(jīng)刺激療法：使用冰凍檸檬酸刺激患者舌根部、軟腭、上咽與中咽縮肌處，改善咽反射和口腔肌肉功能。

（5）其他：電刺激、經(jīng)顱磁刺激、針灸。

3.1.2 口腔運動訓練 患者神志清楚后，先協(xié)助患者行面頰部肌肉運動3 min，再指導患者做唇部運動，囑患者發(fā)“yi”“wu”并交替發(fā)音,鼓腮和吹氣動作，其每個動作持續(xù)3 s,每組10次；囑患者張口將舌盡力向外伸并舔下唇、左右口角、上唇及硬腭部后將舌縮回，用壓舌板抵抗舌頭使之做抵抗運動，其每個動作持續(xù)3 s,連續(xù)10次為1組；再指導患者做下頜運動及上下牙齒互叩及咀嚼10次，每次幅度由小到大。

3.2 攝食訓練

10月30日,患者拔出氣管導管后，恢復正常吞咽通道的生理結(jié)構(gòu)，采用V-VST方法進行攝食評估，予以糖漿稠度3、5、10、20 ml吞咽后無嗆咳、無嗓音改變，血氧飽和度98%，予以攝食訓練，其注意事項如下：

（1）環(huán)境和體位：病房環(huán)境安靜，攝食時防止說話，讓患者取半坐臥位，軀干屈曲30°，頭部向前伸。

（2）餐具選擇：為患者定制柄粗細合適、邊緣鈍及難以粘食物的勺，容量5～10 ml，便于準確放置和控制食物的量。

（3）食物型態(tài):食物型態(tài)選擇應遵循IDDSI食物分級標準，同時食物需兼顧溫度、色、香、味等。

（4）攝食一口量：正常人一口量約為20 ml。攝入過多，食物會從口中漏出或食物殘留在咽部導致誤食；過少,則刺激強度不夠,很難誘發(fā)吞咽反射[2]。訓練時，先以每勺3 ml開始，慢慢放入舌體中后1/3 處，根據(jù)該患者吞咽情況逐漸增加一口量。為防止誤吸的發(fā)生，進食速度緩慢，等前一口食物完全咽下后再進食下一口，避免兩次食物重疊在口腔的現(xiàn)象。

4 認知功能訓練

研究顯示[15]，卒中后大腦皮質(zhì)缺血缺氧可致記憶力、感知狀態(tài)、注意力等認知障礙，使患者在先行期和口腔期出現(xiàn)異常。而心臟驟停后患者的大腦皮質(zhì)也會出現(xiàn)缺血缺氧引起認知功能障礙。因此，加強對患者的認知功能訓練，主要包括：①入院時，針對患者失用癥予以觸覺、本體覺刺激；②入院第6天，患者神志清楚，但注意力差，予以示范法、拿放物品、興趣法等訓練；③入院第12天，強化患者的時間及地點定向力，告知患者所在地點及現(xiàn)在的時間；④針對患者結(jié)構(gòu)性失用，予以拼圖、積木訓練；⑤日常生活記憶，幫助患者回憶往事及建立規(guī)律性的日?；顒樱虎奕朐汉蟮?0天開始給予患者綜合分析能力訓練，如聽、理解、計算、物品分類訓練。認知訓練每天2次，每次30 min。

5 康復護理

5.1 呼吸功能康復

患者吞咽動作緩慢，與呼吸運動不協(xié)調(diào)導致呼吸功能減弱，呼吸淺快，呼吸肌做功增快，加重患者的吞咽障礙。研究表明[16]，通過呼吸功能訓練可以改善吞咽障礙患者的呼吸和吞咽功能。從入院第8天開始予以呼吸功能訓練，具體內(nèi)容如下。

（1）縮唇呼吸訓練：患者平臥于軟枕上，屈髖屈膝，囑患者深吸氣，在吸氣末屏住呼吸1～2 s,如吹口哨狀縮唇緩慢呼氣，呼吸過程中身體自然放松，呼吸比控制在1.5～2：1。每組為5次，每組訓練結(jié)束后，囑患者平靜呼吸5次，再繼續(xù)下一組訓練。

（2）腹式呼吸訓練：患者平臥，屈髖屈膝，身體自然放松，治療師將雙手放置在患者兩側(cè)肋弓處，保持手指與肋骨平行，囑患者深吸氣，雙側(cè)胸廓推動雙手移至前外側(cè)。在吸氣末屏住呼吸1～2 s，然后自然呼吸。每組為5次，一組結(jié)束后，囑患者平靜呼吸5次，再繼續(xù)下一組訓練。

（3）抗阻呼吸訓練：在腹式呼吸訓練結(jié)束后，保持原體位，囑患者吸氣，在吸氣時順應患者胸廓施加壓力，增強吸氣時阻力，增強呼吸系統(tǒng)的反應性。

5.2 氣道護理

氣管切開后放置的套管會限制喉上抬，影響聲門壓力，導致咽期吞咽困難，氣管套管也會刺激喉部和食管處，導致分泌物增加[17]。因此，對于氣管切開患者氣道護理尤為重要，該患者的氣道護理主要有以下幾點。

（1）氣道濕化：將0.45%生理鹽水持續(xù)滴注氣管套管內(nèi)，濕化過程中嚴密觀察患者痰液量、性狀，再結(jié)合患者肺部體征、CT檢查結(jié)果調(diào)節(jié)濕化液速度，該患者輸注速度為2～6 ml/h。

（2）氣管切口護理：每日用0.5%碘伏溶液消毒切口2次，保持氣管切口處敷料清潔干燥，若敷料被污染，立即更換。

（3）吸痰護理：合理選擇吸痰管，壓力控制在 200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸痰時動作輕柔，以免損傷氣道黏膜。

（4）拔管護理：入科第16天，患者咳嗽有力、能自主排痰、痰液量減少、病情穩(wěn)定，予以試堵管。試堵管后患者未出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，則嘗試完全堵管，48 h內(nèi)未見呼吸困難，血氣分析PO2、PCO2結(jié)果正常，入科第20天拔出氣管導管，嚴密檢測生命體征并使用蝶形膠布封閉手術切口。

5.3 誤吸預防及處理

入院第1天，患者留置鼻腸管及氣管套管，破壞了正常生理負壓及吞咽通道的密閉性，易發(fā)生誤吸。因此，注重不同時期的預防誤吸策略。

（1）氣管切開期的誤吸預防:采用留置鼻腸管方法有效降低患者誤吸及胃反流風險，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果[18]。入院第2天，開始予以鼻飼泵入腸內(nèi)營養(yǎng)，每次鼻飼前吸盡口腔分泌物和痰液，檢查鼻腸管位置，抬高床頭30°～45°，每班交班胃腸管的置管長度、位置等。

（2）吞咽評估及訓練時的誤吸預防: 患者拔出氣管套管后主要預防誤吸及口咽部食物殘留繼發(fā)肺部感染的并發(fā)癥[19]。①多次予以吞咽評估，每次進食前利用吞咽功能評估量表評估，患者在言語治療師的指導下進食；②飲食黏稠度的選擇，予以流質(zhì)食物添加增稠劑，先給予中稠度食物，既可防止液體食物快速流入喉部，又可阻止固體食物誤入喉致呼吸道梗阻；③食物進入口腔后，囑患者向左向右側(cè)轉(zhuǎn)頭并同時做吞咽動作，清除咽部梨狀窩殘留食物。進食后及時清潔患者口腔減少食物的殘留和定植菌。經(jīng)過56 d的吞咽康復訓練后，拔出氣管套管、鼻腸管，患者可經(jīng)口進普通飲食。

5.4 心理康復

心理康復是患者進行康復鍛煉的基石,早期進行心理干預可提高患者接受鍛煉的依從性[20]?；颊咝姆螐吞K后出現(xiàn)生活不能自理、吞咽困難、言語表達不清、情緒不穩(wěn)定。患者在氣管拔管后第3天拒絕治療，與患者多次溝通后得知患者不能生活自理而拒絕康復治療。請家屬共同參與患者功能訓練過程，并請康復治療效果明顯好轉(zhuǎn)的患者現(xiàn)身說教，通過反復溝通解釋患者同意繼續(xù)治療。鼓勵患者通過與家人視頻聊天、聽音樂、看視頻等方法轉(zhuǎn)移注意力，從而調(diào)節(jié)負面情緒。最終，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合康復訓練。

6 小結(jié)

針對本例患者，MDT團隊對患者進行了全面的評估，共同制訂個體化康復治療方案，有效預防吞咽障礙的并發(fā)癥，促進患者身心全面康復。吞咽障礙的護理是一個整體護理過程，利用先進的診療技術和康復訓練方法，患者吞咽功能恢復，認知障礙改善，提高了患者的生活質(zhì)量。