可信賴專業(yè)活動(dòng)在護(hù)理教育中的研究應(yīng)用進(jìn)展

錢 霞,沈旭慧,錢 博,吳文笑,張 群,徐星怡,徐嘉莉,胡婭莉,陳 琦,郭君君

21世紀(jì)伊始,以勝任能力訓(xùn)練為主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育(competency-based medical education,CBME)受到了全球的廣泛重視,這也是中國(guó)高等教育的創(chuàng) 造性嘗試。CBME模式的應(yīng)用范圍在臨床護(hù)理中[1-2]、在人才培養(yǎng)中[3-4]、在教師發(fā)展中[5-6]等得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。它不僅只有在規(guī)定的預(yù)期培訓(xùn)完成時(shí)獲 得了相應(yīng)的工作能力,而是將更多的關(guān)注點(diǎn)放在對(duì)于不同階段職業(yè)勝任能力的訓(xùn)練,使教學(xué)模式進(jìn)行了范式變化[7-9],其主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠針對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)生實(shí)際需要的核心勝任能力來(lái)進(jìn)行課程設(shè)計(jì),并注重于培訓(xùn)后的效果。 由于不斷深入的關(guān)于勝任力的理論概念,也出現(xiàn)了許多推動(dòng)其發(fā)展的里程碑計(jì)劃(milestones)。但僅以里程碑為代表的評(píng)估缺乏整體性,評(píng)價(jià)過(guò)程復(fù)雜[10], 以至于評(píng)估的能力和臨床實(shí)踐之間產(chǎn)生了一條無(wú)法超越的界限[11],其最大問(wèn)題便是評(píng)估學(xué)習(xí)者的能力?；谠摃r(shí)代背景下, 荷蘭醫(yī)學(xué)教育家在 2005 年次首度明確提出可信賴專業(yè)活動(dòng)(entrustable professional activities,EPAs),在培訓(xùn)和評(píng)估學(xué)習(xí)者時(shí),EPAs將能力與實(shí)際臨床工作很好地聯(lián)系起來(lái),并將之用作考察和衡量勝任力的評(píng)估框架[12]。該框架是整合了臨床情境中多項(xiàng)勝任力而形成的,近年來(lái)在醫(yī)學(xué)高等教育各個(gè)專業(yè)學(xué)習(xí)中逐漸興起[13]。2015 年,美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)在關(guān)于高級(jí)實(shí)踐領(lǐng)域臨床教育的白皮書中指出,EPAs可作為護(hù)理教育者培訓(xùn)及評(píng)估護(hù)士核心能力的一種重要方式。 由于國(guó)內(nèi)有關(guān)EPAs全面系統(tǒng)研究的護(hù)理教育文章較少,因此,本文試圖追溯EPAs在醫(yī)療護(hù)理等領(lǐng)域中的發(fā)展與演變,分析EPAs與勝任力、里程碑的區(qū)別,研究EPAs在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用和進(jìn)展,從而剖析其優(yōu)勢(shì)和不足,為今后我國(guó)順利開展EPAs相關(guān)護(hù)理研究提供依據(jù),為護(hù)理教學(xué)和臨床創(chuàng)新科研帶來(lái)新思路與新方法,為提升護(hù)理教育質(zhì)量工作提供借鑒和參考。

1 EPAs的起源

CBME是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)方式,強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)學(xué)教育方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估及評(píng)價(jià)[14]。為促進(jìn)勝任力評(píng)估的“可操作化”,美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)推出了里程碑項(xiàng)目并將它視為具體勝任力的發(fā)展階段[15]。但由于實(shí)施過(guò)程中教師對(duì)學(xué)習(xí)者技能和能力的期盼和學(xué)習(xí)者實(shí)際操作之間、學(xué)習(xí)者對(duì)于自身技能和能力的認(rèn)識(shí)與實(shí)際表現(xiàn)之間均存在很大的差距[16-17],產(chǎn)生了一些問(wèn)題,以至于監(jiān)督者無(wú)法判斷學(xué)習(xí)者的勝任力,無(wú)法對(duì)課程研究進(jìn)行充分支持,不利于進(jìn)行正確評(píng)價(jià)[18-20]。醫(yī)學(xué)教育行業(yè)迫切需要一個(gè)強(qiáng)大的、完整的測(cè)評(píng)體系,以達(dá)到對(duì)學(xué)習(xí)者持續(xù)、準(zhǔn)確地評(píng)估,并引導(dǎo)他們的勝任力發(fā)展[21-22]。EPAs 應(yīng)運(yùn)而生, 這個(gè)將能力轉(zhuǎn)換為實(shí)踐的有效評(píng)估框架,使學(xué)習(xí)者可以了解到自身的技能情況, 也使臨床教師可以準(zhǔn)確評(píng)估學(xué)習(xí)者什么時(shí)候能夠使自己安全地進(jìn)行操作,以及在進(jìn)行安全操作的情況下需要多大程度的幫助[23-25]。

2 定義與內(nèi)涵

有學(xué)者最早提出EPAs概念,隨后的研究更加明確EPAs內(nèi)涵[12],現(xiàn)普遍認(rèn)為EPAs指在學(xué)習(xí)者已經(jīng)具備一定專業(yè)能力的情況下,無(wú)需監(jiān)督就可以進(jìn)行一系列的任務(wù)操作或職責(zé)[26-27],即學(xué)習(xí)者在獲得信賴的前提下,獨(dú)自進(jìn)行專業(yè)操作[28]。EPAs應(yīng)是一系列專業(yè)性活動(dòng),必須在完全學(xué)會(huì)所需操作后由學(xué)習(xí)者自行完成或在部分監(jiān)管下完成[29]。EPAs需要符合以下3個(gè)重要元素:無(wú)監(jiān)管時(shí)就可以獲得信賴、工作具有特定專業(yè)度、任務(wù)可達(dá)成。通過(guò)概念分析法對(duì)EPAs加以解釋,指出EPAs需要具備三大特性:任務(wù)的種類受嚴(yán)格控制、可以反映其經(jīng)驗(yàn)曲線以及評(píng)估者和學(xué)習(xí)者承擔(dān)的使命與意義[30]。EPAs是一個(gè)把學(xué)習(xí)者的基本勝任能力轉(zhuǎn)換為具體醫(yī)學(xué)行為的過(guò)程,包括醫(yī)學(xué)操作中必不可少的行為,如交接班、收集病歷、保健宣教等,而勝任能力則是更為具體的功能描述,如診斷、溝通技巧等。一個(gè)EPA能夠同時(shí)體現(xiàn)學(xué)習(xí)者的多種臨床勝任能力,而且某一種勝任力還能夠同時(shí)出現(xiàn)在不同的EPAs中[31]。如收集病人病歷,作為護(hù)士重要的專業(yè)技能活動(dòng),能夠成為一種EPA,同時(shí)也能夠用來(lái)反映護(hù)士溝通、評(píng)價(jià)能力等多種勝任力。這種溝通技巧還表現(xiàn)在采集病歷、健康測(cè)評(píng)等一系列專業(yè)行為上。 監(jiān)督者依據(jù)護(hù)士對(duì)專業(yè)行為的完成情況以及被督察情況對(duì)其實(shí)施1～5級(jí)的評(píng)價(jià)。1級(jí):只能觀察,不能在教育者直接督察下進(jìn)行操作;2級(jí):在教育者直接、主動(dòng)地督察下進(jìn)行操作;3級(jí):在教育者被動(dòng)情況下進(jìn)行操作;4 級(jí):可自主進(jìn)行操作;5級(jí):可督察及訓(xùn)練他人[32]。在評(píng)價(jià)過(guò)程中監(jiān)督者應(yīng)按照自身狀況記錄出他們的日常行為,并對(duì)他們加以督察、反饋與幫助,同時(shí)利用文字或電子資料測(cè)評(píng)、病例討論、結(jié)果評(píng)價(jià)等各種途徑對(duì)他們加以評(píng)估,從而判斷是否能夠做某項(xiàng) EPA,同時(shí)他們也將在教學(xué)過(guò)程中從初學(xué)者逐步過(guò)渡到專業(yè)學(xué)者。

3 CBME、里程碑計(jì)劃、EPAs的區(qū)別

目前,在全球已經(jīng)獲得認(rèn)可的有關(guān)EPAs、勝任力和醫(yī)學(xué)教育里程碑的概念包括:EPAs以在醫(yī)療應(yīng)用環(huán)境中的實(shí)際臨床應(yīng)用項(xiàng)目為單元,定義為在任何督察狀態(tài)下醫(yī)學(xué)生都可以實(shí)施并完成指定的醫(yī)療工作,可以在無(wú)督察的狀態(tài)下獨(dú)自承擔(dān)并進(jìn)行臨床工作[12]。勝任力以可以觀測(cè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)能力為單位,整合了知識(shí)、技能、價(jià)值觀和態(tài)度等多個(gè)要素[33]。醫(yī)學(xué)教育里程碑是針對(duì)勝任力中各個(gè)能力等級(jí)階段行為表現(xiàn)的描述,作為不同階段能力水平的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[33-34]。 里程碑根據(jù)能力的進(jìn)展不同可分為5級(jí),分級(jí)基本與EPAs的信任等級(jí)相對(duì)應(yīng),兩者之間的相互對(duì)照使得處于不同能力階段的學(xué)習(xí)者落實(shí)到了臨床任務(wù)中。每個(gè) EPA 能力都對(duì)應(yīng)勝任力上的不同方面能力,比如給病人提出臨床意見和完成對(duì)病人管理的一個(gè)EPA,就可能需要到臨床技術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)能力,人際溝通能力、核心價(jià)值觀等多項(xiàng)勝任力的能力指標(biāo),而每個(gè)勝任力會(huì)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的里程碑標(biāo)準(zhǔn),用來(lái)描述在不同能力階段的行為表現(xiàn)。同樣的,EPAs作為一個(gè)評(píng)價(jià)框架也融合了勝任力概念中的里程碑標(biāo)準(zhǔn),用以說(shuō)明在各個(gè)發(fā)展層次學(xué)習(xí)者的行為與表現(xiàn)程度[35]。

4 應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 EPAs 在本科護(hù)生教育中的開發(fā)與應(yīng)用

本科階段的護(hù)生是臨床護(hù)士的重要后備軍,而EPAs則可為培育具備職業(yè)勝任力的優(yōu)秀護(hù)理人才提供客觀、務(wù)實(shí)的指導(dǎo)訓(xùn)練方法[23]。

Lau等[24]專門針對(duì)本科的護(hù)生制作了核心EPAs,采用的是質(zhì)性研究方法。研究者由6位專家學(xué)者的工作小組組成,分別為內(nèi)科、外科、急診、危重癥科、兒科和助產(chǎn)護(hù)理專業(yè),每周召開會(huì)議構(gòu)建基本的EPAs框架。在經(jīng)過(guò)200多個(gè)EPAs草案的撰寫、評(píng)審和修訂之后,形成了10項(xiàng)核心EPAs,而每項(xiàng)EPA均有自己特定的功能特點(diǎn)。最后,根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)年級(jí)和委托等級(jí)程度來(lái)全面評(píng)估臨床勝任能力。護(hù)理院?；蚺R床教師應(yīng)根據(jù)已確定的10項(xiàng)EPAs的具體要求條件,決定本科實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)期所需掌握的臨床護(hù)理知識(shí)和技能,以此來(lái)設(shè)置本科護(hù)生專業(yè)的教育課程。對(duì)學(xué)生和臨床實(shí)踐老師的半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果表明,大部分參與者認(rèn)為全面、結(jié)構(gòu)化的EPAs框架[24]有助于加強(qiáng)與教師隊(duì)伍的合作護(hù)理和同伴教育[36]。Al-moteri等[37]組成了由11名專家學(xué)者組成的小組,研究建立了面向本科護(hù)生的EPAs 結(jié)構(gòu)框架。經(jīng)過(guò)將主題分類、明確核心EPAs含義和判斷中心 EPAs代表的勝任力類型三步驟,形成了涵蓋9種勝任力類型的8項(xiàng)EPAs,每項(xiàng)EPA 都可以反映多種的勝任力,并采用了5級(jí)監(jiān)督水平來(lái)評(píng)估護(hù)生的臨床勝任力。

4.2 EPAs在研究生教育中的開發(fā)與應(yīng)用

研究生護(hù)理教學(xué)EPAs的研究開發(fā)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了理論知識(shí)和臨床實(shí)踐教學(xué)的有效銜接,強(qiáng)調(diào)了由本科生到碩士研究生教育再到臨床實(shí)踐教學(xué)的連續(xù)統(tǒng)一[38-40]。

Moore等[41]按照美國(guó)開業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)制定的NP走向醫(yī)院前應(yīng)該獲得的能力,確立了可以體現(xiàn)開業(yè)護(hù)士(nurse practitioner,NP)碩士研究生核心勝任力的6項(xiàng)核心EPAs、設(shè)計(jì)了8個(gè)臨床情景(每個(gè)情景包含了1項(xiàng)或2項(xiàng)EPAs)來(lái)評(píng)估8名家庭開業(yè)護(hù)士(familynurse practitioner,FNP)碩士生的勝任能力水平,護(hù)生在依次選擇各個(gè)情景后由教育者對(duì)他們實(shí)施教育引導(dǎo)和評(píng)價(jià),進(jìn)一步豐富EPAs的評(píng)估內(nèi)涵。

4.3 EPAs在護(hù)理繼續(xù)教育中的開發(fā)與應(yīng)用

護(hù)理繼續(xù)教育的關(guān)鍵EPAs 研發(fā),主要遠(yuǎn)程護(hù)理、安全出院護(hù)理、質(zhì)量與安全護(hù)理等領(lǐng)域,為的是更好地幫助教育者設(shè)計(jì)護(hù)理培訓(xùn)課程,或者研發(fā)用于更直觀地便于觀察的評(píng)估工具,以便于更好地培養(yǎng)護(hù)士特定護(hù)理領(lǐng)域勝任力。Van Houwelingen等[42-43]根據(jù)14個(gè)EPAs,制訂了遠(yuǎn)程護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃,研究結(jié)果表明,在培訓(xùn)6～10周之后,醫(yī)院護(hù)士的遠(yuǎn)程護(hù)理專業(yè)知識(shí)能力提高并不明顯,而自身績(jī)效水平提高明顯;初級(jí)保健護(hù)士和家庭護(hù)士的遠(yuǎn)程護(hù)理專業(yè)知識(shí)能力和平均自我效能水平有所提高。美國(guó)護(hù)理質(zhì)量與安全教育項(xiàng)目(Quality and Safety Education for Nurses,QSEN)[44]要求護(hù)士執(zhí)業(yè)前必須獲得以下6項(xiàng)勝任力:以病人為中心的照護(hù)、團(tuán)隊(duì)合作、循證實(shí)踐、質(zhì)量促進(jìn)、安全和信息技術(shù)。有學(xué)者以“病人安全事件的溝通”為例,以QSEN為基準(zhǔn),研究了高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)的護(hù)理質(zhì)量與安全EPAs[45]。該研究清楚地介紹了質(zhì)量與安全EPAs的研究過(guò)程,對(duì)研究建立適應(yīng)當(dāng)前臨床護(hù)理現(xiàn)狀的質(zhì)量與安全EPAs提出了重要參考意義。

5 EPAs優(yōu)勢(shì)與不足

5.1 優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果大多使用的是一些相對(duì)模糊的指標(biāo),如是否通過(guò)、合格等,而EPAs是由負(fù)責(zé)督導(dǎo)的教師直接觀察他們是否能夠根據(jù)一個(gè)特定的技術(shù)和任務(wù)進(jìn)行操作,他們是否能夠在獲得信賴的同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行決定[46]。EPAs同樣也是一個(gè)框架和思路,能夠運(yùn)用于各種專業(yè)的衛(wèi)生保健人員,從而產(chǎn)生了良好的外推性和普適性。因此,通過(guò)EPAs的核心理念和具體措施,化解了“勝任力”理念的落地之困,從而更好地甄選出滿足臨床實(shí)踐需求的專業(yè)人才。不僅如此,基于EPAs框架,還能夠從一定意義上跨越實(shí)踐、教學(xué)理論與科學(xué)研究方面的鴻溝,以解決學(xué)校教育與臨床實(shí)踐之間的分離問(wèn)題,從而實(shí)現(xiàn)由本科生教育到研究生教育,再到實(shí)踐領(lǐng)域的連續(xù)統(tǒng)一。主要應(yīng)用于本科生、碩士教育以及臨床專科畢業(yè)后培養(yǎng),彰顯了當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)所應(yīng)有的連續(xù)性,將教學(xué)與實(shí)踐領(lǐng)域很好地進(jìn)行了銜接[19,40,47-48]。

5.2 不足

目前EPAs研究成果僅應(yīng)用于少部分院校的學(xué)生,質(zhì)性訪談范圍較小、研究參與的專家地域存在集中性的問(wèn)題、形成的EPAs框架未能應(yīng)用于護(hù)理院?；蚺R床教學(xué)、沒(méi)有對(duì)學(xué)生開展有關(guān)EPAs的教學(xué)訓(xùn)練、監(jiān)督者做出“可信賴”決策也受著許多因素干擾,如學(xué)習(xí)者及監(jiān)督者的特征、工作情境因素、學(xué)習(xí)者的經(jīng)驗(yàn)以及任務(wù)因素[49],其客觀性和適用性仍待進(jìn)一步的檢驗(yàn),未來(lái)仍需進(jìn)一步探索。 由于目前國(guó)內(nèi)尚未見開發(fā)的具體護(hù)理質(zhì)量與安全EPAs清單,提示建議我國(guó)護(hù)理教育者在未來(lái)可以借鑒該步驟,開發(fā)適用于我國(guó)現(xiàn)狀的質(zhì)量與安全EPAs,為病人更好地提供安全優(yōu)質(zhì)的、有效護(hù)理服務(wù),同時(shí)還可以對(duì)病人的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行評(píng)估測(cè)量,探索護(hù)士EPAs的監(jiān)督等級(jí)與病人的結(jié)局相關(guān)性。

6 小結(jié)

EPAs的建立打破了能力抽象無(wú)法具體評(píng)價(jià)的障礙,為學(xué)習(xí)者搭建起從勝任能力向臨床實(shí)踐的過(guò)渡平臺(tái),也為培育高水平、同質(zhì)化的護(hù)士人才開辟了新途 徑。但目前護(hù)理領(lǐng)域EPAs的發(fā)展相對(duì)有限,面臨著重開發(fā)、輕應(yīng)用或只評(píng)述, 缺乏效果與可行性,缺乏大量、持久的教學(xué)實(shí)踐檢驗(yàn)等問(wèn)題。所以,迫切需要開展這種教育階段的EPAs,動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)期評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的臨床勝任力顯得尤為重要。在未來(lái),研究應(yīng)繼續(xù)對(duì)EPAs領(lǐng)域進(jìn)行探索,如可通過(guò)借鑒國(guó)外EPAs的研究方法或開發(fā)步驟,通過(guò)組建護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?、病人或照顧者在?nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì),通過(guò)采用德爾菲法,擴(kuò)大質(zhì)性訪談范圍等途徑,積極探索我國(guó)新興或重要?？谱o(hù)理領(lǐng)域核心EPAs的開發(fā)和應(yīng)用;同時(shí)設(shè)計(jì)不同的臨床應(yīng)用情景,結(jié)合我國(guó)護(hù)理本科、研究生教育的臨床實(shí)踐,開發(fā)適合不同教育層次,適用于不同情景的核心EPAs框架,并設(shè)計(jì)具體教學(xué)方案,在教學(xué)設(shè)計(jì)、過(guò)程把控、效果評(píng)價(jià)、成長(zhǎng)規(guī)劃等方面促進(jìn)學(xué)生的快速成長(zhǎng)。在開展過(guò)程中要注意數(shù)量和結(jié)構(gòu)的把控,避免數(shù)量過(guò)多導(dǎo)致失去其整體評(píng)價(jià)的初衷和價(jià)值的問(wèn)題,從而不斷提升學(xué)生質(zhì)量,促進(jìn)本科教育、研究生教育與臨床實(shí)踐良好地過(guò)渡與銜接,為不斷推進(jìn)EPAs的中國(guó)本土化和區(qū)域化而不懈努力。