腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)研究進(jìn)展及思考

劉 平,代金芝,孫 舒

腦卒中是腦部血管堵塞或破裂導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一類疾病[1]。研究顯示,2019年全球腦卒中流行病例約為1.01億例,死亡病例約655萬(wàn)例[2]。隨著人口老齡化持續(xù)增長(zhǎng),預(yù)計(jì)2050年全球?qū)⒊^(guò)2億腦卒中幸存者,1 300萬(wàn)死亡病例,衛(wèi)生系統(tǒng)壓力加重[3]。研究發(fā)現(xiàn)口腔健康和腦卒中緊密相關(guān),口腔細(xì)菌通過(guò)入侵血液及大腦組織,對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生損害[4-5]。腦卒中病人受多種因素影響,口腔管理能力降低,口腔狀況較差。調(diào)查顯示,腦卒中較健康人相比缺失牙更多,口腔衛(wèi)生習(xí)慣及健康信念更差[6]?？谇唤】邓仞B(yǎng)(oral health literacy,OHL)是健康素養(yǎng)的分支,是指?jìng)€(gè)人有能力獲得健康信息,正確識(shí)別口腔衛(wèi)生危險(xiǎn)因素并且能夠?qū)嵭薪】敌袨?改善口腔衛(wèi)生水平,降低疾病發(fā)生的概括,對(duì)改善口腔健康至關(guān)重要[7-8]。本文通過(guò)闡述腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)現(xiàn)狀,歸納影響口腔健康素養(yǎng)的因素,對(duì)未來(lái)臨床研究進(jìn)行展望,以期為腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)水平提升、促進(jìn)口腔健康管理提供借鑒。

1 口腔健康素養(yǎng)相關(guān)概述

1.1 口腔健康素養(yǎng)定義

健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人通過(guò)獲取掌握、處理相關(guān)健康信息和服務(wù),并借助相應(yīng)資源做出利于自身健康的決策能力[9]。參照健康素養(yǎng)定義,美國(guó)牙科協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)口腔健康素養(yǎng)(oral healthy literacy,OHL)定義為:個(gè)體有能力獲得、理解和處理基本口腔健康信息及所需服務(wù),通過(guò)獲取相應(yīng)資源做出利于自身健康的行為[10]。代光潤(rùn)等[11]將其定義為:個(gè)體對(duì)自身口腔現(xiàn)狀的察覺(jué)能力,將口腔健康知識(shí)和技能進(jìn)行知信行的動(dòng)態(tài)結(jié)合,做利于自身的決策?？谇唤】邓仞B(yǎng)是一個(gè)多元化概念,包括口腔健康相關(guān)的知識(shí)、信念行為和自我效能感[10]。從概念上講涵蓋3個(gè)層次。1)功能性:結(jié)合讀寫能力正確理解口腔健康相關(guān)知識(shí)、控制風(fēng)險(xiǎn)信息和使用相關(guān)衛(wèi)生服務(wù);2)交際性:從不同渠道獲取口腔健康信息并將其應(yīng)用自身,促進(jìn)口腔健康;3)批判性:批判性分析獲取信息,把握維持口腔健康的能力[12]。有學(xué)者對(duì)口腔健康素養(yǎng)進(jìn)行概念分析得出,可用7個(gè)維度(需求感知、情感素養(yǎng)、計(jì)劃素養(yǎng)、交流素養(yǎng)、行為素養(yǎng)、認(rèn)知素養(yǎng)和媒體素養(yǎng))作為口腔健康素養(yǎng)的全面補(bǔ)充[13]。通過(guò)歸納總結(jié),腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)可概括為腦卒中病人通過(guò)多種渠道獲取口腔健康知識(shí),做出科學(xué)合理并利于自身的決策,從而建立良好口腔健康信念及衛(wèi)生習(xí)慣,維持良好的口腔狀態(tài)。

1.2 測(cè)評(píng)工具

1.2.1 國(guó)外測(cè)評(píng)工具

1.2.1.1 口腔健康知識(shí)綜合測(cè)量量表(Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge,CMOHK)

過(guò)往研究?jī)H關(guān)注文字識(shí)別、閱讀理解和計(jì)算維度,缺乏對(duì)溝通技巧和非數(shù)字概念知識(shí)的研究,Macek等[14]以經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摓榭蚣苤笇?dǎo),納入概念性口腔健康知識(shí),編制口腔健康知識(shí)綜合測(cè)量量表,著重研究成年人口腔健康與健康素養(yǎng)間的關(guān)系。CMOHK包含3個(gè)維度(概念知識(shí),詞匯認(rèn)知、閱讀理解),44個(gè)條目,總分為23分,分為3個(gè)等級(jí),0～11分為口腔素養(yǎng)較差,12～14分為口腔素養(yǎng)中等,15～23分為口腔素養(yǎng)良好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.74,信度良好。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示,CMOHK評(píng)分和預(yù)防牙周病的自我效能和健康信念存在顯著相關(guān)性[15],該研究為CMOHK應(yīng)用提供了有效支持。CMOHK對(duì)低水平口腔健康素養(yǎng)人群更友好,根據(jù)評(píng)估可對(duì)口腔健康薄弱環(huán)節(jié)實(shí)行針對(duì)性干預(yù),具有較強(qiáng)適用性。

1.2.1.2 口腔健康素養(yǎng)量表(Health Literacy in Dentistry,HeLD)

該量表是在2014年由Jones等[16]基于一般健康素養(yǎng)和健康素養(yǎng)管理(HeLM)量表進(jìn)行開(kāi)發(fā)制定,涵蓋溝通、獲取、接受、理解、利用、支持和經(jīng)濟(jì)障礙7個(gè)維度,29個(gè)條目,每個(gè)條目均采用Likert 5分制(0～4)分,從“不能做到”逐漸過(guò)渡到“沒(méi)有任何阻礙”,滿分為116分,得分越低顯示口腔健康素養(yǎng)越差?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為 0．91,亞量表的Cronbach′s α系數(shù)均高于0.7。2015年,Jones等[17]將HeLD簡(jiǎn)化修正為14個(gè)條目,7個(gè)維度的簡(jiǎn)易健康素養(yǎng)牙科量表(HeLD-14),HeLD-14對(duì)口腔健康素養(yǎng)了解更為全面,臨床適用性較好。2021年,顏文等[18]對(duì)HeLD-14進(jìn)行漢化,漢化后量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.908,重測(cè)信度為0.988,表明該量表可適用于我國(guó)人群口腔健康素養(yǎng)審查,但該研究只進(jìn)行了驗(yàn)證性因子分析,缺失探索性因子分析,且只在四川省基層醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行驗(yàn)證,未對(duì)不同地區(qū)、層次群體展開(kāi)大樣本多中心研究,因此未來(lái)推廣應(yīng)用還需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

1.2.1.3 口腔健康素養(yǎng)量表 (Oral Health Literacy Instrument,OHLI)

OHLI是在成人功能性健康素養(yǎng)(TOFHLA)理論基礎(chǔ)上衍化而來(lái),衡量完成口腔疾病相關(guān)健康素養(yǎng)任務(wù)的能力,包含38項(xiàng)閱讀條目,19個(gè)計(jì)算項(xiàng)目,總分為100分,依據(jù)分?jǐn)?shù)劃分為不良,中等和良好3級(jí),在45 min內(nèi)完成測(cè)試,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85,分?jǐn)?shù)越高,功能性口腔健康素養(yǎng)越好,它是一種可靠的口腔健康素養(yǎng)評(píng)估工具,但未進(jìn)行效度檢驗(yàn)[19]。

1.2.2 國(guó)內(nèi)測(cè)評(píng)工具:腦卒中口腔健康素養(yǎng)評(píng)估量表

該量表是向圣曉[20]以自我管理理論為框架進(jìn)行編制而成,量表包含4個(gè)維度,共22個(gè)條目,具體包括基本知識(shí)與理念、相關(guān)技能、生活方式與行為、經(jīng)濟(jì)支持意愿,各維度均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“完全不符合”到“完全符合”計(jì)1～5分,得分范圍22～110分,得分越低表明口腔健康素養(yǎng)水平越低,口腔健康管理能力越差,反之則越好。該量表在399例腦卒中人群中完成了信效度檢驗(yàn),總體Cronbach′s α系數(shù)為0.918,重測(cè)信度為0.910,折半信度0.879,該量表均進(jìn)行了探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析,進(jìn)一步證明該量表結(jié)構(gòu)效度良好,為我國(guó)腦卒中病人提供了本土特異性口腔健康素養(yǎng)評(píng)估工具。

綜上所述,國(guó)外口腔健康素養(yǎng)測(cè)量工具較廣泛,但多為普適應(yīng)量表,對(duì)口腔健康素養(yǎng)整體評(píng)估不夠全面,缺乏特異性,尚未形成標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量體系;我國(guó)口腔健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)方式多是根據(jù)國(guó)外量表進(jìn)行漢化,只對(duì)某一群體進(jìn)行信效度檢驗(yàn),尚未在不同人群中測(cè)試,但腦卒中口腔健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表、牙周炎病人口腔健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表[21]等?？乒ぞ叩某霈F(xiàn)均為我國(guó)口腔健康素養(yǎng)的提升及管理注入發(fā)展契機(jī),因此在未來(lái)研究中可以將國(guó)外評(píng)估工具和我國(guó)人群特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合,不斷拓展延伸口腔健康素養(yǎng)內(nèi)涵,編制適宜我國(guó)本土化測(cè)量工具。

2 腦卒中病人的口腔健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著對(duì)腦卒中深入研究,該人群口腔健康狀況逐漸演變成一種挑戰(zhàn)。劉錚等[22]通過(guò)便利抽樣調(diào)查北京市207名老年腦卒中口腔健康相關(guān)信息,數(shù)據(jù)顯示老年卒中病人1年內(nèi)存在口腔就診行為的僅有29%,50%以上病人對(duì)口腔相關(guān)護(hù)理產(chǎn)品不了解,口腔護(hù)理和就診行為普遍較差。向圣曉等[23]對(duì)199例腦卒中病人調(diào)查結(jié)果顯示,該群體口腔健康素養(yǎng)得分為66～95(82.24±5.90)分,條目均分為(3.74±0.27)分,有57.29%的病人口腔健康素養(yǎng)處于中低水平。有研究發(fā)現(xiàn)部分卒中人群僅有維持口腔衛(wèi)生的想法及動(dòng)機(jī),缺乏口腔護(hù)理指導(dǎo)的知識(shí)和理解[24]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,口腔健康與全身健康存在雙向聯(lián)系,腦卒中者相比健康人患齲風(fēng)險(xiǎn)更高,而致齲的k型變異鏈球菌可使腦出血病情加重或再出血發(fā)生,以致腦部神經(jīng)系統(tǒng)再次受損,口腔行為能力減弱,衛(wèi)生狀況變差形成惡性循環(huán)[25-27]。以上研究均表明,腦卒中病人口腔健康知識(shí)薄弱,口腔健康行為能力較差,口腔健康素養(yǎng)水平有待提高。因此,提升腦卒中病人口腔健康素養(yǎng),改善生活質(zhì)量及整體健康迫在眉睫。

3 腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)影響因素

3.1 病人因素

卒中病人腦區(qū)受損對(duì)低位中樞的控制能力下降[28]。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低,肢體活動(dòng)和握力下降限制病人的個(gè)人衛(wèi)生能力,病人口腔自我照護(hù)能力下降,最終導(dǎo)致口腔相關(guān)疾病[29]。澳大利亞腦卒中幸存者中近2/3的病人無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng),其中多達(dá)75%的病人因機(jī)體受損無(wú)法刷牙或保持口腔健康[30]。郭翠等[31]研究發(fā)現(xiàn),存在運(yùn)動(dòng)功能障礙者刷牙合格率、牙科就診率、洗牙頻率,口腔健康行為均低于無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙者。向圣曉等[23]探析腦卒中口腔健康素養(yǎng)的影響因素,發(fā)現(xiàn)軀體神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重,口腔健康素養(yǎng)水平越差,原因可能與卒中后神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的口腔自我照護(hù)行為和頻率降低有關(guān)。同時(shí)腦卒中伴認(rèn)知減退的病人需照顧者提醒才能完成刷牙[24],其次隨認(rèn)知下降,獲取知識(shí)及清潔口腔的能力也較困難,常影響主動(dòng)就醫(yī)。此外腦卒中病人危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)病較多[32],可能說(shuō)明病人存在不健康的生活方式,健康素養(yǎng)水平低;其次藥物服用引起口腔不良反應(yīng),延緩疾病恢復(fù)[23]。

3.2 照顧者因素

徐則凌等[33]使用自制問(wèn)卷對(duì)腦卒中居家照護(hù)者口腔護(hù)理認(rèn)知及態(tài)度進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,照護(hù)者口腔護(hù)理認(rèn)知維度得分為(6.90±2.07)分,口腔護(hù)理態(tài)度得分為(6.74±1.82)分,腦卒中照護(hù)者對(duì)口腔保健認(rèn)識(shí)不到位,對(duì)病人口腔護(hù)理不夠重視。陳勤勤等[34]的質(zhì)性訪談結(jié)果表明,大多數(shù)家屬缺乏口腔護(hù)理知識(shí)和專業(yè)信息指導(dǎo),口腔護(hù)理技能不熟悉。因此,要定期為家庭照顧者開(kāi)展全面口腔衛(wèi)生保健指導(dǎo)和健康宣教,糾正照護(hù)者對(duì)口腔健康的態(tài)度,明確口腔健康對(duì)機(jī)體重要性,為病人提供更全面監(jiān)督與服務(wù)。

3.3 醫(yī)護(hù)人員因素

卒中病人病情復(fù)雜,護(hù)士可能優(yōu)先處理危急問(wèn)題,將口腔護(hù)理當(dāng)作次優(yōu)任務(wù)或者分配給學(xué)生。研究報(bào)道,部分臨床護(hù)理人員沒(méi)有得到足夠的口腔?？谱o(hù)理培訓(xùn),不了解現(xiàn)存的口腔護(hù)理指南標(biāo)準(zhǔn),對(duì)口腔健康護(hù)理知識(shí)缺乏相應(yīng)了解,無(wú)法提供準(zhǔn)確口腔護(hù)理和指導(dǎo)[35]。目前,醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)評(píng)估、口腔狀況評(píng)估、頻次、時(shí)機(jī)均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)要重視口腔健康素養(yǎng)的深入研究,重視護(hù)士的口腔健康培訓(xùn),為腦卒中人群口腔健康素養(yǎng)改善提供支持。

3.4 社會(huì)人口學(xué)因素

社會(huì)人口學(xué)因素主要包括年齡、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度等。Bastani等[36]審查口腔健康影響因素,顯示經(jīng)濟(jì)水平和口腔健康行為密切相關(guān)。這與張曉青等[37]的研究結(jié)果相似,收入越高的病人口腔健康素養(yǎng)越高,可能是受高經(jīng)濟(jì)水平追求高品質(zhì)生活的影響,對(duì)健康更重視[38]。蘇婭等[39]發(fā)現(xiàn)教育程度越高,口腔健康素養(yǎng)更好,可能是教育程度高,獲取口腔健康知識(shí)途徑更豐富,對(duì)獲取的資源能正確識(shí)別和應(yīng)用。

4 腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)策略提升展望

4.1 加強(qiáng)病人及照顧者健康教育

口腔健康素養(yǎng)與口腔自我管理能力具有正相關(guān)性[40],健康教育是腦卒中病人及照顧者獲得口腔保健知識(shí)和衛(wèi)生指導(dǎo)的重要途徑。Yu等[41]對(duì)病人和照顧者進(jìn)行口腔綜合指導(dǎo),使其對(duì)口腔健康的認(rèn)識(shí)和把握整體提升。未來(lái)研究中強(qiáng)化對(duì)病人及家屬的口腔健康態(tài)度、知識(shí)、技能教育指導(dǎo),達(dá)到知信行統(tǒng)一,將口腔健康知識(shí)和信念轉(zhuǎn)變成積極行動(dòng)。借助互聯(lián)網(wǎng)+、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式開(kāi)展多類型口腔健康行為講座,針對(duì)不同病程病人制定個(gè)性化口腔方案,提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

4.2 提升護(hù)士口腔健康管理能力

護(hù)士口腔健康管理能力水平是促進(jìn)病人口腔健康行為提升的重要保障[42]。Ab Malik等[43]對(duì)547名護(hù)士進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康培訓(xùn),隨訪6個(gè)月后培訓(xùn)組人員對(duì)口腔衛(wèi)生的知識(shí)掌握及口腔規(guī)范化管理均得到顯著提升。薄琳等[44]指出護(hù)理人員在接受口腔護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)后,口腔護(hù)理知識(shí)得分提升明顯。因此,未來(lái)我國(guó)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)之上結(jié)合本土化發(fā)展,重視護(hù)士在病人口腔健康管理中的作用,完善我國(guó)口腔專科護(hù)士的培養(yǎng)體系,把口腔健康管理納入護(hù)理核心技能,提高護(hù)士口腔健康管理能力,在病人口腔評(píng)估及指導(dǎo)中發(fā)揮積極效應(yīng)。

4.3 強(qiáng)化政府引導(dǎo),優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生體系

現(xiàn)階段我國(guó)口腔衛(wèi)生資源分布地區(qū)差異大,居民口腔健康水平相差較高[45]。同時(shí)我國(guó)社區(qū)口腔衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容單一,體系尚不完善,居民口腔健康需求大[46]。因此,深入強(qiáng)化政府引導(dǎo),合理配置口腔衛(wèi)生資源,推進(jìn)高質(zhì)量人才扎根基層,為居民健康提供人力資源;其次優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,構(gòu)建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì),將高危人群納入重點(diǎn)群體,定期進(jìn)行宣傳教育,對(duì)失能、半失能人群進(jìn)行入戶評(píng)估及指導(dǎo),全方位促進(jìn)口腔健康素養(yǎng)提升。

5 小結(jié)

綜上所述,我國(guó)口腔健康素養(yǎng)研究起步較晚[47],尚處于發(fā)展階段,臨床針對(duì)腦卒中口腔健康素養(yǎng)干預(yù)相對(duì)匱乏,無(wú)法為腦卒中病人口腔健康管理提供規(guī)范化流程和權(quán)威指南。未來(lái)要積極開(kāi)展臨床高質(zhì)量研究,進(jìn)一步關(guān)注和探析腦卒中不同階段口腔健康素養(yǎng)情況和影響因素,發(fā)展和完善口腔健康素養(yǎng)體系,制定全面科學(xué)的測(cè)評(píng)工具,建立規(guī)范化流程,加強(qiáng)病人和照護(hù)者的口腔健康引導(dǎo),重視口腔專科護(hù)士的培養(yǎng),強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng),以有效提升我國(guó)腦卒中病人的口腔健康素養(yǎng)水平。