公立醫(yī)院一院多區(qū)管理模式研究

焦 鈺

(江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

一、一院多區(qū)模式研究現(xiàn)狀

近年來(lái),許多大型公立醫(yī)院呈現(xiàn)一院多區(qū)的發(fā)展態(tài)勢(shì),對(duì)一院多區(qū)管理模式存在問(wèn)題及對(duì)策的探索層出不窮,但是整體研究呈現(xiàn)同類同質(zhì)的狀態(tài)。一院多區(qū)管理模式大有裨益,其中最重要的優(yōu)勢(shì)在于整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源(呂玉波,2014),但是這種模式創(chuàng)新也給醫(yī)院的管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn),引發(fā)了很多關(guān)于一院多區(qū)未來(lái)管理模式的思考與方向探索(徐敏,2017)。其中對(duì)于一院多區(qū)的成本核算難點(diǎn)以及同質(zhì)化服務(wù)展開(kāi)的研究最為豐富(白雨薇,2023)。如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理始終是一院多區(qū)的發(fā)展重點(diǎn)問(wèn)題(張冬青,2023)。同時(shí),還需要加強(qiáng)文化建設(shè)以促進(jìn)一院多區(qū)的高質(zhì)量發(fā)展(李爽,2021)。2020年疫情的爆發(fā)也促使一院多區(qū)管理模式迸發(fā)出了新的生機(jī),充分發(fā)揮了防疫抗疫作用(孫艷坤,2023)。

二、一院多區(qū)模式的產(chǎn)生背景

Pest分析法是外部宏觀環(huán)境分析的基本工具,它通過(guò)政治(Politics)、經(jīng)濟(jì)(Economic)、社會(huì)(Society)和技術(shù)(Technology)四個(gè)方面進(jìn)行具體分析,把握事件背后具體的宏觀背景,并評(píng)價(jià)這些因素帶來(lái)的影響(1)賈同英:《多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理模式研究》,上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文,2016年。。本文將運(yùn)用pest分析方法對(duì)公立醫(yī)院一院多區(qū)管理模式發(fā)展的宏觀環(huán)境進(jìn)行具體分析,以探究一院多區(qū)管理模式發(fā)展的背景情況。

(一)政策動(dòng)因

高質(zhì)量發(fā)展要求是一院多區(qū)的根本性指引,政策疊加效應(yīng)促進(jìn)了多院區(qū)的發(fā)展。近年來(lái),隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū),國(guó)家和政府出臺(tái)了一系列衛(wèi)生資源配置和調(diào)整的政策,支持公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的管理模式。

2017年4月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》,此后全國(guó)相繼出現(xiàn)各類醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療集團(tuán)。一批公立醫(yī)院先行改革,通過(guò)新建、兼并、托管等方式設(shè)置分院區(qū),擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模,滿足民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求(2)劉溫文、吳昕霞、翟輝輝等:《公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展模式在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的意義探討》,《中國(guó)醫(yī)院管理》,2021年第3期。。

2020年召開(kāi)的中共中央十九屆五中全會(huì)明確指出,我國(guó)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。會(huì)議指出要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,提出要為人民群眾提供便捷化、均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這被認(rèn)為是一院多區(qū)發(fā)展的根本性指引。但是醫(yī)療資源的擴(kuò)容下沉絕不是一蹴而就的,一院多區(qū)便是許多大型公立醫(yī)院的新探索,以分院、院區(qū)或緊密托管基層醫(yī)院的形式擴(kuò)充優(yōu)質(zhì)資源,優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡布局。

醫(yī)保制度的建立健全促進(jìn)了一院多區(qū)的發(fā)展,建立健全醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展,我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系囊括了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等在內(nèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率也不斷提高,據(jù)調(diào)查,近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)已超過(guò)13億人,基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%。

一方面,基本醫(yī)療水平的提高和基本醫(yī)療保障制度的完善切實(shí)減少了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力,百姓的醫(yī)療服務(wù)支付能力顯著提升。另一方面,目前的醫(yī)保制度保障了患者自由就醫(yī)的權(quán)利,大量患者涌向三級(jí)醫(yī)院,部分醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放,致使三級(jí)醫(yī)院內(nèi)人滿為患。因此,一些大型公立醫(yī)院有不斷擴(kuò)大規(guī)模、開(kāi)辟新院區(qū)的內(nèi)生動(dòng)力,以滿足基層民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

(二)經(jīng)濟(jì)因素

一方面,城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程加快需要適配的衛(wèi)生服務(wù)體系。我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程的推進(jìn)需要建立與之發(fā)展程度相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此,醫(yī)療衛(wèi)生資源布局面臨更大的挑戰(zhàn),城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快,帶來(lái)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求的增長(zhǎng),特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加。

人口流動(dòng)是城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程中出現(xiàn)的一種重要社會(huì)現(xiàn)象,流動(dòng)人口如何進(jìn)行就醫(yī)保障也是一項(xiàng)重要的社會(huì)性問(wèn)題。2020年第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示,全國(guó)人口中流動(dòng)人口為3.76億人,與2010年第六次全國(guó)人口普查相比,增加了1.54億人。在城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程加快,以及人口流動(dòng)帶來(lái)的重要影響下,部分地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需矛盾更加突出,醫(yī)療衛(wèi)生資源布局調(diào)整迫在眉睫。

另一方面,經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)催生基層民眾衛(wèi)生服務(wù)需求。經(jīng)濟(jì)收入決定支付能力,經(jīng)濟(jì)收入是影響民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要因素。經(jīng)濟(jì)收入的增長(zhǎng)提升了民眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在需求。經(jīng)濟(jì)收入越高的群體,往往有更多的意愿和能力支付相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量,衛(wèi)生服務(wù)需求越旺盛。而經(jīng)濟(jì)收入水平越低的民眾,相對(duì)而言,其衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買力就弱,對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的要求也越少。在人口密集、收入水平越高的城市,這種衛(wèi)生服務(wù)需求的增加會(huì)更加明顯。

(三)社會(huì)因素

社會(huì)因素是影響廣泛的宏觀因素,主要體現(xiàn)在人口老齡化、二胎政策放開(kāi)帶來(lái)的醫(yī)療社會(huì)需求增加。

一是人口老齡化促使社會(huì)服務(wù)需求增加。我國(guó)人口老齡化進(jìn)程快速發(fā)展,涌現(xiàn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式同樣需要醫(yī)療服務(wù)資源的支撐,一定程度上催化了一院多區(qū)的發(fā)展。人口普查的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲及以上人口共計(jì)2.6億人,占比達(dá)18.7%,其中65歲及以上人口的比重達(dá)13.5%,共計(jì)1.9億人,且老齡化進(jìn)程明顯加快。2010-2020年,60歲及以上人口比重增加了5.44%,65歲及以上人口比重增加了4.63%。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式同樣需要醫(yī)療服務(wù)資源的支撐。

二是生育政策放開(kāi)催化了一院多區(qū)的發(fā)展。自2016年全面放開(kāi)二胎政策以來(lái),我國(guó)新生兒數(shù)量陡增。新生兒數(shù)量增加預(yù)示著未來(lái)人口高峰的出現(xiàn),這其中蘊(yùn)含的則是巨大的醫(yī)療服務(wù)需求。因此,衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也需要提前做好醫(yī)療服務(wù)供給能力的預(yù)測(cè)。新生兒數(shù)量的增加對(duì)婦科、產(chǎn)科、兒科的醫(yī)療服務(wù)需求更多,而我國(guó)當(dāng)前相應(yīng)科室的醫(yī)療供給能力卻相對(duì)薄弱。供需矛盾的局面迫切要求提升婦產(chǎn)科和兒科的醫(yī)療供給服務(wù)。一院多區(qū)或者開(kāi)設(shè)專門(mén)的婦產(chǎn)兒醫(yī)院更能有效應(yīng)對(duì)新的生育政策。

(四)信息技術(shù)

信息技術(shù)的應(yīng)用加速了一院多區(qū)的發(fā)展。當(dāng)前信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,重塑了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)模式,同時(shí)為優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高服務(wù)效率等提供了條件,也為多院區(qū)之間的互聯(lián)互通及一體化管理提供了可能。信息技術(shù)的應(yīng)用可以促進(jìn)院區(qū)之間的資源共享,標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)的操作流程有利于統(tǒng)一規(guī)范各院區(qū)的操作,有效降低成本。另外,應(yīng)用遠(yuǎn)程信息技術(shù),我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域迸發(fā)出了巨大的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的活力。智能導(dǎo)醫(yī)、線上問(wèn)診等依托信息技術(shù)的就診方式等越來(lái)越常見(jiàn)。信息技術(shù)的發(fā)展為一院多區(qū)進(jìn)程的加速提供了許多可能性。

綜上所述,利用PEST分析法對(duì)一院多區(qū)的宏觀環(huán)境進(jìn)行深入、徹底的分析,一院多區(qū)符合國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的政策導(dǎo)向,符合城市優(yōu)化醫(yī)療資源布局的發(fā)展格局,符合醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展方向,符合基層民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,是公立醫(yī)院發(fā)展的大勢(shì)所趨,也是基層民眾的民心所向。一院多區(qū)的管理模式是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中的特殊存在,是生產(chǎn)力發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物,有其歷史必然性和可行性,未來(lái)發(fā)展必須在實(shí)踐中進(jìn)行進(jìn)一步探索。

三、一院多區(qū)模式建設(shè)現(xiàn)狀

(一)組織形態(tài)

一院多區(qū)是指以一家大型公立醫(yī)院為核心醫(yī)院,通過(guò)新建、托管、兼收并購(gòu)等形式,形成擁有兩個(gè)或兩個(gè)以上院區(qū)的醫(yī)療聯(lián)合體,分院區(qū)與核心醫(yī)院有統(tǒng)一法定代表人。核心院區(qū)向分院區(qū)輸入人力、資源技術(shù)、設(shè)備等資源要素,并對(duì)各院區(qū)財(cái)務(wù)、人事、資產(chǎn)以及醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一管理。

根據(jù)經(jīng)營(yíng)模式的不同,一院多區(qū)的形式可以區(qū)分為緊密型一院多區(qū)、松散型一院多區(qū)、混合型一院多區(qū)。其中,緊密型一院多區(qū)一般是通過(guò)新建、兼并等方式形成,具有“同一法人,同一財(cái)務(wù),同一管理”的特點(diǎn),以一個(gè)院區(qū)為核心,向其他院區(qū)提供人力、物力、財(cái)力的形式,形成多院區(qū)相互映襯、共同發(fā)展的局面。松散型則是通過(guò)托管、聯(lián)合運(yùn)營(yíng)等方式形成。通常以“核心醫(yī)院名稱+分院區(qū)”命名,各院區(qū)可能有不同的法定代表人,并且均具有獨(dú)立的法人地位?；旌闲鸵辉憾鄥^(qū)是既有與核心院區(qū)擁有同一法定代表人的緊密型院區(qū),又擁有相對(duì)獨(dú)立的市場(chǎng)地位的不同院區(qū)。目前一院多區(qū)形式多以緊密型院區(qū)為主。

(二)發(fā)展歷程

一院多區(qū)的發(fā)展可以追溯到20世紀(jì)80年代,這是集團(tuán)醫(yī)院的初始階段。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以醫(yī)療合作聯(lián)合體的方式,開(kāi)展了關(guān)于醫(yī)療資源的重組,20世紀(jì)90年代,隨著醫(yī)院集團(tuán)化的進(jìn)一步發(fā)展,一些大型公立醫(yī)院通過(guò)共建、改建、合并、托管等多種方式組織新的醫(yī)院集團(tuán),形成規(guī)模效益。一院多區(qū)的基本形態(tài)得以形成,特別是城市化進(jìn)程較快、醫(yī)療資源更為豐富的地區(qū),一院多區(qū)的發(fā)展尤為迅速。

目前來(lái)看,我國(guó)大型公立醫(yī)院的一院多區(qū)模式仍處于摸索階段,一些先行先試者通過(guò)多年的探索、試錯(cuò),積累了不少經(jīng)驗(yàn),實(shí)現(xiàn)了良性的發(fā)展。但是由于近年來(lái)一院多區(qū)的閃電式擴(kuò)張,這一管理模式普遍面臨著管理困境和發(fā)展瓶頸。

為了扭轉(zhuǎn)公立院區(qū)盲目擴(kuò)張的局勢(shì),順應(yīng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的大趨勢(shì),國(guó)家衛(wèi)健委于2022年1月及2022年2月分別印發(fā)了《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》和《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》,兩份文件都特別強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院分院區(qū)的設(shè)置規(guī)范和管理要求。這宣告著一院多區(qū)盲目發(fā)展時(shí)代的終止,也標(biāo)志著一院多區(qū)即將進(jìn)入規(guī)范化管理和高質(zhì)量發(fā)展的新階段。

(三)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)

一院多區(qū)有助于核心院區(qū)的空間拓展、品牌擴(kuò)展、規(guī)模效應(yīng)增加;從資源配置的效率來(lái)看,一院多區(qū)的根本要求是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的效率提升、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉;特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),一院多區(qū)有助于實(shí)現(xiàn)平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)的快速轉(zhuǎn)換。

資料顯示,2019年復(fù)旦中國(guó)醫(yī)院排行榜中排名前30的公立醫(yī)院,其中有22家設(shè)置了分院區(qū)。獨(dú)立新建分院的發(fā)展方式通常需要投入大量的人力、財(cái)力、物力,這種形式的分院從構(gòu)建到成熟運(yùn)行一般需要的時(shí)間比較長(zhǎng)。而綜合實(shí)力較強(qiáng)的公立醫(yī)院品牌知名度較高,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)較為先進(jìn),可以借助新建院區(qū)的規(guī)模優(yōu)勢(shì)發(fā)展技術(shù)外溢效應(yīng)和品牌效益,迅速提升分院的成熟度,為衛(wèi)生資源薄弱地區(qū)快速注入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源。

一院多區(qū)突破時(shí)空限制,解除了發(fā)展制約。分院區(qū)的建立,可以緩解核心院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)壓力、減少醫(yī)患矛盾,引導(dǎo)患者分級(jí)就診、就近診療。另一方面,可以結(jié)合各地區(qū)地域結(jié)構(gòu)和周邊需求發(fā)展特色?？?提供差異化醫(yī)療健康服務(wù)。

一院多區(qū)優(yōu)化資源配置,提高了資源利用效率。在我國(guó)醫(yī)療資源仍然存在結(jié)構(gòu)性緊張,三級(jí)醫(yī)院人滿為患,而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻處于門(mén)可羅雀的狀態(tài)。一院多區(qū)的管理模式可以實(shí)現(xiàn)患者的分流,合理配置醫(yī)療資源,解決醫(yī)療資源總量不足,結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡的狀態(tài);有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,有利于醫(yī)療資源的上下貫通,進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能,滿足群眾的健康需求。

一院多區(qū)能從容應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件,有序發(fā)揮抗疫功能。例如,“新冠”疫情期間,武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院等依托分院區(qū)發(fā)揮了巨大的力量,征用單獨(dú)院區(qū),轉(zhuǎn)換成患者定點(diǎn)收治醫(yī)院。面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,一院多區(qū)中分院區(qū)功能的快速轉(zhuǎn)換,有力保障了人民群眾生命安全和健康權(quán)益,大型公立醫(yī)院借助一院多區(qū)的優(yōu)勢(shì)通過(guò)調(diào)整發(fā)展策略和規(guī)劃,充分發(fā)揮防疫作用,彰顯出了巨大的戰(zhàn)時(shí)儲(chǔ)備功能。

(四)問(wèn)題分析

1.管理難度加大

相較于傳統(tǒng)的單院區(qū)形式,一院多區(qū)的規(guī)模更龐大,在管理制度、經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變等方面面臨著更大的挑戰(zhàn)。一方面,管理范圍擴(kuò)大、管理層次增加,管理局面更加復(fù)雜。若管理層深入細(xì)致地了解每個(gè)院區(qū)的運(yùn)營(yíng)狀況,則會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力,若由各部門(mén)自行匯報(bào),則又會(huì)降低信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。另一方面,發(fā)展多院區(qū)涉及各個(gè)院區(qū)責(zé)權(quán)利的劃分,如何界定核心院區(qū)與其他院區(qū)的權(quán)利關(guān)系是多院區(qū)模式管理需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題,因此,對(duì)于一院多區(qū)的管理模式急需一套科學(xué)、高效的管理制度(3)徐敏、張振建、許景東等:《“一院多區(qū)”醫(yī)院管理的探索與思考》,《中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理》,2017年第4期。。

2.同質(zhì)化服務(wù)難以保障

普通民眾診療需求的迅速攀升,還伴隨著對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求。民眾需要的不僅要看得上病、看得起病,最重要的要看得好病。因此,只有確保新建分院和核心院區(qū)享有同質(zhì)化的醫(yī)療水平才是推行一院多區(qū)管理模式的重中之重。另一方面,對(duì)于通過(guò)兼并等方式發(fā)展的分院區(qū)形式而言,與核心院區(qū)在各個(gè)層面存在差異,這些差異的存在必然導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的不同,也會(huì)為日后行政運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。此外,本部派駐分院的醫(yī)師由于績(jī)效、權(quán)限、門(mén)診量等原因,對(duì)分院區(qū)工作開(kāi)展的積極性不同,因此人才同質(zhì)化同樣難以實(shí)現(xiàn)。

3.文化沖突加劇

以重組模式形成的一院多區(qū)形式,由于各院區(qū)所處的地理位置不同,歷史沿革不同,制度文化和精神文化都會(huì)存在不同程度的差異。因此,兼并之后可能會(huì)存在文化差異和沖突,職工需要不斷地磨合與適應(yīng)。因此對(duì)于各院區(qū)之間文化的整合也尤為重要(4)李爽、劉亞軍、田偉:《加強(qiáng)文化建設(shè),促進(jìn)“一院多區(qū)”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展》,《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》,2021年第8期。。

4.成本控制難度加大

相對(duì)于傳統(tǒng)的單一院區(qū),一院多區(qū)的成本核算明顯復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)院開(kāi)設(shè)新院區(qū)之后,需要投入大量的人力、物力、財(cái)力。管理成本和運(yùn)營(yíng)成本都呈現(xiàn)加劇趨勢(shì)。例如,新院區(qū)正式啟用后,維持醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的各類成本都在增長(zhǎng),另外,醫(yī)院所產(chǎn)出的效益卻并不與投入的成本呈現(xiàn)完全正相關(guān)的趨勢(shì),而是會(huì)遵循邊際效應(yīng)遞減的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。在此基礎(chǔ)上,需要適當(dāng)控制醫(yī)院的規(guī)模和成本,過(guò)度擴(kuò)張和一味地?cái)U(kuò)容只會(huì)造成邊際不經(jīng)濟(jì)的結(jié)果,同樣也會(huì)降低管理經(jīng)營(yíng)的控制力和執(zhí)行力。另外,對(duì)于兼并院區(qū)而言,極有可能存在院區(qū)間人、財(cái)、物編碼的不一致,成本核算歸集口徑不一致、分?jǐn)傄罁?jù)不合理,導(dǎo)致成本核算不夠準(zhǔn)確,不能了解分院區(qū)及下屬各科室真實(shí)的成本消耗情況。

四、一院多區(qū)建設(shè)基本原則

一院多區(qū)的基本建設(shè)需要考慮三個(gè)層次,分別是戰(zhàn)略管理層次、資源共享層次和風(fēng)險(xiǎn)管控層次。戰(zhàn)略管理決定了一院多區(qū)的發(fā)展方向。資源共享程度直接影響同質(zhì)化管理的效果。風(fēng)險(xiǎn)管控則是確保一院多區(qū)管理模式正常運(yùn)營(yíng)的必要機(jī)制,為分院順利平穩(wěn)運(yùn)行保駕護(hù)航(5)賈同英:《多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理模式研究》,上海交通大學(xué)碩士論文,2016年。。

(一)戰(zhàn)略管理——統(tǒng)一制度,適度分權(quán)

一院多區(qū)需要進(jìn)行制度方面的統(tǒng)一,要把醫(yī)院提倡的價(jià)值觀、理念和行為準(zhǔn)則進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一和協(xié)調(diào)。第一,物質(zhì)文化層面。將各院區(qū)的物質(zhì)文化的標(biāo)志進(jìn)行統(tǒng)一,形成物質(zhì)文化的統(tǒng)一性。在公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等能造成視覺(jué)沖擊的地方做到一致規(guī)劃,進(jìn)行強(qiáng)化宣傳。第二,行為文化層面。規(guī)范員工行為,做到統(tǒng)一規(guī)范行為、統(tǒng)一要求、統(tǒng)一考核,樹(shù)立模范榜樣,形成文化引領(lǐng)。第三,制度文化層面。建立健全各項(xiàng)文化規(guī)章制度,建立制度機(jī)制反饋系統(tǒng),收集各方意見(jiàn)并及時(shí)修正,最終形成各方對(duì)醫(yī)院制度文化的認(rèn)同。

此外,一院多區(qū)的發(fā)展特點(diǎn)決定了核心院區(qū)對(duì)分院區(qū)的管理需要適度分權(quán),位置的分散奠定了分院之間的外部環(huán)境面臨顯著差異,分院屬地的相關(guān)政府政策并不一致。因此,應(yīng)給予分院區(qū)適度自由發(fā)展的權(quán)利,部分運(yùn)營(yíng)決策可由其獨(dú)立完成,可以在統(tǒng)一性的基礎(chǔ)上進(jìn)行差異化發(fā)展,不僅可以促進(jìn)多元化發(fā)展方向,也有利于在內(nèi)部形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

(二)資源共享——資源流動(dòng),互通有無(wú)

資源共享是多院區(qū)發(fā)展的必然要求,共享的資源涉及人、財(cái)、物、信息、文化、品牌,建立適當(dāng)?shù)男沦Y源共享機(jī)制。資源的充分共享是同質(zhì)化目標(biāo)的必要條件。這既要包括人員、設(shè)備、信息平臺(tái)、實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)等有形資源,也要包括醫(yī)院文化、品牌影響力、大宗采購(gòu)能力等無(wú)形資源。有效連接核心院區(qū)和分院區(qū)之間的各類資源,使各院區(qū)物質(zhì)資源互連互通是同質(zhì)化的基本保障。應(yīng)搭建資源共享平臺(tái),避免各院區(qū)“信息孤島”的形成。可以通過(guò)搭建專門(mén)的資源共享平臺(tái),建立病理診斷、遠(yuǎn)程心電、臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)和遠(yuǎn)程影像“五大中心”,讓核心院區(qū)和分院區(qū)之間實(shí)現(xiàn)資源共享、信息流通,提高各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。

(三)風(fēng)險(xiǎn)管控——風(fēng)險(xiǎn)防范,危機(jī)預(yù)警

風(fēng)險(xiǎn)管控包括風(fēng)險(xiǎn)防范和風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),一院多區(qū)管理環(huán)節(jié)的增多使得風(fēng)險(xiǎn)防范更為必要,以此杜絕重大隱患。防范風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括各類醫(yī)療糾紛可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指多院區(qū)并行,投入產(chǎn)出不一致的情形。安全風(fēng)險(xiǎn)主要包括醫(yī)院的用水、用電、消防安全等方面。防范醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)需要樹(shù)立安全生產(chǎn)的意識(shí),建立危機(jī)防范機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)防控包括對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)防御措施的制定、應(yīng)急處理措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和輿情監(jiān)控等。因此,為防范可能出現(xiàn)的各類醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),建立各院區(qū)統(tǒng)一應(yīng)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)的預(yù)警機(jī)制勢(shì)在必行。

五、一院多區(qū)管理對(duì)策分析

為了促進(jìn)多院區(qū)管理模式的更新,需要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃,做好頂層設(shè)計(jì),選擇符合自身特點(diǎn)和環(huán)境的建設(shè)路徑,著力補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、固底板、揚(yáng)優(yōu)勢(shì)。從醫(yī)院的整體布局、行政管理、資源保障、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信息管理以及核心價(jià)值趨同等諸多方面,筆者提出以下建議。

(一)統(tǒng)一管理模式,一體化協(xié)同運(yùn)營(yíng)

在一院多區(qū)管理模式的發(fā)展中,要推進(jìn)一體化管理,在獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上,將核心院區(qū)和分院區(qū)之間的管理打通,加強(qiáng)對(duì)分院區(qū)“人、財(cái)務(wù)、信息、業(yè)務(wù)”的統(tǒng)一調(diào)配,確保核心院區(qū)對(duì)分院區(qū)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),使得分院區(qū)獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn),自負(fù)盈虧,做到整體性和獨(dú)立性的辯證統(tǒng)一。

構(gòu)建一體化的信息系統(tǒng)核算體系,一院多區(qū)管理工作的展開(kāi)很大程度上依賴信息的全面共享,需要強(qiáng)化一盤(pán)棋的發(fā)展理念。通過(guò)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的互聯(lián)共享,建立統(tǒng)一規(guī)范的財(cái)務(wù)核算體系和信息系統(tǒng)共享平臺(tái),加強(qiáng)信息化建設(shè)的力度,通過(guò)信息系統(tǒng)共享的方式將業(yè)務(wù)流程集中到一個(gè)共享平臺(tái)上,以此強(qiáng)化各醫(yī)院的聯(lián)系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體信息數(shù)據(jù)的安全共享,促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升。核心院區(qū)與分院之間要建立互聯(lián)互通的集成信息平臺(tái)和操作平臺(tái),打造統(tǒng)一的5G影像平臺(tái),建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心。使用一套監(jiān)測(cè)指標(biāo),多院區(qū)垂直管理,打破院區(qū)壁壘,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏(6)萬(wàn)愛(ài)華、劉繼紅、周云等:《武漢某醫(yī)院一院多區(qū)一體化管理模式探討》,《中國(guó)醫(yī)院》,2017年第1期。。

核心院區(qū)與分院區(qū)執(zhí)行協(xié)同化管理模式,當(dāng)分院面臨發(fā)展方向、學(xué)科調(diào)整等重大事項(xiàng)決策時(shí),必須匯報(bào)至核心院區(qū)黨委會(huì)進(jìn)行研討、統(tǒng)籌安排。黨務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)等工作,由醫(yī)院職能部門(mén)選派干部進(jìn)行管理,日常的協(xié)調(diào)調(diào)度、溝通聯(lián)絡(luò)、考核管理、調(diào)整處理、培訓(xùn)教育、宣傳報(bào)道等工作要和本部始終保持相同步調(diào)和工作節(jié)奏。在醫(yī)院統(tǒng)籌布局下,通過(guò)輪換坐診、專家會(huì)診、完善患者轉(zhuǎn)院治療等措施進(jìn)行一體化管理。

(二)統(tǒng)一質(zhì)量管理,推進(jìn)同質(zhì)化發(fā)展

一院多區(qū)發(fā)展的根本在于實(shí)現(xiàn)各院區(qū)之間的醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展,這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要一系列子目標(biāo)的支撐,包括行政同質(zhì)化、醫(yī)療同質(zhì)化、人才同質(zhì)化管理。只有在管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量上實(shí)現(xiàn)同步共享,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)保持高度一致,才能最終實(shí)現(xiàn)為患者提供高質(zhì)量的診治服務(wù),將一院多區(qū)的管理模式做大做強(qiáng),做細(xì)做優(yōu)(7)張振建、胡必富:《“一院多區(qū)”的管理困惑與對(duì)策》,《現(xiàn)代醫(yī)院理》,2015年第3期。。

1.行政同質(zhì)化管理

一院多區(qū)的一體化運(yùn)行方向是垂直化管理,黨務(wù)、人事、信息宜垂直管理,醫(yī)療、護(hù)理、院感、設(shè)備保障的日常運(yùn)維以屬地化管理為主。發(fā)展的關(guān)鍵是如何構(gòu)建協(xié)同高效的同質(zhì)化管理體系,實(shí)現(xiàn)多院區(qū)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。全院上下做到標(biāo)準(zhǔn)文件的系統(tǒng)性、一致性,前后保證連貫性和一致性,不同部門(mén)之間保證協(xié)調(diào)性和互補(bǔ)性,并且建立常態(tài)化的內(nèi)部評(píng)價(jià)和改進(jìn)機(jī)制。

2.醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展

管理職能的同質(zhì)化相對(duì)容易做到,如何做到臨床的同質(zhì)化管理,以及醫(yī)教研的同質(zhì)化發(fā)展則是一院多區(qū)管理模式發(fā)展的重點(diǎn)。應(yīng)建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化工程。各院區(qū)建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),確保各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化和醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化,建立覆蓋核心院區(qū)和分院區(qū)的規(guī)范化培訓(xùn)體系,設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的管理步驟、業(yè)務(wù)操作范本,設(shè)定一致的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)。在服務(wù)模式上,要建立統(tǒng)一的預(yù)約就醫(yī)、電子病歷、處方、臨床、影像處理、遠(yuǎn)程會(huì)診以及臨床路徑管理,實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)之間的互聯(lián)互通、資源共享,為患者提供簡(jiǎn)約、高效、一體化的醫(yī)療服務(wù)。此外,還要統(tǒng)一各院區(qū)的掛號(hào)、收費(fèi)、診療、檢查、取藥等就醫(yī)流程(8)戴真煜、吳麗華、孫加權(quán):《我院一院多區(qū)同質(zhì)化管理的實(shí)踐與探索》,《中國(guó)醫(yī)院管理》,2018年第9期。。

3.人才同質(zhì)化管理

醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生人力資源中最重要的部分,是衛(wèi)生事業(yè)順利發(fā)展的根本保障,是影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性的重要因素。醫(yī)務(wù)人員的受教育程度以及工作經(jīng)驗(yàn)的不同嚴(yán)重影響著質(zhì)量意識(shí)和技術(shù)水平。不同院區(qū)間的空間距離使得院區(qū)之間人才共享機(jī)制較為困難,同時(shí)對(duì)人才的招募和培養(yǎng)也提出了極高的要求。要保證臨床診療能力和護(hù)理技能基本一致,消除不同院區(qū)之間的明顯差異,使得同種健康問(wèn)題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的服務(wù),切不可因?yàn)獒t(yī)生整體業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)水平差距造成不同院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異。核心院區(qū)和分院區(qū)人員的合理流動(dòng)有利于加強(qiáng)醫(yī)院的緊密聯(lián)系。不同院區(qū)間人員的流動(dòng)與合作,可以通過(guò)建立制度化的輪轉(zhuǎn)機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院文化的傳播、工作經(jīng)驗(yàn)的分享,有利于醫(yī)院最終整體的融合。

但是同質(zhì)化并不意味著一成不變,可以采用創(chuàng)新的管理模式,確保人才同質(zhì)化。例如,建立一體化人力資源管理信息系統(tǒng)、一體化人才引進(jìn)和人才培養(yǎng)機(jī)制、制定人力資源長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。通過(guò)制定公平公正的績(jī)效考核體系和薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),提高員工的滿意度和認(rèn)同感,充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性,助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

(三)統(tǒng)一文化建設(shè),推進(jìn)文化整合

廣泛認(rèn)可的、統(tǒng)一的醫(yī)院文化是同質(zhì)化目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。醫(yī)院文化是全體員工在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中形成的并需要遵守的行為規(guī)范和價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。在同一醫(yī)院文化的浸潤(rùn)之下,能減少一院多區(qū)由于地理位置或者學(xué)科設(shè)置造成的各項(xiàng)差異。

推動(dòng)文化整合需要從物質(zhì)、行為、制度、精神四個(gè)層面統(tǒng)籌推進(jìn)。在物質(zhì)文化層面,形成統(tǒng)一的物質(zhì)文化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在房屋建筑等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上做到視覺(jué)識(shí)別要素整齊劃一。在行為文化方面,規(guī)范員工行為,養(yǎng)成一致性規(guī)范的文明行為。形成各院區(qū)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)行為。在制度文化層面,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,要求各院區(qū)醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。形成對(duì)制度文化的廣泛認(rèn)可。在精神文化層面,多措并舉做好精神傳承和文化創(chuàng)新,釋放文化內(nèi)涵的活力。雖然各院區(qū)開(kāi)創(chuàng)的時(shí)間并不一致,但是精神文化的延續(xù)需要同步執(zhí)行,同時(shí)各院區(qū)可根據(jù)自身的情況做到精神文化的創(chuàng)新發(fā)展。

(四)統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理,規(guī)范成本核算

相較于單體醫(yī)院而言,一院多區(qū)財(cái)務(wù)管理和成本管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,呈現(xiàn)出獨(dú)有的特點(diǎn)與難點(diǎn),但是成本管理沒(méi)有統(tǒng)一的模板,醫(yī)院需要因地制宜,因院施策。在行業(yè)層面遵循醫(yī)院成本管理水平評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)院層面將運(yùn)營(yíng)管理和成本管理有效結(jié)合。要立足不同院區(qū)的實(shí)際情況,針對(duì)新問(wèn)題,進(jìn)行詳細(xì)目標(biāo)規(guī)劃,創(chuàng)新差異化發(fā)展策略,加速推進(jìn)成本系統(tǒng)建設(shè)步伐。加強(qiáng)各級(jí)部門(mén)的成本管控意識(shí),核心院區(qū)和分院區(qū)要增強(qiáng)成本核算的規(guī)范性,以此降低醫(yī)院的運(yùn)行成本,明確各病區(qū)定位和功能定位的合理布局,實(shí)現(xiàn)各院區(qū)學(xué)科錯(cuò)位發(fā)展,學(xué)科平衡布局,避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。逐漸完善內(nèi)部機(jī)構(gòu)和設(shè)備物資,增加核心競(jìng)爭(zhēng)力。應(yīng)創(chuàng)建各院區(qū)之間的資源流轉(zhuǎn)機(jī)制,依據(jù)各類資源在各科室、各單元之間的領(lǐng)用和流轉(zhuǎn)情況,實(shí)行成本分?jǐn)?。要建立統(tǒng)一的物資采購(gòu)、配送平臺(tái),實(shí)行集中采購(gòu),發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢(shì),將成本控制落實(shí)到各明細(xì)單元,嚴(yán)格控制額外成本的發(fā)生。對(duì)采購(gòu)系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,對(duì)所有院區(qū)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)信息從經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的源頭進(jìn)行采集。

要強(qiáng)化資金的預(yù)算管理手段,各分院區(qū)與核心院區(qū)一致,核心院區(qū)與分院區(qū)的物資統(tǒng)一采購(gòu),統(tǒng)一配發(fā),憑借核心院區(qū)的品牌優(yōu)勢(shì)和規(guī)模優(yōu)勢(shì),提高在各種物資采購(gòu)渠道中的議價(jià)能力,降低藥品、耗材、醫(yī)療器械等大宗物資的購(gòu)買成本。同時(shí),要建立預(yù)算管理考核機(jī)制,將預(yù)算管理完成程度納入各院區(qū)的綜合考核目標(biāo),切實(shí)提升醫(yī)院的績(jī)效水平。