高通量血液透析器對長期血液透析患者的影響

周琥

揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院設(shè)備科 （江蘇 揚(yáng)州 225000）

血液透析是維持終末期腎臟疾病患者生命及延長患者生存時(shí)間的重要方法，但隨著血液透析時(shí)間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生率也在不斷升高[1]。隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)療設(shè)備的改善，透析器復(fù)用逐漸被諸多醫(yī)療中心應(yīng)用，具有經(jīng)濟(jì)、環(huán)保、血液透析費(fèi)用低、透析膜生物相容性高等優(yōu)勢[2-3]。但透析器復(fù)用次數(shù)的增加將導(dǎo)致透析效能及透析超濾逐漸降低，影響了患者的透析效果[4]。因此，如何在有效的透析器復(fù)用次數(shù)內(nèi)提高透析效果，且能有效清除透析器內(nèi)溶質(zhì)是臨床的研究熱點(diǎn)。為此，本研究探究高通量血液透析器在長期血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，選取2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的85 例長期血液透析患者，按使用不同透析器分為普通血液透析器組（55 例）和高通量血液透析器組（30 例）。普通血液透析器組男28 例，女27 例；年齡40～73 歲，平均（58.84±4.18）歲；透析時(shí)間6 個(gè)月至8 年，平均（2.98±0.41）年；病因：慢性腎小球腎炎24 例，糖尿病腎病18 例，高血壓腎病10 例，多囊腎3 例。高通量血液透析器組男16 例，女14 例；年齡40～74 歲，平均（59.15±4.21）歲；透析時(shí)間6 個(gè)月至4 年，平均（3.05±0.42）年；病因：慢性腎小球腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病6 例，多囊腎2 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存期均超過1年；每周透析3次，均使用自體動靜脈內(nèi)瘺；具有完整的臨床資料；對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有心腦血管疾病史者；伴有急性或慢性感染者；患有惡性腫瘤者；研究資料不完整者。

1.2 方法

普通血液透析器組：選用費(fèi)森尤斯4008S 在線血液透析機(jī)，紫薇山碳酸氫鹽透析液，透析血流量200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次。

高通量血液透析器組：選用美國百特CAHP170高通量可復(fù)用透析器，碳酸氫鹽透析液透析，透析血流量250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次；透析器復(fù)用以透析器專用滅菌劑Renalin 進(jìn)行消毒，血液透析室與透析液室用反滲水沖洗，以3%雙氧水對殘留血液進(jìn)行氧化沖凈。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組透析前、透析1年后血清相關(guān)生化指標(biāo)及白蛋白水平：在透析前、透析1年后，從動脈端采集血液，離心后留取上層血清，置于-70 ℃冰箱內(nèi)保存待檢，利用酶聯(lián)免疫法測定白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）；利用免疫比濁法檢測血清補(bǔ)體C3；利用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）；利用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血漿尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。（2）計(jì)算兩組尿素清除指數(shù)（Kt/V），可有效評價(jià)透析器清除效率。（3）比較高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清生化指標(biāo)及Kt/V。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后血清相關(guān)生化指標(biāo)及白蛋白水平比較

透析前，兩組相關(guān)生化指標(biāo)及白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；透析1 年后，兩組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平低于透析前，血清補(bǔ)體C3水平高于透析前，且高通量血液透析器組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH水平低于普通血液透析器組，血清補(bǔ)體C3水平高于普通血液透析器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；透析1 年后，兩組血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組透析前后血清相關(guān)生化指標(biāo)及白蛋白水平比較（±s）

表1 兩組透析前后血清相關(guān)生化指標(biāo)及白蛋白水平比較（±s）

注：與同組透析前比較，aP＜0.05；IL-2 為白細(xì)胞介素-2，TNF 為腫瘤壞死因子、NO 為一氧化氮，BUN 為血漿尿素氮，Hcy 為同型半胱氨酸，PTH 為甲狀旁腺激素

組別 例數(shù)IL-2（pg/ml） TNF-α（pg/ml）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組130.54±15.48 65.52±8.43a 61.42±8.53 35.51±5.48a普通血液透析器組128.96±18.71 89.82±9.19a 59.98±8.62 43.69±5.21a t 0.384 11.987 0.739 6.792 P 0.694 ＜0.001 0.462 ＜0.001補(bǔ)體C3（g/L） NO（μmol/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別例數(shù)30 0.49±0.08 0.94±0.10a 151.02±25.48 78.53±6.56a普通血液透析器組55 0.50±0.07 0.76±0.09a 149.95±26.10 103.46±7.18a t 0.586 8.471 0.182 15.760 P 0.551 ＜0.001 0.856 ＜0.001 BUN（mmol/L） Hcy（μmol/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別 例數(shù)29.10±3.68 8.85±1.14a 45.05±8.60 24.13±5.58a普通血液透析器組28.95±3.71 12.46±1.18a 44.88±8.53 33.95±5.63a t 0.179 13.639 0.088 7.709 P 0.859 ＜0.001 0.930 ＜0.001 PTH（pg/ml） 白蛋白（g/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別 例數(shù)341.52±43.56 189.42±28.56a 36.95±2.05 36.82±1.93a普通血液透析器組339.89±45.05 251.43±31.08a 37.10±2.08 36.96±1.96a t 0.161 9.040 0.319 0.316 P 0.872 ＜0.001 0.750 0.753

2.2 兩組透析Kt/V 比較

高通量血液透析器組Kt/V為（1.34±0.05），普通血液透析器組Kt/V為（1.33±0.04），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.007，P=0.317）。

2.3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關(guān)生化指標(biāo)及Kt/V 比較

與透析1次比較，高通量血液透析器組透析3、6、9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸降低，血清補(bǔ)體C3水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與透析3、6次比較，高通量血液透析器組透析9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸升高，血清補(bǔ)體C3水平有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2～3。

表2 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表2 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

注：與透析1 次比較，aP＜0.05；與透析3、6 次比較，bP＜0.05

TNF-α（pg/ml）復(fù)用次數(shù) IL-2（pg/ml）補(bǔ)體C3（g/L）NO（μmol/L）BUN（mmol/L）PTH（pg/ml）Hcy（μmol/L）1 次 125.48±25.15 58.52±8.56 0.41±0.12 135.52±13.25 28.52±4.16 330.24±45.25 43.10±5.43 3 次 76.52±8.56a 38.15±6.35a 0.82±0.24a 85.46±8.52a 14.12±4.21a 246.25±39.51a 27.42±4.52a 6 次 61.24±9.36a 28.74±5.95a 0.91±0.18a 72.65±8.48a 8.05±3.68a 175.52±32.08a 23.41±4.18a 9 次 95.43±10.25ab 45.28±7.24ab 0.73±0.15ab 98.95±9.63ab 18.85±4.16ab 196.82±21.05ab 32.86±5.10ab F 102.251 93.838 44.846 213.996 135.971 111.583 93.513 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V 比較（±s）

表3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V 比較（±s）

注：Kt/V 為尿素清除指數(shù)

復(fù)用次數(shù) Kt/V 1 次 1.35±0.12 3 次 1.34±0.11 6 次 1.33±0.10 9 次 1.32±0.10 F 0.430 P 0.732

3 討論

復(fù)用透析器是指重復(fù)使用標(biāo)有可復(fù)用標(biāo)志的透析儀器，該類儀器可供同一患者多次使用。近年來，隨著血液透析病例數(shù)的大量增加，血液透析時(shí)間不斷延長，透析器復(fù)用已被諸多國家所接受及應(yīng)用，具有環(huán)保、經(jīng)濟(jì)、透析成本低等優(yōu)點(diǎn)[5]。但隨著復(fù)用次數(shù)的增加，透析器殘血量也逐漸增加，而有效透析膜面積卻隨之減少，使得水與溶質(zhì)清除率降低[6]。因此，在采用復(fù)用透析器時(shí)，需要考慮透析膜面積及透析效率，以免影響大分子物質(zhì)的排出效率。

IL-2、TNF-α 是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要因子，兩者表達(dá)越高，炎性反應(yīng)越明顯。NO 是由一氧化氮合酶（NOS）催化L-精氨酸與氧分子生成，其中NOS 是NO 合成途徑中的關(guān)鍵酶，誘導(dǎo)型NOS 經(jīng)IL-2、TNF-α 等細(xì)胞因子或內(nèi)毒素誘導(dǎo)，會釋放大量的NO，產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞毒性作用[7]。BUN、Hcy及PTH 是中大分子毒素，其中Hcy 是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；BUN 由腎小球過濾排出，是反映機(jī)體腎功能的重要指標(biāo)。在長期透析期間，患者易誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致PTH 表達(dá)升高。補(bǔ)體是激活炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，而在慢性腎小球腎炎等腎臟疾病患者中，血清補(bǔ)體C3水平急劇下降。本研究結(jié)果顯示，透析1年后，高通量血液透析器組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平低于普通血液透析器組，血清補(bǔ)體C3水平高于普通血液透析器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于普通透析器，復(fù)用透析器可維持良好的透析效果，顯著降低溶質(zhì)分子。臨床常用的HD 膜孔徑平均在3.0 nm，只能允許相對分子量不足500 Da 的物質(zhì)通過，而對中分子、高分子物質(zhì)尚缺乏有效的清除效果，且無法通過透析膜，僅有少量物質(zhì)吸附在膜表面，清除效率較低[8]；復(fù)用透析器的膜孔徑較大，相對對分子量超過5 000 Da 的物質(zhì)可有效清除，首次使用后，膜內(nèi)表面附著一層蛋白膜，可相應(yīng)改善生物相容性，取得較高的透析效果，并使相關(guān)生化指標(biāo)水平下降[9]。Kt/V是臨床評價(jià)透析器清除效率的重要指標(biāo)，可充分體現(xiàn)透析器的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，只有在保證足夠的Kt/V前提下，才能確保透析器具備較高的清除效能[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組Kt/V比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明無論是復(fù)用透析器還是普通透析器，均能維持良好的透析清除效率。

本研究結(jié)果還顯示，與透析1次比較，高通量血液透析器組透析3、6、9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸降低，血清補(bǔ)體C3水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與透析3、6次比較，高通量血液透析器組透析9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水 平 逐 漸升高，血清補(bǔ)體C3水平有所下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明，高通量血液透析器復(fù)用可有效清除體內(nèi)中、大分子物質(zhì)，抑制機(jī)體急性炎癥介質(zhì)的激活，間接表明高通量血液透析器復(fù)用具有較高的生物相容性。通常透析器復(fù)用可改善透析膜生物相容性的主要原因?yàn)椋涸谕肝銎鲝?fù)用時(shí)，患者血液內(nèi)的白蛋白、補(bǔ)體、纖維素等在透析器血側(cè)不斷沉積，并在膜上纖維素的羥基表面覆蓋，血液未直接或完全接觸透析膜，使膜與血液間的接觸反應(yīng)減少，故會激活補(bǔ)體，減少炎癥介質(zhì)的釋放，改善透析器復(fù)用相容性[12]。另外，Renalin 消毒液無法清除附著在膜上的蛋白層，可進(jìn)一步改善生物相容性。本研究高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明雖然復(fù)用透析器使用第9次時(shí)的透析清除效率較好，但中、大分子清除率有所下降。但隨著透析器復(fù)用次數(shù)的增加，可能會影響透析效果。隨著血液透析次數(shù)增加，血漿與透析膜充分接觸，血液內(nèi)的蛋白質(zhì)、多肽、酶類等物質(zhì)被透析膜吸附，蛋白、纖維等物質(zhì)沉積在膜表面，微血栓形成堵塞透析器毛細(xì)纖維，影響空心纖維的內(nèi)徑、容積，導(dǎo)致透析有效清除面積及容積清除率降低[13]；同時(shí)，血液黏滯度增加會導(dǎo)致凝血，增加滯留層阻力，導(dǎo)致透析器清除效率。因此透析器復(fù)用時(shí)，盡量控制在9次以內(nèi)，以免出現(xiàn)透析清除效率下降的情況[14]。

綜上所述，高通量血液透析器組復(fù)用可有效降低血液透析患者血清IL-2、TNF-α、NO 水平，更充分地清除中、大分子物質(zhì)，增加血清補(bǔ)體C3水平，且在規(guī)定復(fù)用次數(shù)內(nèi)不會影響透析效率。但透析器復(fù)用盡量控制在9次以內(nèi)，以免因凝血、蛋白質(zhì)附著導(dǎo)致透析清除率下降。因此在一定的質(zhì)量條件下，透析器復(fù)用安全、有效。但該研究尚有局限性，樣本量少、未對患者透析后隨訪，試驗(yàn)數(shù)據(jù)尚處于初步研究階段，需后續(xù)展開大宗病例、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行研究，進(jìn)一步明確透析器復(fù)用的應(yīng)用效果。