青少年非自殺性自傷與自殺嘗試的聯(lián)系與區(qū)別：神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)

李孟哲，趙汗青，周玥，曹慶久，安莉*

1 引言

自殺是全球15 ～19 歲青少年人群的第四大死因（WHO, 2021），同時也是我國兒童和青少年死亡的重要原因（Chen.R., et al., 2018）。自殺包括自殺意念（suicide ideation）、自殺嘗試（suicide attempt）以及自殺死亡（completed suicide）（楊麗 等, 2022）。其中自殺嘗試是指故意的、自己造成的、威脅自身生命的行為，導(dǎo)致自己身體可能受傷但未造成死亡（Beck et al.,1975）。自殺嘗試的發(fā)生率是自殺死亡的30 倍，自殺嘗試的發(fā)生可以有力地預(yù)測以后再次發(fā)生自殺嘗試，甚至自殺死亡的可能性（Cheng et al., 2021）。一項全球調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，75%病例的自殺意念和行為發(fā)生在16 歲之前（Mortier et al., 2018）。12.1%的青少年考慮過自殺，4.1%的青少年曾嘗試過自殺（Nock et al., 2013），因此青少年是自殺嘗試的高風(fēng)險人群。

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指在沒有自殺意圖的情況下，對自己的身體組織造成故意的、直接的、社會不可接受的破壞或改變，包括切割、灼燒或打自己，抓撓手腕或手臂，用頭撞墻等（Zetterqvist, 2015）。NSSI 的患病率在青春期中期（15 ～16 歲）達(dá)到高峰，在青春期晚期（約18 歲）下降（Plener et al., 2015）。一項全球樣本的薈萃分析顯示，青少年NSSI 行為的檢出率為17.2%（Swannell et al.,2014）。而另一項研究發(fā)現(xiàn)進食障礙青少年的NSSI 行為檢出率高達(dá)40%（Amiri &Khan, 2023）。2018 年的一項調(diào)查研究顯示NSSI 在我國青少年中的檢出率為22.37%（Lang& Yao, 2018）。NSSI 已成為嚴(yán)重威脅青少年身心健康的危險因素之一。

NSSI 和自殺嘗試在青春期經(jīng)常同時發(fā)生，尤其是在青少年臨床樣本中（Nock et al., 2006），但兩者并非完全相同。自殺人際理論認(rèn)為，只有當(dāng)NSSI 個體有較高的累贅感知（perceived burdensomeness，即感覺成為了別人的累贅）和歸屬受挫（thwarted belongingness，即感覺自己很孤獨）時才會自殺，而目前大多數(shù)的研究結(jié)果證明采取自殺嘗試的人比NSSI 存在更嚴(yán)重的精神病理癥狀和社會功能失調(diào)（Van Orden et al., 2010）。因此，客觀有效識別自殺嘗試與NSSI，以及探索兩者之間的關(guān)系顯得很有必要。然而目前很少有研究直接在青少年樣本中比較自殺嘗試和NSSI 的異同。本文將從應(yīng)用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的神經(jīng)影像學(xué)角度分析青少年自殺嘗試與NSSI 之間的聯(lián)系與區(qū)別，探討兩者共同的和獨特的病因與影像學(xué)改變，為治療和評估提供依據(jù)。本研究以“自殺嘗試”、“自殺未遂”、“非自殺自傷”、“自我傷害”、“磁共振成像”和“青少年”以及其相應(yīng)英文 “suicide attempt”、“suicide ideation”、“non-suicidal self-injury”、“self-injury”“magnetic resonance imaging”和“adolescent”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)和Web of Science 數(shù)據(jù)庫中進行檢索，共檢索出369 篇文獻(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對青少年年齡的界定，納入被試年齡為10 ～19 歲的英文和中文文獻(xiàn)，時間限定為2023 年5 月之前發(fā)表，排除非期刊文獻(xiàn)和其他語言的文獻(xiàn)。在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過追溯參考文獻(xiàn)的方法進行文獻(xiàn)的擴展。最終納入分析的文獻(xiàn)共35 篇。

2 結(jié)構(gòu)MRI

與正常對照組青少年相比，發(fā)現(xiàn)有NSSI 史的青少年在額葉、腦島及殼核等區(qū)域體積減少，這些腦區(qū)被認(rèn)為參與對疼痛或獎勵刺激的調(diào)節(jié)。比如Beauchaine 等（2019）發(fā)現(xiàn)，女性NSSI 青少年雙側(cè)腦島和右側(cè)額下回的灰質(zhì)體積減少。另一篇同樣以女性NSSI 青少年為樣本的研究也發(fā)現(xiàn)其前腦島和前扣帶回體積減少（Ando et al., 2018）。而最近的一項研究發(fā)現(xiàn)NSSI 青少年皮質(zhì)-邊緣回路和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中的灰質(zhì)體積減少，左側(cè)殼核和左側(cè)枕中回的灰質(zhì)體積與患有邊緣人格障礙的青少年的NSSI 量表得分負(fù)相關(guān)（Yi et al., 2023），即該區(qū)域灰質(zhì)體積越小，NSSI 嚴(yán)重程度越高。與無NSSI史的雙相情感障礙青少年和健康青少年相比，有NSSI 史的雙相情感障礙青少年在中央前回、顳下回和尾側(cè)額中回有更小的皮層表面積和體積（Dimick et al., 2022）。此外，青少年垂體成熟的變化也可能影響其NSSI 行為（Schaer et al., 2022）。

大部分研究發(fā)現(xiàn)有自殺嘗試史的青少年，其額葉（包括前扣帶回）、顳葉、頂葉等區(qū)域的灰質(zhì)體積或表面積減少，而白質(zhì)相應(yīng)增加。目前考察有自殺嘗試史的青少年大腦結(jié)構(gòu)變化的研究主要集中于抑郁障礙群體。Gifuni 等（2021）發(fā)現(xiàn)，與健康個體相比，有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年，其前額葉、顳葉和頂葉的表面積更小，左側(cè)杏仁核、右側(cè)丘腦和右側(cè)伏隔核的體積更小，但與抑郁對照組之間并無差異。Pan 等（2015）發(fā)現(xiàn)有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年，其右側(cè)顳上回灰質(zhì)體積減少，右側(cè)顳上回在社會情緒處理中發(fā)揮作用，其灰質(zhì)體積的減少可能是有自殺嘗試史的青少年社會情緒評估異常的一個標(biāo)志。Fradkin 等（2017）對比了不同亞型有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年個體的皮層厚度，發(fā)現(xiàn)運動沖動性更高的個體在腹內(nèi)側(cè)前額葉的皮層厚度增加，非計劃沖動性更高的個體在中央旁小葉的皮層厚度增加。而頂葉白質(zhì)高信號的單相抑郁青少年會有更多的自殺嘗試（Ehrlich et al., 2004）。一項以患有邊緣型人格障礙青少年為被試的研究發(fā)現(xiàn)，自殺嘗試次數(shù)越多的青少年其前扣帶回的體積越小，并且更多的自殺嘗試次數(shù)和腹側(cè)扣帶皮層的白質(zhì)增加有關(guān)（Goodman et al., 2011）。這與Ando 等（2018）的發(fā)現(xiàn)一致，即有自殺嘗試史的NSSI 青少年前扣帶回體積比單純NSSI 的青少年更小。

趙汗青,女，2020 年進入天津大學(xué)攻讀應(yīng)用心理碩士。研究方向為青少年自殺嘗試者與非自殺性自傷者的靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)差異。

3 靜息態(tài)功能性MRI

抑郁障礙與NSSI 往往在青少年時期同時出現(xiàn)。一項基于網(wǎng)絡(luò)功能連接分析的研究發(fā)現(xiàn)，與非NSSI相比，患有抑郁障礙的NSSI 青少年的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部，以及顯著網(wǎng)絡(luò)與腦島之間的功能連接更低，而中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)之間功能連接更高（Ho et al., 2021）。也有研究發(fā)現(xiàn)患有抑郁障礙的NSSI青少年視覺腦區(qū)和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的靜息態(tài)活動異常，如右側(cè)梭狀回、中扣帶回和扣帶旁回的低頻振幅（the amplitude of low-frequency fluctuation，ALFF）值升高，內(nèi)側(cè)額上回、后扣帶回的ALFF 值降低（Huang et al., 2021）。有3 項研究考察了NSSI 青少年的杏仁核靜息態(tài)功能連接的變化，但其研究結(jié)果并不一致。一項縱向研究發(fā)現(xiàn)，NSSI 青少年自傷行為頻率的降低與左側(cè)杏仁核和右側(cè)輔助運動區(qū)之間功能連接降低有關(guān)（Cullen et al., 2020）。另一項縱向研究結(jié)果顯示NSSI 青少年的杏仁核與前扣帶回的連接、內(nèi)側(cè)前額葉與中央前/后回、左側(cè)腦島的連接降低，經(jīng)治療后NSSI 癥狀的改善與杏仁核-內(nèi)側(cè)前額葉的負(fù)連接增加有關(guān)（Santamarina-Perez et al., 2019）。國內(nèi)最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，NSSI 青少年左側(cè)杏仁核與雙側(cè)前扣帶回、右側(cè)丘腦之間的功能連接升高，與左側(cè)眶部額上回、左側(cè)眶部額中回功能連接降低（盛瑩瑩 等, 2022）。一項女性NSSI 青少年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基線左側(cè)中央旁回和右側(cè)前扣帶回較低的功能連接與隨訪期的臨床改善相關(guān)（Murner-Lavanchy et al., 2023）。NSSI青少年在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、顯著網(wǎng)絡(luò)以及杏仁核-內(nèi)側(cè)前額葉/前扣帶回等區(qū)域的功能連接異常，杏仁核-前扣帶回環(huán)路被認(rèn)為可能可以作為NSSI 的潛在治療靶點（唐杰, 鄭毅, 2022）。

有自殺嘗試史的青少年靜息態(tài)腦活動異常的腦區(qū)同樣主要集中于額葉-邊緣系統(tǒng)，但由于研究數(shù)量少，同樣存在結(jié)果不一致的情況。近期的一項首發(fā)未用藥的有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年研究發(fā)現(xiàn)，有自殺嘗試史的青少年在右側(cè)中央前回、左側(cè)額中回、左側(cè)腦島之間的功能連接增加，右側(cè)腦島和前/中扣帶回的功能連接增加（Liu et al., 2022）。而一項縱向研究發(fā)現(xiàn)，有自殺嘗試史的青少年在杏仁核-前扣帶回、胼胝體-旁扣帶回、杏仁核-腦島的功能連接降低，此外基線杏仁核-前扣帶回連接性較低的有自殺嘗試史的青少年經(jīng)過治療后其NSSI 行為顯著改善，提示基線杏仁核的功能連接強度對NSSI 的治療效果可能有預(yù)測作用（Romero et al.,2019），這與前述的NSSI 的研究結(jié)果一致。

4 任務(wù)態(tài)fMRI

4.1 獎勵與決策

考察NSSI 青少年與有自殺嘗試史的青少年在獎勵及決策任務(wù)中的神經(jīng)機制的研究較少，目前尚無法得出一致的結(jié)論。在金錢延遲獎勵任務(wù)中，女性NSSI 青少年在預(yù)期獎賞時紋狀體、杏仁核和眶額葉皮質(zhì)激活降低（Sauder et al., 2016）。Poon 等（2019）在卡片猜測任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，NSSI 青少年在獲得獎勵時雙側(cè)殼核的激活增加，導(dǎo)致NSSI行為增加。在愛荷華博弈任務(wù)中，高風(fēng)險條件下有自殺嘗試史的青少年相較于抑郁對照組右側(cè)丘腦激活降低，低風(fēng)險條件下相較于健康對照組左側(cè)尾狀核激活更高（Pan, Segreti, et al., 2013）。

4.2 情緒處理

在情緒處理任務(wù)中，女性NSSI 青少年在情緒加工相關(guān)的杏仁核、腦島等區(qū)域激活增強。女性NSSI 青少年在觀看情緒圖片時杏仁核的激活增加且激活區(qū)域一直延伸至海馬，同時前扣帶回也出現(xiàn)顯著激活，這可能是代償杏仁核高激活的結(jié)果（Plener et al., 2012）。Mayo 等（2021）通過觀察女性NSSI 青少年在處理負(fù)性圖片任務(wù)中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其面部肌電反應(yīng)的增強與NSSI 患者前腦島的激活呈正相關(guān)。

而有自殺嘗試史的青少年在負(fù)責(zé)情緒調(diào)控的背外側(cè)前額葉區(qū)域活動異常。Pan，Hassel 等（2013）發(fā)現(xiàn)在50%強度的憤怒面孔條件下有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年的注意控制回路（前扣帶回-背外側(cè)前額葉）、初級感覺皮層和顳葉表現(xiàn)出更大的激活，右側(cè)前扣帶回-雙側(cè)腦島功能連接減弱。有自殺嘗試史的個體可能通過注意控制回路的補償來實現(xiàn)在憤怒面孔下的情緒調(diào)節(jié)，這可能是自殺嘗試的潛在生物標(biāo)記。而Chase等（2020）發(fā)現(xiàn)有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年在觀看情緒圖片時右側(cè)背外側(cè)前額葉激活降低。

4.3 社會及自我加工

人際關(guān)系困難和情緒處理困難是NSSI 患者的兩個重要特征（Quevedo et al., 2016）。在與社會和人際有關(guān)的任務(wù)中，NSSI 青少年杏仁核、內(nèi)外側(cè)前額葉的激活及連接存在異常。Groschwitz 等（2016）在抑郁障礙青少年中進行了網(wǎng)絡(luò)擲球游戲（Cyberball game），與抑郁對照組和健康對照組相比，患有抑郁障礙的NSSI 青少年在經(jīng)歷社會排斥時，內(nèi)側(cè)前額葉和腹外側(cè)前額葉的激活增加；內(nèi)側(cè)前額葉的激活與心智化相關(guān)，而腹外側(cè)前額葉與社會排斥體驗、情感調(diào)節(jié)和疼痛相關(guān)，這提示有抑郁障礙的NSSI 青少年對社會線索更敏感，并會更多地思考他們?yōu)楹伪凰司芙^。而女性NSSI 青少年相較于健康個體在模擬社交互動任務(wù)表現(xiàn)出前腦島、前扣帶回的激活降低（Perini et al.,2019）。Quevedo 等（2016）讓抑郁障礙的NSSI 青少年采取直接的（自己的）和間接的（母親的、最好朋友的）關(guān)于自我特征的觀點來完成人際自我處理任務(wù)（Interpersonal Self-Processing task），他們觀察到NSSI青少年在邊緣系統(tǒng)、前后皮層中線結(jié)構(gòu)處有更高的激活，而且NSSI 青少年在處理母親對他們的看法這類信息時杏仁核、海馬、海馬旁回和梭狀回激活增強，這可能與NSSI 青少年的母親對子女負(fù)面情緒缺乏支持有關(guān)。在一項針對女性青少年社會壓力任務(wù)中，有嚴(yán)重NSSI 行為的女性青少年杏仁核-內(nèi)側(cè)前額葉功能連接降低，而存在自殺嘗試史的NSSI 青少年這一功能連接進一步降低；存在中度NSSI 行為的女性青少年面對威脅時右側(cè)杏仁核激活升高，并且低水平的杏仁核-內(nèi)側(cè)前額葉功能連接和左側(cè)杏仁核的活動降低能夠預(yù)測更高的NSSI 終生發(fā)生率（Basgoze et al., 2021）。

有自殺嘗試史的青少年在自我和人際任務(wù)中存在異常的腦區(qū)同樣集中于杏仁核與內(nèi)外側(cè)前額葉。在進行自我情緒面孔加工時，有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年在左側(cè)杏仁核-喙側(cè)前扣帶回功能連接增強，這可能是對自我面孔處理引起的無效情緒調(diào)節(jié)能力的補償（Alarcon et al., 2019）。有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年在網(wǎng)絡(luò)擲球游戲中前扣帶回、額中回和額上回激活增高，表明有自殺嘗試史的青少年在威脅性社會情境中情緒調(diào)節(jié)能力失效（Harms et al., 2019）。此外有研究發(fā)現(xiàn)有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年在正性自我加工任務(wù)中雙側(cè)尾狀核的活動降低，在加工與自我相關(guān)的積極或消極材料時獎賞回路的鈍化可能是有自殺嘗試史的青少年的特異性標(biāo)志（Quevedo et al.,2022）。

4.4 抑制控制

考察NSSI 和有自殺嘗試史的青少年在抑制控制任務(wù)中的表現(xiàn)及神經(jīng)機制的研究很少，目前比較一致的發(fā)現(xiàn)是兩者均在前扣帶回區(qū)域激活降低，提示兩者抑制控制能力下降?；加幸钟粽系K的NSSI 青少年在Go/No Go 任務(wù)中與錯誤反應(yīng)相關(guān)的背側(cè)前扣帶回和額下回的激活降低（Malejko et al., 2022）。而與無自殺嘗試史的抑郁障礙青少年相比，有自殺嘗試史的抑郁障礙青少年在右側(cè)前扣帶回激活降低（Pan et al.,2011）。

5 總結(jié)與展望

本文系統(tǒng)回顧了青少年自殺嘗試和非自殺性自傷行為的相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)：（1）前額葉體積的減少似乎與青少年的自殺嘗試和NSSI 均有關(guān)，腦島和殼核體積減小可能與NSSI 有關(guān)，而前扣帶回體積減小可能與自殺嘗試史及嘗試次數(shù)有關(guān)。（2）額葉-邊緣系統(tǒng)靜息態(tài)功能連接異常似乎與青少年自殺嘗試和NSSI 均有關(guān)，其中杏仁核-前扣帶回功能連接降低與NSSI 有關(guān)的可能性較大。（3）在操作認(rèn)知任務(wù)尤其是自我/人際任務(wù)時，NSSI 和有自殺嘗試史的青少年均存在杏仁核與內(nèi)外側(cè)前額葉區(qū)域的激活改變。

額葉-邊緣系統(tǒng)包括前額葉皮層、前扣帶回皮層、杏仁核、紋狀體、腦島等多個區(qū)域（Chen.L.,et al., 2018），在壓力調(diào)節(jié)、獎賞加工和心智化發(fā)展中發(fā)揮重要作用。青少年時期邊緣系統(tǒng)比前額葉更早成熟，前額葉自上而下的控制相對不足（Casey et al., 2008），邊緣系統(tǒng)和前額葉發(fā)育的不平衡導(dǎo)致青少年容易出現(xiàn)沖動行為和更高的情緒反應(yīng)水平。青春期是壓力系統(tǒng)建立的關(guān)鍵時期，杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉作為壓力系統(tǒng)的核心結(jié)構(gòu)在青春期產(chǎn)生了重要的結(jié)構(gòu)變化和功能重組，因此這一時期的個體對壓力尤其敏感。成熟和分化關(guān)系的建立以及自主感的發(fā)展是青春期的顯著特征，這既是這個階段青少年獎勵的主要來源，但同時也給他們帶來了壓力（Luyten & Fonagy,2017）。過度的壓力和/或過高的壓力敏感性會進一步損害青少年的獎勵敏感性，從而可能導(dǎo)致其決策受損，更容易采取一些冒險行為。NSSI 和有自殺嘗試史的青少年均表現(xiàn)出紋狀體區(qū)域的激活異常也印證了這一點。而內(nèi)側(cè)前額葉（心智化發(fā)展的關(guān)鍵腦區(qū)之一）在青少年時期發(fā)育相對不成熟，導(dǎo)致其心智化能力不足以解決這一階段面臨的壓力和沖突。相較于正常青少年，在 NSSI 和有自殺嘗試史的青少年中均發(fā)現(xiàn)了內(nèi)側(cè)前額葉的活動異常，提示其心智化能力的發(fā)展可能更不充分。因此，額葉-邊緣系統(tǒng)發(fā)育異?？赡芙閷?dǎo)了NSSI 和有自殺嘗試史青少年在壓力調(diào)節(jié)、獎賞加工和心智化發(fā)展方面的失調(diào)。

未來對于青少年NSSI 和自殺嘗試的研究應(yīng)著重以下幾點：（1）在同一個研究中直接比較存在自殺嘗試和NSSI 的青少年大腦結(jié)構(gòu)和功能差異，并進行縱向研究，以闡明NSSI 與自殺嘗試的相互轉(zhuǎn)化關(guān)系。（2）考慮到被試的異質(zhì)性（如頻率、方法、疾病種類、用藥等），有必要在更大的、多樣化、跨診斷的樣本中進行后續(xù)研究，以增強試驗研究的可重復(fù)性。（3）根據(jù)自殺人際理論，NSSI 個體沒有采取自殺行為是由于其累贅感知和歸屬受挫水平較低，未來的研究可以進一步探索NSSI 和有自殺嘗試史的青少年個體在可以引發(fā)累贅感知和歸屬受挫感受的人際任務(wù)中的大腦激活差異。