貧血與兒童社區(qū)獲得性肺炎疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

劉 瑋，羅中凱

(六安世立醫(yī)院 兒科,安徽 六安237000)

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是全世界兒童(尤其是5歲以下)常見的嚴(yán)重感染之一，與急診就診、住院、疾病負(fù)擔(dān)、死亡風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)[1]。我國CAP發(fā)病率因年齡而異，在5歲以下兒童中的發(fā)病率高達(dá)65.8%[2]。研究顯示[3]，貧血在成人住院CAP中很常見，患者在就診時(shí)、住院期間、出院后可能出現(xiàn)不同程度的貧血，并且在患有共病、女性和預(yù)后差的患者中更為常見，當(dāng)血紅蛋白(hemoglobin，HB)≤10 g/dL時(shí)，貧血與死亡率獨(dú)立相關(guān)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對影響兒童CAP疾病嚴(yán)重程度的因素開展了多項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，低氧血癥、意識狀態(tài)改變、年齡<6個(gè)月、呼吸困難、多葉段浸潤和中/大量胸腔積液等與兒童CAP疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但尚未在貧血與兒童CAP疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性方面進(jìn)行深入探究[4-5]。因此，本研究旨在分析貧血與CAP患兒疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期幫助公共衛(wèi)生從業(yè)人員和兒科醫(yī)生更好地識別高危兒童罹患嚴(yán)重CAP的風(fēng)險(xiǎn)，并為決策提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2021年12月本院收治的CAP患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在16歲以下；符合兒童CAP臨床診斷，入院時(shí)存在下呼吸道感染癥狀(如呼吸困難、咳嗽、膿痰)，入院后48小時(shí)內(nèi)肺部存在異常聽診結(jié)果或胸部X片提示肺炎征象，出院時(shí)診斷符合《國際疾病分類》第十一版與肺炎相關(guān)的診斷；獲得法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未進(jìn)行HB、平均紅細(xì)胞體積(Mean Corpuscular Volume，MCV)測量；在研究期開始前已住院14天及以上；醫(yī)院獲得性肺炎；潛在慢性肺部疾病，如囊性纖維化、先天性肺部疾病、支氣管擴(kuò)張；吸入風(fēng)險(xiǎn)增加疾病，如神經(jīng)疾病、吞咽障礙；原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷。

1.2 方法

1.2.1貧血定義 貧血可分為小細(xì)胞性、正常細(xì)胞性和大細(xì)胞性貧血，CAP患兒貧血定義為HB低于年齡特異性水平[6]，本研究中主要包括小細(xì)胞性和正常細(xì)胞性貧血，小細(xì)胞性貧血定義為HB和MCV均低于年齡特異性水平，其中缺鐵性貧血定義為小細(xì)胞性貧血及Mentzer指數(shù)(MCV/紅細(xì)胞計(jì)數(shù))≥13，地中海貧血定義為小細(xì)胞性貧血及Mentzer指數(shù)<13；正常細(xì)胞性貧血定義為MCV正常的貧血。

1.2.2CAP病情嚴(yán)重度定義 根據(jù)我國《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[7]，將兒童CAP病情嚴(yán)重度分為輕度CAP和重度CAP，其中輕度CAP包含以下所有條件，一般情況好；無意識障礙；無低氧血癥；發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)；無脫水征/拒食；胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)；無肺外并發(fā)癥。包含以下條件之一即為重度CAP，一般情況差；有意識障礙；有低氧血癥，如紫紺、呼吸增快、輔助呼吸、間歇性呼吸暫停、氧飽和度<92%；超高熱，持續(xù)高熱>5 d；有脫水征/拒食；胸片或胸部CT顯示≥2/3單側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫；有肺外并發(fā)癥。

1.2.3資料收集 CAP患兒的一般人口學(xué)資料直接從本院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出，包括年齡、性別、出院診斷等。臨床相關(guān)資料從病例記錄獲得，涵蓋癥狀和體征、血常規(guī)、凝血功能、炎性指標(biāo)、心臟功能、肝功能、腎功能，其中癥狀和體征包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，血常規(guī)包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、HB，凝血功能包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、D-二聚體，炎性指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、血乳酸、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sediment Rate，ESR)，心功能包括肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，肝功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)，腎功能包括尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析，采用GraphPad Prism8.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制圖。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的以M(P25，P75)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(%)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型分析貧血與CAP患兒疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。采用Pearson分析計(jì)量資料間的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兒童CAP病情嚴(yán)重程度的單因素分析研究期間共納入208例CAP患兒，排除6例臨床資料不完整的患兒，最終納入202例CAP患兒，其中重度CAP組48例，輕度CAP組154例。單因素分析結(jié)果顯示，呼吸困難、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、HB、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、CRP、降鈣素原、ESR、LDH、AST、BUN組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兒童CAP病情嚴(yán)重程度的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入兒童CAP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析，其中呼吸困難、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、HB、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、CRP、降鈣素原、ESR、LDH、AST、BUN作為自變量，將病情嚴(yán)重程度作為因變量，變量賦值見表2。進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示貧血、D-二聚體、CRP、LDH是兒童CAP重度病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.01)，見表3、圖1。

2.3 HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關(guān)性

進(jìn)一步分析HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關(guān)性，結(jié)果顯示，HB與D-二聚體呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.547，P<0.001)，HB與CRP呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.527，P<0.001)，HB與LDH呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.436，P<0.001)，見圖2。

3 討論

貧血常見于成人住院CAP患者，其中1/3左右的患者在就診時(shí)出現(xiàn)至少輕度貧血，3/5左右的患者在住院期間出現(xiàn)貧血，1/2左右的患者在出院后出現(xiàn)貧血，且貧血與成人CAP不良臨產(chǎn)結(jié)局相關(guān)[3]。此外，貧血是成人CAP疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)中的一個(gè)項(xiàng)目，但很少用于評估兒童CAP的嚴(yán)重程度。研究顯示[8]，2個(gè)月至3歲和4至15歲年齡組CAP患兒的貧血患病率分別為10.7%和1.5%-4.7%，是健康對照組貧血患病率的2倍。因此，鑒于貧血是兒童CAP的常見表現(xiàn)，可能成為兒童CAP的危險(xiǎn)因素或疾病嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。

表1 兒童CAP病情嚴(yán)重程度的單因素分析

表2 賦值說明

表3 兒童CAP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析

圖1 兒童CAP病情嚴(yán)重程度的多因素分析森林圖

圖2 HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，貧血是兒童CAP重度病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Weiss等[9]研究顯示，兒童CAP的慢性疾病狀態(tài)下，炎癥細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-6)通過縮短紅細(xì)胞存活時(shí)間和削弱紅細(xì)胞祖細(xì)胞對促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)能力從而促進(jìn)貧血的發(fā)展。Michels等[10]研究顯示，在兒童CAP嚴(yán)重感染中，炎癥細(xì)胞因子促進(jìn)肝臟產(chǎn)生肝磷脂(一種急性期蛋白)，肝磷脂水平升高可能導(dǎo)致鐵在脾巨噬細(xì)胞內(nèi)被捕獲，隨后發(fā)生鐵限制性紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致炎癥性貧血產(chǎn)生，而貧血通常會加重呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度。同時(shí)，雖然經(jīng)過治療臨床癥狀消失，但許多CAP患者出院時(shí)仍伴有持續(xù)的亞臨床炎癥，出院后貧血逆向加重慢性疾病病程[8]。因此，患有貧血的CAP患兒比沒有貧血的CAP患兒重度病情的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究結(jié)果顯示，HB與D-二聚體、CRP、LDH均呈顯著負(fù)相關(guān)(P均<0.01)，即CAP患兒貧血程度越嚴(yán)重，其凝血功能更差，炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，心臟器官損傷更嚴(yán)重。Helin等[11]研究顯示，D-二聚體是一種非特異性生物標(biāo)記物，任何引起纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白水解的物質(zhì)都會促使其立即釋放，而紅細(xì)胞在止血方面表現(xiàn)的作用，包括但不限于血管壁相互作用、凝血酶生成、FXIII相互作用和抑制纖維蛋白溶解，當(dāng)貧血時(shí)凝血功能異常，因此，貧血和高D-二聚體水平獨(dú)立相關(guān)。李秀等[12]研究顯示，CRP是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，當(dāng)肺炎疾病程度嚴(yán)重時(shí)，CRP水平明顯增高，而高度炎癥狀態(tài)誘導(dǎo)鐵調(diào)素hepcidin高表達(dá)，鐵調(diào)素hepcidin是一種主要由肝臟合成的激素，可以抑制小腸內(nèi)的鐵吸收、巨噬細(xì)胞釋放循環(huán)鐵并誘導(dǎo)低鐵血癥，導(dǎo)致鐵代謝紊亂，因此，貧血和高CRP水平獨(dú)立相關(guān)。Zaninetti等[13]研究顯示，炎癥等機(jī)制導(dǎo)致貧血，而貧血和低血紅蛋白會減少氧氣輸送，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺功能下降和組織氧合不良，從而引起器官損傷。

綜上所述，貧血是兒童CAP疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的生物標(biāo)志物，在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對CAP患兒貧血的監(jiān)測和管理。同時(shí)，本研究也存在一定的局限性，由于樣本量限制，未能對貧血類型進(jìn)一步細(xì)分，探究貧血類型與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，后期可加大研究樣本量及隨訪周期，深入探究不同貧血類型與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。