乳腺X線攝影、超聲和MR對乳腺導(dǎo)管原位癌診斷的效能分析

余 瓊，劉桂鋒，

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科，吉林 長春130033)

乳腺導(dǎo)管原位癌(breastductal carcinoma in situ，DCIS)是一種局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤性病變，在發(fā)病初期病灶的體積較小，在常規(guī)觸診中難以發(fā)現(xiàn)，若患者治療不及時，可進展為浸潤性乳腺癌，對患者生命健康造成嚴重威脅。因此早期診斷、早期治療對患者預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)階段乳腺疾病臨床檢查的主要方法包括乳腺X線攝影(X-ray mammography，XMG)、超聲(ultrasonography，US)、和MR等[1-5]。在本研究中，納入本院經(jīng)病理證實的DCIS患者，回顧性分析比較XMG、US和MR三者對DCIS的檢出敏感度及假陰性率，旨在提高DCIS的早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月在我院就診符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺導(dǎo)管原位癌，術(shù)前行乳腺X線攝影和(或)超聲和(或)MR檢查的女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外院活檢或手術(shù)無法進行相應(yīng)影像檢查及評價。共有105例女性患者納入本研究中，年齡 28.0-71.0(49.2±6.7)歲。

1.2 檢查方法

105例患者均接受超聲檢查，分類診斷由高年資醫(yī)師完成，檢查內(nèi)容包括常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲。91 例接受乳腺X線攝影檢查(美國HOLGIC Selenia Dimensions)，投照4個標(biāo)準(zhǔn)位。57例接受乳腺MR平掃+動態(tài)增強檢查，采用美國GE 1.5 T磁共振，使用乳腺專用線圈，俯臥位，掃描序列包括 T1WI、T2WI、脂肪抑制 T2WI、擴散加權(quán)成像和動態(tài)增強掃描序列。

擴散加權(quán)成像參數(shù)：TR 6125 ms，TE 70.5 ms，b值為1000 s/mm2，F(xiàn)OV為33，激勵次數(shù)4。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，TR 6125 ms，TE 42 ms，F(xiàn)OV為33，激勵次數(shù)2。擴散加權(quán)成像和T2WI序列均采用橫軸面掃描且定位一致，層厚5 mm，間隔1 mm，24層覆蓋整個乳腺。T1WI及動態(tài)增強掃描采用三維快速梯度回波序列，TR 560 ms，TE 9.6 ms，F(xiàn)OV為33，層厚3.0 mm，橫軸面掃描覆蓋乳腺和腋窩；動態(tài)增強重復(fù)9次，共掃描時間425 s，其中第1次為預(yù)掃描，第1次掃描結(jié)束后經(jīng)肘靜脈注射核磁造影劑，速度2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg。本研究中共有45例患者同時進行了乳腺X線攝影檢查、超聲和MR 3種檢查。

1.3 診斷分析

所有的病灶均按照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類，無法進行良惡性分類的歸為0類，判斷為0類者不納入敏感度及假陰性率計算。BI-RADS 1-3類病灶歸為良性，4-5類病灶歸為惡性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分別計算敏感度(預(yù)測陽性/病理陽性)和假陰性率(預(yù)測陰性/病理陽性)以評價診斷效能。采用SPSS 19 軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 XMG、US、MR的診斷效能

2.1.1診斷效能 3種檢查方法的BI-RADS分類評估結(jié)果見表1，其中XMG檢查中5例患者病變無法評估，BI-RADS分類歸為0類；超聲檢查中7例患者病變無法評估，BI-RADS分類歸為0類。乳腺X線攝影、超聲和MR的診斷敏感度分別為70.9%(61/86)、64.3%(63/98)和87.7%(50/57)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.002)。

2.1.2分類統(tǒng)計結(jié)果 (1)XMG檢查：91例患者中，5例為0類，報告未明確評價；其余86例患者中，61例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS4-5類)，22例病變被低估(BI-RADS 1類3例、2類9例、3類13例；其中經(jīng)超聲或MR校正12例，評價為BI-RADS4 類及以上)。(2)超聲檢查：105例患者中，7例歸為0類，報告未明確評價；其余98例患者中，63例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS4-5類)，35例病變被低估(BI-RADS 1類7例、2類12例、3 類16例；其中23例，經(jīng)XMG和(或)MR校正為BI-RADS 4 類及以上)。(3)MR檢查：57例患者中，50例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS 4-5類)，7例病變被低估(BI-RADS2類2例、3類5例；其中經(jīng)XMG和超聲校正有4例，評價為BI-RADS4 類及以上)，見表1。

表1 采用不同檢查方法的BI-RADS分類結(jié)果

2.2 影像特征分析

乳腺X線攝影中共有62例(68.1%，62/91)患者發(fā)現(xiàn)鈣化，其中表現(xiàn)為典型惡性鈣化的共有43例，但是部分鈣化未能與病理一對一比較，12例患者檢出腫塊，表現(xiàn)為局限性不對稱致密影或局部結(jié)構(gòu)扭曲的共有6例。在超聲檢查上，表現(xiàn)為腫塊的患者共有19例(18.1%，19/105)，探測到單獨或合并乳管擴張的患者共有39例(37.14%，39/105)，5例患者觀察到典型鈣化征象。在MR上，增強掃描表現(xiàn)為非腫塊樣強化的患者共有33例(57.89%，33/57)，表現(xiàn)為腫塊的有20例(35.1%，20/57)患者，表現(xiàn)為多發(fā)點狀強化的有4例，見圖1-5。

3 討論

3.1 乳腺X線攝影、超聲、MR的診斷效能評價

本研究中獲得乳腺X線攝影和超聲檢測乳腺導(dǎo)管原位癌的敏感度分別為 70.9%、64.3%，明顯低于MR的87.7%。相關(guān)文獻報道中，Kuhl[1]等統(tǒng)計乳腺X線攝影和MR對DCIS的診斷敏感度，分別為56%、92%；而對乳腺X線篩查中發(fā)現(xiàn)微鈣化，評為BI-RADS4-5類的可疑惡性患者行MR檢查，Badan[6]等得出MR對導(dǎo)管原位癌診斷的敏感度高達96%。文獻報道中，乳腺X線攝影鑒別乳腺疾病良惡性的敏感度高低不一[3,7]。一項對乳腺X線攝影表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲的病變研究中[5]，評為BI-RADS4-5類的敏感度為80.0%，而同組病例MR檢查中敏感度高達93.3%。另一項對單純導(dǎo)管原位癌的診斷研究中[6]，XMG的敏感度僅為25.25%。MR對DCIS的敏感度遠高于乳腺X線攝影，與本次研究結(jié)果相一致[1-2,4-6]。

乳腺X線攝影的優(yōu)勢在于對鈣化病變敏感度較高，但易受腺體致密程度影響，容易漏診無鈣化病灶或微小病變。文獻報道中，隨著乳腺腺體從脂肪型腺體到致密型腺體，乳腺X線攝影對乳腺癌診斷的敏感度從98%降至45%；XMG報告中的75%-85%的可疑形態(tài)鈣化病理證實卻為良性，這也是文獻報道XMG的敏感度明顯低于MR的原因[8-9]。而乳腺腺體類型對超聲檢查影響較小，US在致密型腺體中對導(dǎo)管原位癌，尤其是含有腫塊型病變的診斷有敏感度較高，但對表現(xiàn)為單純?nèi)楣軘U張且無鈣化的病變假陰性率較高[10]。

圖1-5左側(cè)乳腺外下象限高級別導(dǎo)管原位癌：圖1-2乳腺X線攝影CC位、MLO位圖像，可見左側(cè)乳腺外下象限簇狀分布鈣化灶，BI-RADS 4C類。圖3為超聲圖，可見左側(cè)乳腺外下象限低回聲區(qū)，BI-RADS 4a類。圖4-5左乳MR擴散加權(quán)成像、動態(tài)增強早期橫軸位圖像，DWI呈稍高信號影，左側(cè)乳腺外下象限非腫塊樣強化病變，BI-RADS 4類。

3.2 乳腺X線攝影、超聲、MR假陰性分析

本研究中乳腺X線攝影的假陰性率為29.1%。雖然部分乳腺X線攝影中顯示的鈣化無法與病理逐一比較，但是鈣化仍然是導(dǎo)管原位癌在XMG的重要征象之一。在致密型或不均勻致密型腺體患者中，XMG對微小腫塊型病變和局限性不對稱致密影診斷敏感度欠佳。文獻報道中[11]，乳腺X線攝影對表現(xiàn)為單純鈣化或局限致密影伴簇狀鈣化的早期乳腺癌有明顯優(yōu)勢，其檢出率分別為96.9%、98.3%，而XMG對無鈣化導(dǎo)管原位癌診斷的敏感度僅為38.2%。因此，影響乳腺X線攝影對導(dǎo)管原位癌檢出率的主要因素包括：乳腺腺體類型和病變組織構(gòu)成。

超聲檢查的表現(xiàn)多種多樣，本次研究中US的假陰性率為19.1%。除外報告歸為0類，共有35例被US漏診或低估，其中共有23例經(jīng)XMG和(或)MR校正為BI-RADS 4類及以上，這些患者多為非腫塊樣病變，而US對此類病變的敏感度較低。分析原因，此類病變在US上缺乏足夠的對比差異而易被漏診[12]，這也可能是本研究中US假陰性率略高的主要原因。

本研究中，MR增強掃描中表現(xiàn)為非腫塊樣強化的共有33例(57.89%)，且多數(shù)表現(xiàn)為沿葉段分布的特征，在診斷上具有一定的特異性。而腫塊型的病變，DWI呈稍高或高信號影，動態(tài)增強曲線多數(shù)呈Ⅱ-Ⅲ型，這兩個指標(biāo)與形態(tài)學(xué)特征結(jié)合是診斷為BI-RADS4-5類的依據(jù)。而對于直徑小于1 mm的顯著點狀強化病變，因缺乏形態(tài)學(xué)典型征象和動態(tài)增強曲線測量，均被歸入BI-RADS 3類。

當(dāng)導(dǎo)管原位癌合并其他乳腺病變時，其檢出率多低于單純型DCIS。本研究中，同時行乳腺X線攝影、超聲、MR 3種檢查的共有45例患者，但仍有3例患者被低估，其中2例分別合并了腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，盡管XMG檢查中發(fā)現(xiàn)鈣化灶，仍因為鈣化較少、不具備特異征象而被忽略。

3.3 研究的局限性

乳腺X線攝影、超聲、MR聯(lián)合應(yīng)用在乳腺疾病診斷中具有更高的敏感度(98%)，可以有效降低假陰性率和漏診率[5,13]。但本研究中，因同時采取3種檢查方法的樣本量較小，而未做聯(lián)合診斷效能的比較分析。綜上所述，MR診斷導(dǎo)管原位癌敏感度顯著高于乳腺X線攝影和超聲，假陰性率較低，XMG和US的假陰性率不可忽視。