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    多個口輪匝肌黏膜瓣修復(fù)口角瘢痕攣縮畸形療效探討

    2023-02-20 04:21:52魏娟歐陽山蓓
    中國美容醫(yī)學(xué) 2023年1期
    關(guān)鍵詞:門齒口角張口

    吳 江,魏娟,歐陽山蓓

    (1.武漢市第三醫(yī)院整形外科 湖北 武漢 430060;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科 湖北 武漢 430060)

    燒傷后瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后患者常見疾患,由于張口受限,影響患者進食[1-2]。對生長發(fā)育中的幼年患者,還可出現(xiàn)營養(yǎng)不良,甚至極大的心理負擔(dān)[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方案是在口角處皮膚側(cè)做V-Y切口,對于輕度口角攣縮畸形該方案尚可滿足口角開大的需求,但對于中重度的口角攣縮畸形,單純皮膚側(cè)V-Y切口不能充分松解黏膜側(cè)攣縮,且后期因切口瘢痕攣縮致開大的口角又回縮。有些患者后期疏于功能鍛煉,出現(xiàn)比術(shù)前張口更為困難的情況。筆者探索一種改良黏膜側(cè)切口,既可以充分松解攣縮,又能充分利用口內(nèi)黏膜側(cè)組織,減小新口角縫合張力,降低復(fù)發(fā)幾率,取得了很好的臨床療效,報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料:本組病例12例,共24個口角,其中男7例,女5例,年齡5~57歲,平均(35.0±3.2)歲。所有患者都有口角瘢痕攣縮畸形,門齒距離15~23 mm,平均(19.3±1.5)mm。

    1.2 手術(shù)方法:患者取平臥位,消毒鋪巾后,用美藍標(biāo)記切口線(見圖1)。新口角位于瞳孔平視位垂線與口角水平線交點的水平外側(cè)3~5 mm??诮乾F(xiàn)在位置處皮膚面設(shè)計橫行Y形切口線,口內(nèi)黏膜面,設(shè)計三個肌黏膜瓣。用含1:200 000腎上腺素的1%利多卡因混合液局部浸潤麻醉,依照設(shè)計切口線,全層切開皮膚面瘢痕及口內(nèi)黏膜面,切斷皮膚面和黏膜面的環(huán)形攣縮帶,進一步深達口輪匝肌,切斷部分?jǐn)伩s口輪匝肌至新口角位置深面,黏膜面制備3個三角形的口輪匝肌黏膜瓣,充分松解至口輪匝肌黏膜瓣面積大于缺損面積,使新口角位能充分張口。充分止血后,把黏膜面中間位的口輪匝肌黏膜瓣分層減張縫合至新口角處。修剪皮膚面,使紅白唇交界處線條銜接流暢,中間位的口輪匝肌黏膜瓣的黏膜充分舒展,縫合至新口角上下側(cè)。余下創(chuàng)面用剩下的兩個口輪匝肌黏膜瓣縫合。涂抹紅霉素軟膏,術(shù)畢。術(shù)后保持口腔清潔,8~10 d拆線。

    圖1 切口設(shè)計線示意圖

    1.3 術(shù)后護理:術(shù)后流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,進食后用漱口水漱口,保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗傷口血痂,避免黏膜糜爛。拆線后堅持佩戴開口器至少6個月。

    1.4 評價方法和指標(biāo):在手術(shù)前后比較兩組張口困難程度。參照主客觀處理分析(Subjective objective management and analytic,SOMA)標(biāo)準(zhǔn)診斷張口困難程度,用“門齒間距”來量化反映張口困難程度[4-5]。門齒距20~30 mm,表現(xiàn)為張口受限,屬于Ⅰ級;門齒距11~20 mm,表現(xiàn)為進干食困難,屬于Ⅱ級;門齒距5~10 mm,表現(xiàn)為進軟食困難,屬于Ⅲ級;門齒距小于5 mm,表現(xiàn)為張口困難,甚至牙關(guān)緊閉,屬于Ⅳ級。門齒間距測量方法:用直尺測量最大張口時上、下門齒切緣間的距離[6]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析:用SPSS 18.0軟件包行對數(shù)據(jù)統(tǒng)計,比較行t檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組12例患者24個口角,22個口角一期愈合,2個口角有輕微黏膜糜爛,經(jīng)換藥后愈合好。隨訪6~30個月,平均門齒距(42.2±3.5)mm,患者均很滿意。術(shù)后門齒距為(42.2±3.5)mm大于術(shù)前的(19.3±1.5)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

    3 典型病例

    某女,48歲,因煤氣爆炸燒傷頭面部及雙手,經(jīng)治療后,口周瘢痕導(dǎo)致小口畸形,張口受限12個月來筆者醫(yī)院治療。術(shù)前張口門齒距16.8 mm。采用多個口輪匝肌黏膜瓣修復(fù),術(shù)后戴橡膠套鋼絲的開口器6個月,術(shù)后30個月回訪,患者張口門齒距43.1 mm,患者表示很滿意。見圖2~5。

    圖2 術(shù)前張口

    圖3 術(shù)中右側(cè)開口完畢

    圖4 術(shù)后即刻

    圖5 術(shù)后30個月隨訪

    4 討論

    瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后常見并發(fā)癥[7],這類患者往往身體多部位燒傷后期瘢痕,需要多次整復(fù)手術(shù)治療[8]。而張口受限導(dǎo)致全麻氣管插管困難,阻礙其他部位手術(shù)的開展,所以,消除張口困難是這類患者第一步需要進行的手術(shù)。開大口角,需要松解三層攣縮:皮膚側(cè)瘢痕、攣縮的口輪匝肌、緊縮的口角內(nèi)側(cè)黏膜。傳統(tǒng)方法在皮膚側(cè)設(shè)計橫向V-Y切口,可以很好地松解皮膚側(cè)瘢痕攣縮和口輪匝肌攣縮,但其口內(nèi)黏膜側(cè)的處理則是正對新口角方向橫向切開口內(nèi)黏膜至新口角深面,再將口內(nèi)黏膜向外拉出縫合至新口角皮膚側(cè)。但這樣操作增加了縫合張力,不利于傷口愈合,同時,由于張力,也增加了再次攣縮幾率。筆者在口內(nèi)黏膜面設(shè)計切口線時,充分利用粘連在一起的橫向口內(nèi)黏膜的橫向長度,制備橫向的三角型或者舌型肌黏膜瓣,一側(cè)口角的口內(nèi)黏膜面設(shè)計三個口輪匝肌黏膜瓣,這樣的切口設(shè)計思路來自于腋窩瘢痕攣縮的經(jīng)典五瓣法切口設(shè)計的一側(cè),可以充分松解攣縮,加之充分利用了口內(nèi)黏膜,新口角可以無張力縫合。這樣不僅傷口黏膜愈合好,后期再攣縮幾率也大大降低。該方法對于門齒間距越小的患者,優(yōu)勢越是明顯,因為口角攣縮越重,口內(nèi)黏膜橫向可利用長度越多,新口角縫合張力則越小。

    術(shù)前切口設(shè)計時,新口角的定位可以略開外一點。傳統(tǒng)定位是瞳孔平視位垂線與口角水平線交點,筆者經(jīng)驗是男性在此定位水平外側(cè)5 mm,女性3 mm,這樣更利于預(yù)防遠期口角回縮??谇火つ?cè)的肌黏膜瓣,遠端夾角不要設(shè)計的太尖銳,避免尖端壞死。因為尖端壞死,新口角就需要二期愈合,增加口角再次攣縮幾率,遠期效果打折扣。肌黏膜瓣遠端可以設(shè)計圓弧形,切開后類似橫向舌型瓣,這樣遠端不容易出現(xiàn)壞死情況。術(shù)中制備肌黏膜瓣時,一定要注意黏膜與肌肉連接在一起,不要分離開[9-10]。門齒間距越小的患者,這個細節(jié)越是需要注意。肌瓣是黏膜血供的重要保證,黏膜血運好,傷口愈合才能一期愈合,降低新口角遠期再攣縮的可能性。手術(shù)中也要注意保護好口內(nèi)黏膜,雙球拉鉤涂抹凡士林或者紅霉素軟膏,可以很好地避免牽拉損傷[11]。

    術(shù)后護理同樣很重要,不能忽視。術(shù)后流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食,所進飲食溫度不宜過高,每次進食后用漱口水漱口,保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗縫合切口上的血痂,一定要把血痂徹底清洗干凈,因為痂殼長時間附在黏膜上容易導(dǎo)致黏膜糜爛,不利于傷口一期愈合[2]。拆線后,佩戴定制開口器至少半年。筆者醫(yī)院開口器是用人工橡膠包裹弓形不銹鋼制成,可以較好地支撐口角,避免口角攣縮。如果沒有條件制備個性化定制的開口器,也可以用合適大小的軟木塞來張口訓(xùn)練,每日把軟木塞較長時間放在上下門齒之間,也可以起到很好的訓(xùn)練作用[12-14]。

    綜上所述,多個口輪匝肌黏膜瓣修復(fù)口角瘢痕攣縮畸形臨床療效確切,尤其適合重度攣縮,手術(shù)方法簡單易行。

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