副乳的診斷及其整形外科治療進展

余攀州 綜述，李俊 李倩 審校

（南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院整形外科 江蘇 南京 210004）

副乳是胚胎發(fā)育時，非正常乳房部位乳腺始基未完全退化，繼續(xù)發(fā)育形成，男女皆可發(fā)病，又稱多乳腺癥、多乳頭[1]、多乳癥[2]。相關報道顯示中國女性副乳發(fā)病率為1%～5%，國外女性為2%～6%[3]，以腋窩為主。副乳常常沒有自覺癥狀，多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)腫塊,甚至分泌乳汁[4]，影響了身體功能或擔心外觀形態(tài)不佳而就診[5]。目前常用治療方法有梭形切除法、小切口副乳切除法和脂肪抽吸法等。本文就副乳形成機制、分類、診斷和治療等方面的內(nèi)容綜述如下。

1 副乳的形成機制

乳房由乳腺和結(jié)締組織構(gòu)成，乳腺起源于胚胎的外胚層，結(jié)締組織則起源于中胚層。通常在哺乳動物胚胎發(fā)育的第5周或第6周，腹外側(cè)面從腋下至腹股溝表皮逐漸增厚形成縱行凸起，稱為乳腺嵴或乳線。哺乳動物的乳房沿著乳線發(fā)育，在某些特定位置會聚集一些散落的乳腺起源細胞，形成6～8對乳頭狀的局部隆起，稱為乳腺始基。接著大多數(shù)哺乳動物乳腺始基會沿著乳線繼續(xù)發(fā)育，最終形成多對乳房。而人類則不同，通常只在胸廓區(qū)域發(fā)育出一對腺體。正常情況下，人類乳房在胚胎發(fā)育的第8周至第10周會隨著胸肌區(qū)（第四肋間隙）皮膚上皮的分化而逐漸開始增長和發(fā)育，第9周左右開始變得明顯，緊接著，乳線和其他部位的乳腺始基逐漸退化，不再形成乳腺，而胸前的一對乳腺始基在體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，最終形成正常的乳腺。隨著年齡的增長（10歲左右），乳頭下的乳房胚芽開始發(fā)育最終形成一對成熟的乳房。但若乳腺嵴上其他部位乳腺始基未退化或退化不完全，則這些乳腺始基將在體內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，進一步形成乳腺組織，即副乳[6]。副乳發(fā)生率為1%～5%[7]，亞洲人發(fā)病率偏高[8]，可出現(xiàn)在乳線上的任何位置，以雙側(cè)腋窩為主，亦可出現(xiàn)在乳線之外的其他位置，如面部、大腿后面、肩部、外陰側(cè)面、頸部等[9-10]，又稱之為異位乳房組織。副乳多發(fā)生在20～40歲，以女性居多，研究表明副乳具有遺傳性，呈常染色體顯性遺傳[11]。

2 副乳的結(jié)構(gòu)性質(zhì)

副乳一般介于皮下深淺筋膜之間，在解剖結(jié)構(gòu)上，副乳表現(xiàn)為沒有包膜，脂肪組織構(gòu)成其主體，偶含有一些乳腺腺體組織，但乳腺腺體一般沒有完全發(fā)育。因其含有腺體組織，這構(gòu)成了腫瘤發(fā)生的組織學基礎。副乳可以發(fā)生和正常乳腺組織一樣的良惡性腫瘤，例如纖維腺瘤、乳腺腺病[12]、乳頭狀瘤、副乳腺癌等。相關研究[13-14]也表明，異位乳腺組織發(fā)生良惡性疾病的風險會增加，副乳腺癌的發(fā)病率為2%～6%[15]，發(fā)生部位以腋區(qū)為主[16]，發(fā)病率占所有乳腺癌的0.3%～0.6%。

3 副乳的分類

副乳的分類有多種方式，Kajava[17]曾依據(jù)有無乳頭乳暈、乳腺組織及毛發(fā)等將副乳分為八類，后也有學者提出按以腋窩腫塊為中心、臨床癥狀等進行分類。目前，副乳依據(jù)形態(tài)不同，可分為完全型和不完全型兩類，前者一般具有乳頭、乳腺及乳暈，后者則不完全具備乳頭、乳暈及乳腺等，僅可見一種或者兩種[18-19]，單單出現(xiàn)乳頭的又可稱之為多乳頭癥。完全型副乳通常結(jié)構(gòu)較為完整，發(fā)育完全，體內(nèi)雌激素等激素可以對其乳腺組織產(chǎn)生影響，因而副乳能夠隨著月經(jīng)周期的變化而產(chǎn)生脹痛，在進入哺乳期時還能隨著乳房的發(fā)育變得膨脹，甚至有乳汁被排出，乳腺亦可在哺乳后變得萎縮。不完全型副乳若是乳腺發(fā)育較為完全，亦可產(chǎn)生周期性脹痛，而無乳腺組織的副乳則無此種表現(xiàn)。

4 副乳的臨床表現(xiàn)

副乳常呈局部隆起，可伴有腫塊或者腫痛，中央位置可出現(xiàn)乳頭樣突起，亦可表現(xiàn)為乳暈樣色素沉著。副乳最常發(fā)生在腋窩、左側(cè)乳房下皺襞處，偶爾出現(xiàn)在上臂、肩胛、外陰、下腹部、頸部等其他部位。隨青春期發(fā)育，副乳常逐漸腫大，也可長時間甚至數(shù)十年隱藏不發(fā)病。副乳在月經(jīng)期、妊娠期明顯增大，因為副乳組織和正常乳腺一樣，接受內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)。體內(nèi)雌孕激素、催乳素分泌過高，會影響到副乳，促使其進一步發(fā)育，形成乳腺腫塊，甚至出現(xiàn)伴隨月經(jīng)周期變化膨脹疼痛、經(jīng)后緩解的癥狀。副乳隆起部位質(zhì)地一般較為柔軟，呈脂肪組織樣感或腺組織樣柔韌感，觸及可有痛感，但邊界并不清晰。

5 副乳的診斷

典型的副乳具有乳頭、乳暈或腫塊，伴有脹痛等癥狀，診斷較為容易。多數(shù)副乳則僅有腺體，可觸及腫塊，沒有乳頭、乳暈，患者多無明顯癥狀，有時自覺腋下有腫大，不能確定其性質(zhì)。副乳診斷時需和脂肪瘤、腋窩淋巴結(jié)、纖維瘤、脂肪堆積等相互鑒別，特別是腋窩處副乳易被誤診為乳腺癌的淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移[20]。對于僅僅表現(xiàn)為局部腫塊，無乳頭、乳暈等特征的副乳患者，對既往病史要認真仔細問詢，了解月經(jīng)期或哺乳期時腫塊部位及癥狀。肥胖患者還需注意與皮下脂肪堆積相鑒別，并結(jié)合B超輔助檢查。臨床醫(yī)生常用超聲檢查作為首選的診斷手段，因為超聲檢查一方面可以清晰地顯示出副乳內(nèi)腺體的特征性結(jié)構(gòu)，容易確定病變范圍，另一方面超聲檢查具有操作方便、無創(chuàng)及無輻射等特點，易被患者所接受。副乳的超聲征象通常有：①部位異常，可存在于腋窩、肩胛、四肢、外陰、腹壁、乳房下皺襞等位置；②位置表淺，通常位于皮下脂肪層內(nèi)，邊界不清晰，無包膜回聲或回聲不均勻，以高回聲為主。必要時也可行鉬靶攝影檢查和病理檢查，以便進一步確定病變的性質(zhì)[21]。

6 副乳的治療

副乳患者常因局部疼痛不適、腫塊、腺體逐漸增大或因要求改善外形而前來就診[22]。因副乳常呈局部隆起，不僅影響外觀形態(tài)，還存在病變的風險，使得越來越多的患者常選擇手術治療副乳[23]?，F(xiàn)代觀念也認為對于較小或未觸及明顯腫塊的副乳可行定期檢查，但因副乳無特殊功能且存在癌變的可能，診斷明確的副乳大多建議行手術切除[24]，目的是為了預防副乳癌變和改善外形。副乳的手術指征有：①伴有明顯的周期性脹痛癥狀、明顯隆起、腺體增大明顯；②影響美觀和生活，如乳頭肥大、體積偏大、凸起明顯、乳暈色素異常等。③有乳頭溢液癥狀、觸及到異常腫塊、可疑的腫瘤或有乳腺癌家族史的患者。副乳手術治療方法有多種[25-26]，如局部皮膚或皮下組織梭形或菱形切除法、小切口副乳切除法、脂肪抽吸方法[27-28]以及一些利用腔鏡的微創(chuàng)手術方法[29-30]等。

6.1 傳統(tǒng)副乳手術方法—梭形或菱形切除法：梭形或菱形切除法通常是在腫物表面選擇梭形或者菱形切口，切開皮膚、分離皮下組織后，將副乳的乳腺組織及其周圍部分脂肪組織較為完整切除。若副乳存在乳頭乳暈時也一并切除，此法切除較為徹底，療效肯定。但此種術式創(chuàng)傷大，出血多，手術時間長，術后局部需長時間加壓，恢復較慢，易留下瘢痕。副乳出現(xiàn)在腋窩時，通常選擇在腋前皮膚皺襞處做手術切口，術后不僅遺留瘢痕影響外觀，而且還可能會出現(xiàn)腋窩處瘢痕攣縮，皮膚僵硬，影響雙上肢的功能[31]，難以讓患者接受。

6.2 小切口副乳切除：為減少傳統(tǒng)副乳切除術的弊端，有學者常在腋下選擇一個小切口進行腋窩處副乳的切除[32]。切口在腋下皺襞線處，皮下潛行分離，能夠在直視下將副乳腺組織和多余的脂肪組織徹底切除，止血徹底。術后瘢痕隱藏在腋窩的皺襞里，不易發(fā)生增生，腋前皺襞一般不會被損傷和破壞，局部有凹陷的現(xiàn)象也不會發(fā)生，胸部整體外觀和形態(tài)良好。此法副乳切除徹底，操作方便，創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少、患者術后易恢復，不易復發(fā)，是切除副乳組織的最佳選擇之一。

6.3 脂肪抽吸術：脂肪抽吸術治療副乳通常在局部腫脹麻醉[33]后選擇副乳最為隱蔽處切一個小型切口，經(jīng)皮下進行脂肪抽吸，直至副乳的外觀改善至滿意為止。該法去除副乳，患者術后反應輕、恢復快、切口隱蔽、不用縫合，且無明顯瘢痕，易被接受。其局限性在于脂肪抽吸法只能去除脂肪組織，一般無法將一些乳腺組織及纖維結(jié)締組織抽出，效果比較有限，且容易復發(fā)[34]，通常適用于僅含脂肪組織的副乳。

6.4 聯(lián)合應用：隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展和人們對美的追求提高，如何徹底高效的治療副乳、不影響功能且不留瘢痕已成了患者必然的要求。臨床上，結(jié)合上述方法的優(yōu)缺點，將小切口法和脂肪抽吸法聯(lián)合應用治療副乳，不僅治療徹底，且創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，幾乎不留瘢痕，不影響功能。尤其是在微創(chuàng)技術的加持下，經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下行切除副乳，操作可視，使組織分離更精確，止血更徹底，更保證了治療的效果。

7 小結(jié)

副乳是乳腺先天發(fā)育異常的一種現(xiàn)象，是人類進化過程中出現(xiàn)的一種畸形，而非其他病變，男女均可出現(xiàn)，女性常因體內(nèi)激素影響，癥狀和表現(xiàn)較為明顯。副乳對人體并無功能和價值，且留存隱患。不僅影響日常衣物穿著和形態(tài)美觀，還增加了患者發(fā)生乳腺癌的風險。因此，患者治療前需完善相關檢查，明確副乳診斷，制定適宜的手術方案，對副乳進行徹底治療。而微創(chuàng)小切口法單獨應用或聯(lián)合脂肪抽吸法治療副乳將是患者的最佳選擇。