豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯用于成人胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的Meta分析*

劉曉，楊程杰，李亞紅，周軍

（1.自貢市第四人民醫(yī)院 麻醉科，四川 自貢 643000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

患者在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后常出現(xiàn)劇烈疼痛，若疼痛控制不佳，正常呼吸功能受影響，部分患者還會出現(xiàn)肺不張和肺部感染等癥狀，約20%～40%的患者術(shù)后3～6個月會出現(xiàn)慢性疼痛[1]，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）是在胸椎旁間隙注射局部麻醉藥，能為胸腹部手術(shù)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]，但操作有一定難度，且可能發(fā)生氣胸、呼吸抑制和胸悶等并發(fā)癥。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）在2016年被提出[5]，是指在椎體橫突與豎脊肌之間的筋膜內(nèi)注入局部麻醉藥物，能為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛[6]，操作簡單易學(xué)[7]。然而，兩者在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性及有效性的優(yōu)劣問題上尚存爭議。因此，本Meta分析旨在利用現(xiàn)有國內(nèi)外隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[8-23]進(jìn)行評價，比較TPVB 與ESPB 在成人胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，以期為該手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供新的選擇。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)中的文獻(xiàn)，由兩名研究員篩選，篩選內(nèi)容為：ESPB與TPVB用于成人胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的RCT，檢索時限從建庫至2022年1月。因醫(yī)學(xué)主題詞表中未見兩種神經(jīng)阻滯方式，故自由詞被用來制定檢索式。英文檢索詞：thoracic paravertebral nerve block、TPVB、erector spinae plane block、ESPB 和thoracoscopic surgery 等，中文檢索詞：胸椎旁神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯和胸腔鏡手術(shù)等。

1.2 資料提取

由兩位研究者嚴(yán)格獨立地篩選文獻(xiàn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)提取資料：①文章的基礎(chǔ)信息（作者及出版年份）；②納入研究的基本特征和干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)（ESPB 組與TPVB 組例數(shù)、神經(jīng)阻滯藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、麻醉方法和結(jié)局指標(biāo)等）。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為RCT；②研究對象的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)；④年齡≥18 歲；⑤種族和性別不限。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18 歲；②數(shù)據(jù)不完整，無法提取數(shù)據(jù)；③學(xué)位論文、Meta分析和綜述等。

1.4 文章質(zhì)量評價

嚴(yán)格按照Cochrane 手冊5.1.0 推薦的標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險分析。對納入的所有文獻(xiàn)，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和研究對象雙盲、結(jié)果評價盲法、不完整的數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報道及其他偏倚等7個方面進(jìn)行判斷。

1.5 干預(yù)措施

本文依據(jù)PRISMA 原則[24]，系統(tǒng)評價ESPB 與TPVB 用于成人胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。試驗組（ESPB 組）采用ESPB，對照組（TPVB 組）采用TPVB。

1.6 結(jié)局指標(biāo)

1.6.1 主要指標(biāo)術(shù)后6、12、24 和48 h 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

1.6.2 次要指標(biāo)①神經(jīng)阻滯操作時間；②術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率；③術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.3 進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)計量資料用均數(shù)差（mean different，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。若文獻(xiàn)中連續(xù)性變量以中位數(shù)、極值或四分位數(shù)的形式呈現(xiàn)，則應(yīng)將其轉(zhuǎn)化為均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差后再計算[25]。二分類變量用比值比（odds ratio，）及其95%CI 表示。運用I2檢驗及Q值統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若各研究之間異質(zhì)性較?。≒＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)各研究之間存在明顯異質(zhì)性（P≤ 0.1，I2≥ 50%），需進(jìn)一步分析異質(zhì)性產(chǎn)生的可能原因，可用亞組分析和敏感性分析方法來探討產(chǎn)生異質(zhì)性的因素。若異質(zhì)性來源不明確，亦不存在臨床異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型被用來計算統(tǒng)計量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出253篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后最終納入16篇文獻(xiàn)[8-23]。其中，中文14篇[10-23]，英文2篇[8-9]，共計951例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚分析評價

共納入16 篇文獻(xiàn)[8-23]，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，有3篇[18，22-23]未使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA），其余研究均使用PCA。納入文獻(xiàn)基本特征見附表。納入文獻(xiàn)偏倚分析評估見圖2。

圖2 文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評估圖Fig.2 Risk bias assessment diagram of literature

附表 文獻(xiàn)基本特征Attached table Basic features of the literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后VAS納入的6 項研究[10，13，15-17，21]（354 例）、9 項研究[8，10，13，15-18，20-21]（552 例）、10 項研究[8，10，13，15-18，20-21，23]（612 例） 和 6 項研究[8，15，17-18，21，23]（354 例）分別報道了術(shù)后6、12、24 和48 h 的VAS。對于術(shù)后VAS 疼痛評分，異質(zhì)性檢驗示各研究間異質(zhì)性較大（P=0.000，I2=94%），行敏感性分析，依次排除納入研究的文獻(xiàn)，異質(zhì)性改變不明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果如下：ESPB 組與TPVB 組術(shù)后6 h（MD靜息=0.04，95%CI：-0.15～0.22；MD運動=0.10，95%CI：-0.07～0.28）、12 h （MD靜息=0.36，95%CI：-0.01～0.73；MD運動=0.34，95%CI：-0.10～0.78） 、24 h（MD靜息=0.26，95%CI：-0.44～0.96；MD運動=0.52，95%CI：-0.40～1.43） 和 48 h （MD靜息=0.05，95%CI：-0.20～0.31；MD運動=0.11，95%CI：-0.19～0.40）靜息及運動時VAS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 ESPB組與TPVB組術(shù)后VAS比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of the postoperative VAS between the ESPB group and TPVB group

2.3.2 神經(jīng)阻滯操作時間共 6 項研究[11，13，15，17，19，21]（354 例）報道了神經(jīng)阻滯操作時間，異質(zhì)性檢驗示各研究間異質(zhì)性較大（P=0.000，I2=88%），行敏感性分析，未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示：ESPB 組神經(jīng)阻滯操作時間較TPVB 組減少（MD=-2.40，95%CI：-3.25～-1.55，P=0.000）。見圖4。

圖4 ESPB組與TPVB組神經(jīng)阻滯操作時間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the nerve block use time between the ESPB group and TPVB group

2.3.3 術(shù)后24 h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率共6 項研究[9-10，14-15，17，22]（363 例）報道了術(shù)后24 h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。異質(zhì)性檢驗示各研究間異質(zhì)性較大（P=0.020，I2=63%），行敏感性分析，依次排除納入的全部文獻(xiàn)，異質(zhì)性未明顯改變，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示：ESPB 組與TPVB組術(shù)后24 h 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=1.37，95%CI：0.52～3.63，P=0.530）。見圖5。

圖5 ESPB組與TPVB組術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the remedial analgesic rate within 24 hours after operation between the ESPB group and TPVB group

2.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)共10 項研究[10-17，20-21]（602 例）報道了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，各研究間異質(zhì)性明顯（P＜0.1，I2=80%），剔除馮曉月等[10]的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯減小（P=0.120，I2=38%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：ESPB 組與TPVB 組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.10，95%CI：-0.28～0.08，P=0.270）。見圖6。

圖6 ESPB組與TPVB組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the postoperative analgesic pump pressure times between the ESPB group and TPVB group

2.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓及胸悶。共12項研究[9-10，12，14-21，23]報道了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。其中，10 項研究[9-10，12，15-16，18-21，23]（563 例）報道了惡心嘔吐發(fā)生率，3 項研究[16，18，20]（168 例）報道了術(shù)后皮膚瘙癢發(fā)生率，4 項研究[12，14，19，21]（210 例）報道了術(shù)后低血壓發(fā)生率，2 項研究[17，19]（100 例）報道了胸悶發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，納入的研究間異質(zhì)性較?。≒=0.310，I2=12%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示：ESPB 組術(shù)后惡心嘔吐（O R＾=1.25，95%CI：0.82～1.89）、皮膚瘙癢（=0.86，95%CI：0.39～1.86）及胸悶發(fā)生率（=0.59，95%CI：0.07～4.63）與TPVB 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ESPB 組低血壓發(fā)生率較TPVB 組低（=0.29，95%CI：0.13～0.66，P=0.003）。見圖7。

圖7 ESPB組與TPVB組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the ESPB group and TPVB group

2.4 發(fā)表偏倚評價

結(jié)果顯示：納入的研究中，VAS和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)大部分都分布在漏斗圖的中部及頂部，左右分布基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚存在；而神經(jīng)阻滯操作時間、術(shù)后24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)發(fā)生率大部分都分布在漏斗圖的中部，但左右分布不對稱，說明可能存在發(fā)表偏倚。各結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚的漏斗圖見圖8。

圖8 基于結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.8 Funnel plots of publication bias based on outcome measures

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于成人胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，在有效性方面，ESPB組與TPVB組患者術(shù)后各時間段靜息及運動VAS、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在安全性方面，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢及胸悶發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但值得注意的是，ESPB組較TPVB組完成神經(jīng)阻滯操作所需時間明顯減少，低血壓發(fā)生率明顯降低。

因肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)損傷等因素，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛，胸段硬膜外阻滯作為鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥較多，近年來逐漸被TPVB所替代[26]。超聲引導(dǎo)下TPVB指：將局部麻醉藥物注射至胸椎旁間隙，可使局部麻醉藥物縱向鄰近椎體擴(kuò)散，橫向肋間水平擴(kuò)散，正中向硬膜外間隙擴(kuò)散，實現(xiàn)同側(cè)軀體與交感神經(jīng)多個節(jié)段阻滯[27]，從而為胸部手術(shù)提供術(shù)中及術(shù)后確切的鎮(zhèn)痛效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用。其與PCA聯(lián)用，已成為臨床最常用的胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，但TPVB 操作有一定難度及失敗率，且有氣胸、血腫和胸悶等穿刺并發(fā)癥發(fā)生的可能。豎脊肌也稱骶棘肌，上起枕骨后方，下至骶骨背面，充填于肋角與脊椎棘突之間。超聲引導(dǎo)下ESPB 指：將局部麻醉藥物注射至脊椎橫突與豎脊肌之間的筋膜內(nèi)，使其在筋膜內(nèi)擴(kuò)散，讓鄰近的脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支被阻滯。ESPB 的注射點較TPVB 表淺，胸膜穿透發(fā)生率較低，且進(jìn)針點離脊髓較遠(yuǎn)，脊髓損傷的概率小，對呼吸及循環(huán)功能影響也較小[28]。既往有系統(tǒng)評價[29]提示，ESPB作為一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在胸腹部手術(shù)中，與非阻滯組相比，能夠明顯減少術(shù)后嗎啡使用量，降低VAS 及惡心嘔吐發(fā)生率。目前，ESPB 與TPVB 用于胸腔鏡肺葉切除手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的臨床研究在結(jié)果上存在相互矛盾，尚缺乏相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)一步提高臨床證據(jù)級別。本次Meta 分析結(jié)果表明：ESPB 組與TPVB 組術(shù)后不同時點VAS、24 h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是，與TPVB組比較，ESPB組完成操作所需時間減少，術(shù)后低血壓發(fā)生率降低，這與文獻(xiàn)[30]報道結(jié)果一致，提示：ESPB 作為一種新型阻滯技術(shù)，操作較為簡單易學(xué)，且操作相關(guān)并發(fā)癥更少。

本研究有如下局限：①各文獻(xiàn)納入人群、全身麻醉使用藥物及神經(jīng)阻滯使用藥物不完全一致，可能成為臨床異質(zhì)性的來源；②術(shù)后使用PCA 鎮(zhèn)痛藥物種類及數(shù)量不一致，也可能成為臨床異質(zhì)性的來源；③納入的部分文獻(xiàn)分配隱藏情況不清楚，盲法實行不佳，且存在結(jié)果數(shù)據(jù)不完整和文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低等缺陷。以上缺陷會影響本次Meta 分析的結(jié)果，仍需進(jìn)一步行多中心和大樣本的RCT驗證。

綜上所述，對于成人胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，ESPB能提供與TPVB相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但其操作簡單，穿刺相關(guān)并發(fā)癥更少，故ESPB 可作為成人胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新選擇。