分次小容量聚乙二醇電解質(zhì)溶液對于上午接受無痛結(jié)腸鏡檢查患者腸道清潔效果及耐受性的影響

張燕燕，倪志，張清勇，張雪菲，陳金湖，張榮春

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 廈門 361000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的胃腸道腫瘤[1]，晚期CRC尚缺乏有效的治療手段。但早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，可以明顯改善CRC 患者的預(yù)后[2-3]。結(jié)腸鏡是目前公認的結(jié)直腸癌篩查方法[4]。通過高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)并及時切除結(jié)直腸息肉和腺瘤，可以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。因此，充分的腸道準備對于完成高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查顯得尤為重要。多個指南[5-7]推薦，聚乙二醇電解質(zhì)（poly ethylene glycol，PEG）作為一線腸道清潔制劑，目前多采用大容量方案（3.0～4.0 L），但常伴隨較多的不適和不耐受，一些患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹，嚴重者甚至引發(fā)賁門撕裂導(dǎo)致消化道出血，這使得患者依從性不佳，再次檢查意愿下降。人們通常習(xí)慣選擇上午時段進行結(jié)腸鏡檢查，腸道準備對于睡眠存在一定影響，在不影響腸道準備質(zhì)量的前提下，PEG的最佳容量和劑量仍需探索。為了減少單次口服大容量PEG帶來的不適，臨床常采用分次口服的方法。盡管已有文獻[8]報道，小容量分次方案與大容量分次方案相比，腸道準備效果相當，但該研究納入的大容量均為4.0 L方案。本研究旨在探討2.0 L劑量方案與3.0 L劑量方案的腸道清潔效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年12月本院接受結(jié)腸鏡檢查的患者520例。使用偽隨機數(shù)生成器產(chǎn)生隨機編碼，將患者隨機分配至2.0 L組和3.0 L組。基于筆者預(yù)試驗結(jié)果，3.0 L 組的腸道準備有效率為86.0%，2.0 L組為84.0%。確定非劣效界值為10%，α為0.05，power值為0.8，樣本量為494，預(yù)計脫落率為5%。最終確定樣本量為520（樣本量計算工具為PASS 15.0）。在進行結(jié)腸鏡檢查的520例患者中，3.0 L組1例因存在結(jié)腸惡性腫瘤所致腸梗阻而剔除，最終納入519例患者，3.0 L組259例，2.0 L組260例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。由現(xiàn)場內(nèi)鏡護士監(jiān)督，以保證所有患者均不能向檢查醫(yī)生透露其腸道準備方案。結(jié)腸鏡檢查前3 d 要求少渣飲食。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過（No：XMHA2019002），所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標準：①年齡16～80歲；②無檢查禁忌證，無PEG 過敏。排除標準：①存在消化道梗阻或穿孔者；②中毒性巨結(jié)腸或重度炎癥性腸??；③精神疾病者；④對PEG 溶液過敏者；⑤存在回腸造口；⑥存在嚴重的心臟、腎臟疾病或代謝性疾病者；⑦肝硬化患者和/或存在大量腹水；⑧妊娠期女性；⑨拒絕參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備將PEG [舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司]溶于溫水后服用。分劑量3.0 L PEG組（3.0 L 組）（n=259）：于檢查前1 d 20 點至22點間服用1.0 L PEG，檢查前4～6 h 服用2.0 L，包含1.2 g 西甲硅油（商品名：柏西，德國柏林化學(xué)股份有限公司）。分劑量2.0 L PEG 組（2.0 L 組）（n=260）：于檢查前1 d 20 點至22 點間服用0.5 L PEG，另外1.5 L 于檢查前4～6 h 服用，包含1.2 g 西甲硅油。兩組患者均要求末次排便外觀為清澈水樣，如果末次排便未滿足此標準，則需加服1.0 L PEG溶液。

1.2.2 檢查方法先由主治醫(yī)師以上職稱的麻醉醫(yī)師采用以丙泊酚為主的靜脈持續(xù)泵入麻醉，所有腸鏡檢查均由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)、操作熟練且對患者分組不知情的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。腸鏡為Olympus CF-H290 系列，配備有輔助送水系統(tǒng)。按照國家內(nèi)鏡質(zhì)控中心要求完成盲腸插管，退鏡時間不少于6 min。

1.3 腸道準備評價

每例腸鏡檢查完成后，均由檢查醫(yī)師按波士頓腸道準備評分（Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]進行評估。分別對右段結(jié)腸（盲腸和升結(jié)腸）、中段結(jié)腸（肝曲、橫結(jié)腸和脾曲）、左段結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）進行評分。每個腸段的評分為0～3分，總分為0～9分。8至9分為優(yōu)秀；6至7分為較好；4至5分尚可；0～3分為差。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道準備及結(jié)腸鏡檢查相關(guān)情況記錄患者服用瀉藥時間、末次排便性狀、排便結(jié)束時間、結(jié)腸鏡檢查開始及結(jié)束時間、息肉和腺瘤的數(shù)量及部位。

1.4.2 依從性、耐受性及不良反應(yīng)發(fā)生情況以問卷調(diào)查的形式，記錄所有患者腸道準備過程中服用腸道清潔劑的實際完成度，是否愿意再次接受該方案進行腸道清潔，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和對睡眠的影響等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料（連續(xù)變量）以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；雙變量線性相關(guān)采用Pearson相關(guān)性分析；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準備質(zhì)量比較

3.0 L 組和2.0 L 組的高質(zhì)量腸道準備比例分別為88.0%和86.5%（P＞0.05），兩組患者每個腸段的高質(zhì)量腸道準備率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在BBPS 方面，3.0 L 組和2.0 L 組全結(jié)腸BBPS 分別為（6.4±0.9）和（6.2±0.9）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），右段結(jié)腸、中段結(jié)腸和左段結(jié)腸BBPS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者各有2 例末次排便呈渾濁渣樣，予以追加1.0 L PEG 溶液，3.0 L 組末次排便為清澈水樣的發(fā)生率較2.0 L 組高（96.9% 和89.2%，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患者腸道準備質(zhì)量比較Table 2 Comparison of bowel preparation quality between the two groups

2.2 兩組患者耐受性、依從性和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

耐受性指標采用患者是否愿意再次接受該方案進行腸道清潔來表示，結(jié)果顯示：2.0 L 組耐受性明顯高于3.0 L 組（99.2%和95.8%，P=0.025），且2.0 L組患者滿意度更高（P=0.011）。依從性指標用腸道清潔劑真實使用完成程度表示，若完成計劃PEG 溶液容量的80.0%或以上，被認為達標，結(jié)果顯示：2.0 L 組更傾向于完成整個腸道準備方案（95.0%和89.6%，P=0.022）。所有患者均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，與3.0 L 組相比，2.0 L 組腹脹發(fā)生率更低（22.3%和40.9%，P=0.000），睡眠不足的發(fā)生率也更低（31.5%和54.8%，P=0.000），但兩組患者惡心和嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者依從性、耐受性和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of compliance，tolerability and incidence of adverse reactions between the two groups n （%）

2.3 兩組患者結(jié)腸鏡檢查相關(guān)情況比較

兩組患者結(jié)腸鏡到達盲腸時間和退鏡時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者息肉檢出率（45.9% 和48.5%，P=0.598） 和腺瘤檢出率（27.8%和30.0%，P=0.628）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者結(jié)腸鏡檢查相關(guān)情況比較Table 4 Comparison of colonoscopy related information between the two groups

2.4 等候時間與BBPS的相關(guān)性

將末次服用PEG 溶液后至結(jié)腸鏡檢查開始的等待時間與BBPS 評分進行雙變量關(guān)聯(lián)性分析，結(jié)果提示：兩組患者等候時間均與腸道準備效果呈負相關(guān)。見表5。

表5 等候時間與BBPS的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis of the time interval and Boston bowel preparation scale

3 討論

3.1 腸道準備藥物

高質(zhì)量腸道準備是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變和進一步手術(shù)切除治療的關(guān)鍵。不充分的腸道準備會導(dǎo)致腺瘤漏診，延遲診斷，耽誤治療時機，增加醫(yī)療費用。為了達到滿意的腸道準備效果，除了飲食管理之外，應(yīng)選擇安全、有效，且耐受性好的腸道準備方案，包括：清潔劑類型、劑量、容量、給藥方案、時間管理和聯(lián)合用藥等多個方面。PEG溶液作為一線腸道準備藥物，有較好的效果。

3.2 PEG服用方案

分次大容量（ ≥ 3.0 L）PEG可達到滿意的腸道準備效果。但由于其容量大，且口感不佳，可引發(fā)明顯的不良反應(yīng)，如：惡心、腹部不適和嘔吐等，在體型較小的患者中尤為明顯[9]。因此，在保證有效性的前提下，探索更佳的PEG 容量對于減少不良反應(yīng)和提高耐受性尤為重要。有研究[10]證明，3.0 L分劑量PEG的腸道清潔效果優(yōu)于單劑量2.0 L PEG 方案。一項Meta分析[11]顯示，不論劑量和清潔劑類型，在腸道清潔劑相同的前提下，與單劑量方案相比，采用分次方案的腸道準備效果更好，耐受性也較好。一項高質(zhì)量多中心隨機研究[12]針對大便隱血陽性患者進行結(jié)腸鏡篩查，采用分劑量或單劑量口服2.0 L PEG 及抗壞血酸作為腸道清潔方案，結(jié)果顯示：分劑量組腺瘤檢出率更高（53.0%和40.9%，P=0.002）。另一篇Meta分析[8]結(jié)果同樣顯示，小容量分次方案與大容量分次方案相比，腸道準備效果相當，但該研究納入的大容量方案均為4.0 L方案。關(guān)于分劑量2.0 L PEG方案與分劑量3.0 L PEG 方案的腸道清潔效果優(yōu)劣的研究尚缺乏。另外，結(jié)合國人的檢查習(xí)慣和筆者前期觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者愿意選擇上午時間進行腸鏡檢查。若采取分劑量腸道準備方案，大容量方案需在檢查前1 d晚間口服1.0～2.0 L 的PEG 溶液，部分受檢者會出現(xiàn)夜間排便和腹部不適，且檢查當天要求患者在凌晨開始進行腸道準備，需口服2.0 L 以上容量。這兩種因素疊加，導(dǎo)致相當一部分患者的睡眠不足，對于那些睡眠需求較高的患者影響更加明顯。因此，筆者嘗試減少2.0 L 分劑量PEG 方案的首劑容量，將結(jié)腸鏡檢查前1 d的首劑容量設(shè)定為0.5 L，將檢查當天的容量減為1.5 L。經(jīng)過對比BBPS 發(fā)現(xiàn)，分劑量2.0 L 組和3.0 L 組在腸道清潔度和腺瘤檢出率方面是相似的。但是，2.0 L 組腹脹發(fā)生率較3.0 L 組明顯降低，腸道準備滿意度明顯較高，對睡眠的影響明顯減少，且更多的患者對于再次接受該方案。

3.3 腸道準備質(zhì)量的相關(guān)影響因素

3.3.1 BBPS有研究[9]表明，最后一次排清澈水樣便患者的腸道BBPS明顯高于黃色或帶渣大便的患者。CHENG 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，末次排便渾濁或帶有殘渣，是導(dǎo)致腸道準備質(zhì)量差的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，患者末次排黃色清水樣便，或者清水樣便帶少許糞渣是可以接受的，其最終腸道清潔度沒有差異。本研究的入組對象均為連續(xù)患者，并未將便秘患者列在排除標準之中，這與既往研究結(jié)果[13]略有不同，可能與檢查過程中使用了配備有注水泵的輔助設(shè)備有關(guān)，即便有少量帶渣大便，經(jīng)過沖洗和清理，其腸道準備質(zhì)量仍然是合格的。

3.3.2 腺瘤腺瘤是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腺瘤檢出率每增加1%，結(jié)直腸癌發(fā)生率降低3%，死亡率降低5%。腺瘤檢出率是目前結(jié)腸鏡質(zhì)量控制的核心指標。BJERRUM 等[14]發(fā)現(xiàn)，年齡是腺瘤的獨立危險因素，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高。本研究中，兩組患者腺瘤檢出率分別為27.8%和30.0%，55 歲以上患者的腺瘤檢出率明顯增加，分別為39.4%和41.5%，與該研究[14]結(jié)果一致。

3.3.3 等候時間等候時間是指服用完瀉藥到結(jié)腸鏡檢查前的間隔時間，有學(xué)者[15-17]注意到，時間管理可能與腸道準備充分性相關(guān)。SEO 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，等候時間為3～5 h，可以獲得最佳的全腸道準備質(zhì)量，等候時間超過5 h，右半結(jié)腸腸道準備質(zhì)量降低，等候時間超過7 h 的腸道準備質(zhì)量最差。本研究也顯示，末次服用腸道清潔劑的時間至結(jié)腸鏡檢查開始之間的等候時間與腸道黏膜的清潔度呈負相關(guān)，推測原因有兩點：隨著時間推移，PEG 在結(jié)腸內(nèi)的濃度降低，其抑制結(jié)腸水分吸收的藥理作用減弱或消失；隨著時間推移，小腸腸液進入結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸清潔度下降。本研究中，患者從開始服用瀉藥到末次排便歷時為3.0 h 27 min～6.0 h 2 min，顧及到麻醉的安全性，筆者推薦在進行無痛結(jié)腸鏡檢查前3.5～6.0 h 服用腸道清潔劑。

3.4 本研究的局限性

飲食限制可減少腸道中殘留的食物殘渣，從而提高腸道準備的清潔度，這是腸道準備過程中的一個重要組成部分，有研究[19]報道，兩組試驗對象均有小部分出現(xiàn)腸道殘留食物殘渣現(xiàn)象，推測原因為部分患者少渣飲食限制管理不到位。用于沖洗腸道的水量可間接反映腸道準備質(zhì)量，這項參數(shù)在本研究中也未提及。另外，便秘可能是腸道準備不佳的危險因素，但本研究并未對便秘患者提出特別的腸道清潔方案。在筆者的預(yù)試驗和本研究中，便秘患者數(shù)量極少，可能與本研究篩查患者比例較高有關(guān)。因此，本研究并未將便秘受檢者從研究中剔除，可能今后需要進一步擴大樣本量進行針對性研究。

綜上所述，采用分劑量2.0 L PEG 溶液用于上午時段行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者中，腸道準備效果與3.0 L 方案相當，在對大容量方案耐受性差、需要重復(fù)檢查和睡眠質(zhì)量要求較高的人群中有一定的優(yōu)勢。但本研究為單中心、小樣本量的研究，腸道準備的影響因素仍需更多大樣本和多中心并包含不同地域人群的隨機研究來加以證實。