區(qū)域糖尿病閉環(huán)管理“煉成記”

文/本刊記者 張曉利

做強(qiáng)“內(nèi)循環(huán)”、搞活“外循環(huán)”，布局社區(qū)血糖管理：玉環(huán)市人民醫(yī)院探索出了區(qū)域糖尿病管理閉環(huán)管理新模式。

“盡管慢病管理工作已做多年，也取得一定的成效，但仍以醫(yī)生被動式管理為多，且基層就診率提升難度大，服務(wù)延續(xù)性差，老百姓仍普遍存在慢病不是病的錯誤健康觀念?！庇癍h(huán)市人民醫(yī)院健康共同體集團(tuán)院長董寅稱。

基于此，近年來，玉環(huán)市人民醫(yī)院健康共同體集團(tuán)致力于深耕區(qū)域內(nèi)糖尿病患者管理，推行全程、全周期管理。

2018年5月，醫(yī)院牽頭成立玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)，下設(shè)坎門、大麥嶼、玉城、蘆浦、海山5家分院。隨后，玉環(huán)市人民醫(yī)院一是做強(qiáng)“內(nèi)循環(huán)”，建設(shè)院內(nèi)血糖高效管理新體系，二是搞活“外循環(huán)”，構(gòu)建慢病協(xié)同管理新格局，三是謀篇布局社區(qū)血糖管理，探索區(qū)域慢病閉環(huán)管理新模式。

讓醫(yī)院欣慰的是，該醫(yī)院積極探索健共體“預(yù)防＋治療＋康復(fù)”精準(zhǔn)醫(yī)防融合模式，獲評“全國基層衛(wèi)生健康優(yōu)秀創(chuàng)新案例”，成為中國慢病協(xié)同管理體系建設(shè)示范單位（全國6家）；同時參與國家“千縣工程”縣級醫(yī)院能力提升“慢病中心”建設(shè)指南的撰寫工作。

全院血糖管理每月例會，董寅院長布置工作。

做強(qiáng)“內(nèi)循環(huán)”

目前，糖尿病已成為第三大嚴(yán)重危害人類健康的疾病。中國的糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)位居全球第一，成年人總糖尿病患病率為11.2%。

醫(yī)院注意到，不少患者入院后才查出糖尿病，住院期間血糖異常情況相當(dāng)普遍，而且全院合并糖尿病患者約七成因其他疾病在非內(nèi)分泌科住院。這部分患者往往合并其他病情，而血糖控制不佳會大大增加傷口感染和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，甚至危及生命?；颊叩淖≡簳r間也會延長，從而加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對這一現(xiàn)象，醫(yī)院搭建了全院血糖管理一體化系統(tǒng)。首先，醫(yī)院專門建立了全院血糖管理委員會，設(shè)置有主任委員、副主任委員、醫(yī)療總監(jiān)、行政總監(jiān)、總協(xié)調(diào)員、重點(diǎn)協(xié)作臨床科室和重點(diǎn)協(xié)作輔助科室?！按蠹颐鞔_責(zé)任分工，為全院血糖管理制定全工作流程、目標(biāo)和計劃，提供糖尿病及與其相關(guān)病種的臨床路徑的制定及實(shí)施，以及技術(shù)隊伍支撐?！倍Q。

隨后，醫(yī)院建立起面向全院的血糖管理平臺，并成立血糖管理中心，組建了全院血糖管理團(tuán)隊?！拔覀兺ㄟ^血糖儀自帶的醫(yī)院血糖管理系統(tǒng)自動上傳血糖數(shù)據(jù)，通過電子病歷HIS系統(tǒng)創(chuàng)立虛擬血糖管理科室，實(shí)施全院血糖管理?！倍Q。

在玉環(huán)市人民醫(yī)院，血糖管理中心可通過醫(yī)院血糖管理系統(tǒng)總覽各個病區(qū)總體血糖測量情況，“其中，有顏色提示：綠色目標(biāo)值范圍；橙色表示高于目標(biāo)值；紅色表示低于目標(biāo)值。”

更進(jìn)一步的是，醫(yī)院建立了全院血糖管理的多學(xué)科協(xié)作模式：如，醫(yī)院通過微信群建立外科系統(tǒng)血糖管理聯(lián)絡(luò)群，指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)后血糖管理方案，保證圍手術(shù)期血糖安全；與骨科合作，聯(lián)合診治糖尿病足。同時，全院糖尿病?？谱o(hù)理小組每季度開展全院糖尿病教育管理質(zhì)控，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)理論及操作技能。

“我們強(qiáng)調(diào)以結(jié)局為導(dǎo)向、以患者為中心，進(jìn)行團(tuán)隊分工合作?！倍Q。當(dāng)下，醫(yī)院住院患者血糖管理有3種模式：科室自我管理模式、會診專業(yè)管理模式、互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)多學(xué)科聯(lián)合管理模式。

其中，科室自我管理模式，主要是各病區(qū)負(fù)責(zé)保障住院患者的血糖達(dá)標(biāo)。當(dāng)住院患者出現(xiàn)血糖控制不良，或者臨床狀態(tài)特殊控制方案制定困難時，便啟動會診專業(yè)管理模式。內(nèi)分泌科醫(yī)師通過會診方式參與非內(nèi)分泌科住院患者的血糖管理。同時，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)多學(xué)科聯(lián)合管理模式，使院內(nèi)任意科室糖尿病患者都能及時接受糖尿病醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)程系統(tǒng)管理。

在醫(yī)院官網(wǎng)更進(jìn)一步了解工作場景：“骨一科27床患者的血糖27mmol/L，為極高血糖，需要關(guān)注！”2022年11月14日，全院血糖管理團(tuán)隊、內(nèi)分泌科副主任王愛芳收到系統(tǒng)發(fā)出的“提醒”后趕到病房，與骨科血糖管理聯(lián)絡(luò)員、患者的管床醫(yī)生現(xiàn)場開起“聯(lián)合會診”。

查收“預(yù)警”、會診處置、線上評估、動態(tài)監(jiān)測……全院血糖管理團(tuán)隊如同一支特別的“應(yīng)急小分隊”，深入各專科病房為患者及時“調(diào)控”血糖。同時，對患者加強(qiáng)糖尿病防治健康宣教，全方位科學(xué)控制血糖。

“對血糖異常的患者，打通科室壁壘，通過多學(xué)科協(xié)作，將對患者的血糖管理，從僅限于依靠內(nèi)分泌科擴(kuò)展至全院，通過建立有效的管理機(jī)制和管理系統(tǒng)，為全院血糖異?；颊咧贫▊€體化的方案、血糖控制目標(biāo)及隨訪計劃，以減少住院患者因糖代謝紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率、感染等，縮短術(shù)前等待時間、住院時間，節(jié)省有限的醫(yī)療資源，并使廣大患者獲益?！倍Q，這是全院血糖管理最突出的特點(diǎn)。

在他看來，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的院內(nèi)血糖管理，離不開醫(yī)院主導(dǎo)、多科人員通過培訓(xùn)形成共識、制定患者個性化的治療方案、用好血糖數(shù)據(jù)評價“四要素”。

搞活“外循環(huán)”

糖尿病管理是一個長期的、連續(xù)不斷的過程。為了做好患者出院后的連續(xù)管理，以及集團(tuán)內(nèi)患者的管理，醫(yī)院開始搞活“外循環(huán)”，構(gòu)建慢病協(xié)同管理新格局。

通過血糖儀自帶的血糖管理系統(tǒng)，自動上傳血糖數(shù)據(jù)。

2022年3月份起，玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)打通院科壁壘，對區(qū)域患者實(shí)施統(tǒng)一、規(guī)范、有序的血糖管理。

醫(yī)院搭建了智慧化血糖管理平臺，異常血糖發(fā)出預(yù)警，各項(xiàng)血糖數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸跨科共享，形成“虛擬病區(qū)”便于醫(yī)生全面、持續(xù)了解血糖情況，有利于快速診斷、跟進(jìn)督促醫(yī)囑和治療評估等；組建了一支全院血糖管理團(tuán)隊，團(tuán)隊中內(nèi)分泌科醫(yī)生專職“控糖”，為患者精準(zhǔn)調(diào)整治療方案，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)巡泵、飲食等健康宣教，并建立多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作制定個體化治療方案，縮短術(shù)前等待時間、住院時間，讓廣大患者獲益。

“無論患者在哪個科室、哪個病區(qū)，還是分院，哪里出現(xiàn)血糖異常，血糖管理的觸角和網(wǎng)絡(luò)就延伸到哪里。”董寅介紹。

玉環(huán)市人民醫(yī)院集團(tuán)還以高血壓、糖尿病和慢阻肺等常見病、多發(fā)病為抓手，推出了“醫(yī)療延伸服務(wù)包”，由?？漆t(yī)生、護(hù)士和家庭醫(yī)生共同負(fù)責(zé)患者的健康管理、家庭隨訪指導(dǎo)。

可貴的是，2021年1月18日，醫(yī)院開診國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）。糖尿病患者入組，就能享受全面檢測、數(shù)據(jù)分析、疾病診療、APP院外管理等全方位診療服務(wù)。

同時，醫(yī)院推出MMC“1+X”模式，將標(biāo)準(zhǔn)化的全院血糖管理延伸到分院，通過全專科聯(lián)合門診、?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊、內(nèi)分泌指南培訓(xùn)、基層糖尿病聯(lián)合病房開展等，此舉不僅強(qiáng)基層，提升基層糖尿病慢病診治能力，還實(shí)現(xiàn)健共體血糖管理聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)入院、出院、隨訪一站式全流程閉環(huán)管理。

醫(yī)院還創(chuàng)新探索“健康+保險”項(xiàng)目，推進(jìn)“糖安?！苯】捣?wù)，為糖尿病患者未入組者減免入組檢查項(xiàng)目費(fèi)用，為家醫(yī)簽約、就醫(yī)及結(jié)算提供便利及健康咨詢、監(jiān)測、評估等，真正實(shí)現(xiàn)從“保健康人”向“保人健康”的轉(zhuǎn)變。

形成區(qū)域慢病閉環(huán)管理

張先生患有2型糖尿病5年，一直在玉環(huán)市人民醫(yī)院國家代謝性疾病管理中心就診，通過手機(jī)APP上傳三餐前后血糖值。APP可智能分析監(jiān)測結(jié)果，還會將高值預(yù)警提醒發(fā)送給專管醫(yī)生，及時采取干預(yù)措施。

玉環(huán)市人民醫(yī)院探索對糖尿病患者進(jìn)行線上線下全程管理，設(shè)有院內(nèi)、院外及患者自我管理系統(tǒng)，用戶數(shù)據(jù)更全面、詳實(shí)、連續(xù)，有助于監(jiān)測個人健康狀況和制定管理方案。醫(yī)院、科室和醫(yī)生運(yùn)用移動工具，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，在管理好患者的同時，也提高了患者自我管理的能力和信心（如圖1）。

圖1 打造診前—診中—診后一體化管理，建立血糖管理服務(wù)閉環(huán)

此外，集團(tuán)建成了信息化統(tǒng)一集成平臺，總院、分院使用同一套信息系統(tǒng)，推進(jìn)臨床診療和居民健康數(shù)據(jù)平臺的整合，實(shí)時抓取市域內(nèi)高血壓、糖尿病患者數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對就診機(jī)構(gòu)、就診次數(shù)、就診時間、康復(fù)情況等10余項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，動態(tài)掌握市域內(nèi)慢病診療、分類管理、康復(fù)等情況，監(jiān)測居民慢病危險因素，進(jìn)行防控和預(yù)警。

在總分院協(xié)作過程中，總院負(fù)責(zé)制定患者規(guī)范管理信息標(biāo)準(zhǔn)、早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作規(guī)范；編制患者生活方式干預(yù)和自我管理宣傳資料；制定考核評估標(biāo)準(zhǔn)；建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，為患者提供規(guī)范化診療服務(wù)；指導(dǎo)基層開展糖尿病、高血壓防治服務(wù)，提高基層人員技術(shù)水平。

分院負(fù)責(zé)制訂轄區(qū)慢病患者復(fù)查和管理計劃，建立健康檔案，實(shí)施規(guī)范化管理，提高糖尿病、高血壓等慢病患者的知曉、治療和控制水平；開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動，提高慢病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能；促進(jìn)“患者自我管理小組”建立，并派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。

其間，醫(yī)院MMC還上線了“AI智能隨訪系統(tǒng)”。業(yè)界熟知，慢病患者隨訪是一項(xiàng)長期工作，耗時、耗力、耗人?！岸斯ぶ悄蹵I隨訪助手可以做到每天無間斷、全覆蓋隨訪，一天內(nèi)最多可完成1000人次的隨訪工作，極大地提高了隨訪的工作效率?！倍硎?，醫(yī)院以AI電話隨訪為基礎(chǔ)，結(jié)合多種隨訪手段，構(gòu)建了高效靈活的人機(jī)耦合隨訪體系。數(shù)字最能客觀反映成效。目前，該院區(qū)域糖尿病控制率59.54%、規(guī)范管理率90.46%，高出全省試點(diǎn)要求19個百分點(diǎn)以上。

當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)區(qū)域慢病閉環(huán)管理離不開健全的績效機(jī)制。玉環(huán)市人民醫(yī)院在績效考核激勵機(jī)制上下了不少功夫。他們設(shè)置了專門的考核指標(biāo)與細(xì)則，將院內(nèi)糖尿病患者篩查情況（30分）、院內(nèi)糖尿病患者管理指標(biāo)（20分）、院內(nèi)糖尿病患者管理效果評估（20分）、DRG醫(yī)保支付情況指標(biāo)（20分）、培訓(xùn)與教育指標(biāo)（10分）作為重要考核指標(biāo)。

同時，醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保支付改革，通過合理預(yù)付、超支分擔(dān)、結(jié)余留用、精準(zhǔn)監(jiān)管等方式，激勵健共體主動控制醫(yī)療費(fèi)用，獎勵家庭醫(yī)生，讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“雙守門人”。

“我們每季度考核一次，并將醫(yī)?？傤~的超支或節(jié)余部分與各分院的考核進(jìn)行掛鉤；分院院長采用年薪制，年收入與單位整體運(yùn)營情況和集團(tuán)重點(diǎn)項(xiàng)目掛鉤；慢病按人頭包干支付結(jié)余基金，經(jīng)考核后獎勵給家庭醫(yī)生?！倍Q，集團(tuán)積極發(fā)揮“一家人、一本賬、一盤棋”的優(yōu)勢，建立總院與分院績效分配聯(lián)動機(jī)制，允許分院參照總院的績效工資總額上浮部分及績效考核獎的50%～90%發(fā)放。

董寅表示，下一步將繼續(xù)以家庭醫(yī)生為核心，推廣糖尿病一站式全程管理服務(wù)，基于糖尿病又不限于糖尿病，開展疾病全程一體化管理，以健康為中心的支付改革、支付方式改革，增加三醫(yī)聯(lián)動活力。