薪酬破局：道阻且長(zhǎng)

文/本刊編輯 唐超

公立醫(yī)院薪酬制度改革的原則是要提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)，而提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)中的“錢”從哪來，是擺在公立醫(yī)院面前的一大難題。

近期，隨著我國(guó)新冠疫情防控工作重心從防控感染轉(zhuǎn)為醫(yī)療救治，醫(yī)院接診量成倍增加，醫(yī)務(wù)人員工作量激增，其工作強(qiáng)度和壓力可想而知。正所謂“為眾人抱薪者，不可使其扼于風(fēng)雪”！高強(qiáng)度工作下，醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)和待遇問題再次受到關(guān)注。

在2022年12月20日舉行的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人就指出，國(guó)家衛(wèi)生健康委專門印發(fā)了通知，對(duì)關(guān)心關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員提出了明確的措施，其中包括要求落實(shí)激勵(lì)保障政策，將醫(yī)務(wù)人員在疫情防控中的表現(xiàn)作為職稱評(píng)審、崗位聘用的重要內(nèi)容。并要按照規(guī)定落實(shí)好臨時(shí)性的工作補(bǔ)助和績(jī)效工資等激勵(lì)政策。

隨后，各地相繼出臺(tái)關(guān)心關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)保障政策。例如，浙江省印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)關(guān)心關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)保障政策的通知》中明確提出，及時(shí)核增一次性績(jī)效工資總量，所需經(jīng)費(fèi)按原渠道解決。核增的一次性績(jī)效工資總量由單位制定具體內(nèi)部分配辦法，重點(diǎn)向發(fā)熱門診(診室)、兒科門診、隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)等崗位風(fēng)險(xiǎn)程度高、加班加點(diǎn)多、任務(wù)重貢獻(xiàn)大的人員傾斜……

臨時(shí)性的激勵(lì)政策對(duì)保障醫(yī)務(wù)人員切身利益有重要意義，但也反映出醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的不足與缺陷。事實(shí)上，薪酬制度改革的多年實(shí)踐，已證明了其復(fù)雜性與嚴(yán)峻性。而在疫情防控和近年各項(xiàng)改革政策影響下，這項(xiàng)改革的緊迫性日益凸顯。

付出和待遇不相稱

培養(yǎng)周期長(zhǎng)、工作強(qiáng)度大、工資待遇低、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高等，一直是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員普遍面臨的職業(yè)現(xiàn)狀。這些特點(diǎn)決定了醫(yī)務(wù)人員的工資待遇應(yīng)該符合其行業(yè)特點(diǎn)，然而現(xiàn)實(shí)卻遠(yuǎn)非如此。

盡管近年來醫(yī)務(wù)人員的薪資有了一定幅度增長(zhǎng)，但漲幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上工作上的超負(fù)荷付出和物價(jià)、房?jī)r(jià)的飛漲。從丁香園發(fā)布的2021年度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳雇主報(bào)告》的調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果來看，薪酬福利待遇模塊的得分有逐年上升趨勢(shì)，但2021年最新的分?jǐn)?shù)仍在所有6大模塊中排名最低。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委2022年7月發(fā)布的《2020年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況》中也指出，“醫(yī)院?jiǎn)T工中，反映勞動(dòng)強(qiáng)度較高、工作負(fù)擔(dān)重的比例相對(duì)較高。”尤其是自2020年新冠疫情以來，各大醫(yī)院都面臨著不同程度的病源量下降、門急診運(yùn)行受阻等困境，間接影響了醫(yī)院的整體營(yíng)收。醫(yī)務(wù)人員為抗擊疫情付出了較多艱辛，但實(shí)際收入?yún)s和工作強(qiáng)度并不成正比。

而在美國(guó)、歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)生則是最高收入群體。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員（所有與醫(yī)療相關(guān)人員）的薪酬是社會(huì)平均工資的2～3倍；英國(guó)醫(yī)務(wù)人員的收入基本為英國(guó)社會(huì)平均工資的2～4倍；加拿大醫(yī)務(wù)人員的收入基本為社會(huì)平均工資的5～6倍。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》中所公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)生收入僅為社會(huì)平均工資的1.31倍。按國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員收入一般是同地區(qū)社會(huì)平均薪酬的2～3倍。為此不少醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行吐槽，說我國(guó)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平“拖了后腿”。

就人力價(jià)值角度和目前工作負(fù)荷狀況，以及對(duì)生產(chǎn)力要素的獨(dú)到貢獻(xiàn)、人類自身的終極追求而言，醫(yī)務(wù)人員理應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體，但事實(shí)并非如此。

究其原因，其一是國(guó)家對(duì)事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)行總量管理，根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)單位分類實(shí)行不同的管理辦法。通過對(duì)各地公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)方案的統(tǒng)計(jì)，67.3%的地區(qū)通過核定績(jī)效工資總量來確定公立醫(yī)院薪酬水平，總量的核定由當(dāng)?shù)厝松?、?cái)政等部門主導(dǎo)。相關(guān)部門對(duì)績(jī)效工資總量的“管控”已成為制約醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“政策壁壘”，難以體現(xiàn)績(jī)效工資“活性”。

其二，工資總額直接涉及公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資收入，涉及廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，但科學(xué)確定醫(yī)院績(jī)效工資總額的問題，還沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。到目前為止，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益實(shí)際上還是決定員工工資收入的唯一因素。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益高，員工的工資收入就高；醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益低，員工的工資收入則低。

其三，各地在推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革中，對(duì)薪酬結(jié)構(gòu)“優(yōu)化”更多的是圍繞績(jī)效工資的內(nèi)部結(jié)構(gòu)展開，而沒有觸及整體薪酬結(jié)構(gòu)的“優(yōu)化”，即薪酬結(jié)構(gòu)如何能夠在最大化對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮激勵(lì)效果的同時(shí)，使醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院的目標(biāo)保持一致。

“其實(shí)，與國(guó)外相比，中國(guó)的衛(wèi)生效率是很高的。但這些高效率實(shí)際上是建立在我們醫(yī)務(wù)人員犧牲了很多休息時(shí)間和身體健康為代價(jià)的基礎(chǔ)之上的?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會(huì)計(jì)師劉雅娟直指醫(yī)務(wù)人員工作壓力現(xiàn)狀的痛點(diǎn)，“中國(guó)的醫(yī)生每天平均工作10.5個(gè)小時(shí)，醫(yī)生是非常辛苦的，國(guó)家必須充分意識(shí)到現(xiàn)在這種高醫(yī)療效率，其實(shí)是不可持續(xù)的?！?/p>

因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司司長(zhǎng)許樹強(qiáng)指出，“將合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，使其付出和待遇相匹配”，從而維護(hù)醫(yī)生的職業(yè)尊嚴(yán)。

政策助推改革

近年來，從頂層設(shè)計(jì)上，國(guó)家針對(duì)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，相繼出臺(tái)了一系列政策，逐步推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度改革，以期調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，努力提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇。

2009年新醫(yī)改初始，就提出“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”。2013年11月，黨的十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。

通過對(duì)各地公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)方案的統(tǒng)計(jì)，67.3%的地區(qū)通過核定績(jī)效工資總量來確定公立醫(yī)院薪酬水平。

之后，習(xí)近平總書記在2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)（即“兩個(gè)允許”），同時(shí)實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵觯ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力”。這為加快建立科學(xué)的醫(yī)院績(jī)效考核體系、合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇指明了方向。2016年11月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》提出，推進(jìn)薪酬制度改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期激勵(lì)，建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適度增長(zhǎng)。

2017年，我國(guó)四部委連續(xù)發(fā)文推動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，在多地開展試點(diǎn)，鼓勵(lì)未列入改革試點(diǎn)的地區(qū)探索公立醫(yī)院績(jī)效工資總額預(yù)算，并且提出認(rèn)真貫徹“兩個(gè)允許”。公立醫(yī)院薪酬改革的總基調(diào)是取消藥品加成、上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)勞動(dòng)的知識(shí)技能價(jià)值，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，意在通過薪酬制度的指引，在不損失服務(wù)效率的前提下，讓公立醫(yī)院逐步回歸公益性，讓醫(yī)生更純粹地為患者提供合適的服務(wù)。2018年，國(guó)家將公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到所有地級(jí)市，鼓勵(lì)試點(diǎn)醫(yī)院積極探索。

2021年8月，歷經(jīng)4年多的探索，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）正式出爐?！吨笇?dǎo)意見》主要涉及公立醫(yī)院薪酬制度改革的內(nèi)容包括：一是落實(shí)“兩個(gè)允許”、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平；二是充分落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)；三是體現(xiàn)崗位職責(zé)，逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)；四是合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)；五是建立健全醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵(lì)約束機(jī)制；六是健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制；七是拓寬深化薪酬制度改革經(jīng)費(fèi)渠道。

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心）總會(huì)計(jì)師汪銘認(rèn)為，“從宏觀上來講，《指導(dǎo)意見》為公立醫(yī)院薪酬改革設(shè)定了明確的原則，就是堅(jiān)持公益導(dǎo)向，體現(xiàn)人力價(jià)值?！币虼?，醫(yī)院的薪酬分配制度必然是以增加價(jià)值為導(dǎo)向的。

在操作層面上，汪銘將其概括為三點(diǎn)，首先明確落實(shí)“兩個(gè)允許”，2016年“兩個(gè)允許”提出后，各個(gè)地方的操作方式有所不同。《指導(dǎo)意見》這次對(duì)“兩個(gè)允許”的落實(shí)是比較明確的，落實(shí)“兩個(gè)允許”作為一個(gè)來源的天花板，要確定薪酬水平，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院的功能定位等方面，來確定與之相適應(yīng)的薪酬水平?！坝行┽t(yī)院管理者可能認(rèn)為你給我總量水平一設(shè)置，醫(yī)院發(fā)的錢就會(huì)很少，對(duì)醫(yī)院發(fā)展不利。但我認(rèn)為從國(guó)家導(dǎo)向來看，其實(shí)這是為了讓醫(yī)院在保證有相應(yīng)結(jié)余不虧損的情況下，保持一個(gè)良性運(yùn)行發(fā)展，從而來不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院薪酬水平提高?！?/p>

其次，《指導(dǎo)意見》提到，在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配?？山Y(jié)合本單位實(shí)際，自主確定更加有效的分配模式?？勺灾髟O(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià)值的薪酬項(xiàng)目，充分發(fā)揮各項(xiàng)目的保障和激勵(lì)作用?！斑@對(duì)于醫(yī)院來說是很關(guān)鍵的，將自主權(quán)放給醫(yī)院的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院提出了更高的要求，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，其實(shí)是相應(yīng)的一個(gè)配套。這就要求醫(yī)院根據(jù)崗位的差異來合理確定內(nèi)部相應(yīng)的薪酬結(jié)構(gòu)?！?/p>

圖1 公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)政策文件

再次，《指導(dǎo)意見》建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵(lì)約束機(jī)制，要制定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法。綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。

對(duì)于《指導(dǎo)意見》提到的“堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整，合理引導(dǎo)預(yù)期”，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）總會(huì)計(jì)師操禮慶認(rèn)為，“這個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整要從正向來理解，就是要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬有個(gè)合理的預(yù)期，因?yàn)榇蠹覍?duì)薪酬的期待是沒有止境的，還是要堅(jiān)持量力而行?！贝送猓啊吨笇?dǎo)意見》增加了知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配機(jī)制，這個(gè)政策曾對(duì)科研行業(yè)的科技工作者提出過，但是對(duì)我們醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該還是第一次提出這種分配方式”。因此，在收支平衡的情況下，醫(yī)院要去做好薪酬的設(shè)計(jì)和人員支出比例占業(yè)務(wù)支出的比重等。

在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后的一年內(nèi)，寧夏、青海、湖北、山東、云南、甘肅、遼寧、廣西、重慶、浙江等省份也相繼出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》或《征求意見稿》，在薪酬水平、結(jié)構(gòu)、來源、分配方式等維度作出相關(guān)規(guī)定。

現(xiàn)實(shí)不容樂觀

“雖然2021年五部門下發(fā)了《指導(dǎo)意見》，但由于薪酬制度改革，敏感度高、關(guān)注性強(qiáng)，涉及員工的切身利益調(diào)整，沒有政府的支持撐腰，對(duì)醫(yī)院薪酬改革還是比較謹(jǐn)慎的”。北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心顧問秦永方表示，政策層面主要還是對(duì)醫(yī)院薪酬總量的管理，內(nèi)部薪酬分配沒有明確可操作性的路徑，加之疫情期間住院業(yè)務(wù)量下降，醫(yī)院自我進(jìn)行利益調(diào)整阻力較大。

公立醫(yī)院薪酬改革，注定是一場(chǎng)存量改革，即蛋糕盤子已經(jīng)到達(dá)上限，提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)中的“錢”從哪來，是醫(yī)院繞不過去的坎。

就目前工作負(fù)荷狀況，以及對(duì)生產(chǎn)力要素的獨(dú)到貢獻(xiàn)而言，醫(yī)務(wù)人員理應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體，但事實(shí)并非如此。

首先，隨著取消藥品和耗材加成，以及醫(yī)療保障制度的建立，財(cái)政投入、醫(yī)?；鹬Ц兑约盎颊咦愿度邠纹鹆斯⑨t(yī)院的收入來源。然而，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，使得薪酬制度改革空間不足。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2021年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占總GDP的6.5%，該數(shù)據(jù)的世界平均水平為9.9%，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展在過去40年已經(jīng)取得翻天覆地的變化，但醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占總GDP的比重遠(yuǎn)低于世界平均水平。因此，“我們醫(yī)療衛(wèi)生上的投入遠(yuǎn)低于世界水平，這就需要我們充分注意和反省。”中國(guó)工程院院士、中國(guó)工程院副院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院校長(zhǎng)王辰直指醫(yī)療衛(wèi)生投入欠缺。

由于財(cái)政撥款在醫(yī)院的總支出中比例偏低，公立醫(yī)院的收入已不再主要依靠政府財(cái)政撥款，而是靠補(bǔ)償機(jī)制，正所謂“發(fā)展靠自己，吃飯也得靠自己”，無形中，醫(yī)院就有了創(chuàng)收的壓力。以編制人員數(shù)量為基準(zhǔn)的財(cái)政差額補(bǔ)助，在公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)方面也存在缺口。另外，部分地區(qū)規(guī)定的“六項(xiàng)投入”（公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等）也落實(shí)不到位，醫(yī)院90%以上的運(yùn)營(yíng)收入要靠提供醫(yī)療服務(wù)獲取。

其次，雖然“兩個(gè)允許”政策的提出為公立醫(yī)院的收入分配制度打開了突破口，使得醫(yī)務(wù)人員提高工資收入有制度可依。但是從實(shí)際實(shí)施效果來看，秦永方認(rèn)為，相較于“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”的好執(zhí)行，第二個(gè)允許，“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的落地卻困難重重，主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入和各項(xiàng)基金界定缺乏明確的政策，特別是疫情3年，醫(yī)院近半數(shù)以上虧損，有經(jīng)營(yíng)管理原因虧損，有政策性原因虧損，醫(yī)院沒有結(jié)余，許多醫(yī)院虧損還要發(fā)放績(jī)效，進(jìn)而加劇了醫(yī)院的虧損。

過往，醫(yī)院主要采取“據(jù)實(shí)結(jié)算”的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c患者“被動(dòng)買單”。這樣的話，醫(yī)院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，但容易導(dǎo)致過度醫(yī)療。劉雅娟進(jìn)一步指出，“現(xiàn)在，我們是實(shí)行DRG/DIP按病種付費(fèi)模式，以病組或病種為單位的醫(yī)保支付方式將設(shè)定支付‘天花板’，使醫(yī)院在傳統(tǒng)時(shí)代的收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，結(jié)余部分方可成為收入，從而倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效”。

另外，我國(guó)內(nèi)地現(xiàn)在的藥占比在30%，可能最多降到26%～27%。但美國(guó)的藥占比是10%，中國(guó)香港是10%～11%。為此，國(guó)家出臺(tái)的如“4+7”帶量采購(gòu)、零加成、兩票制等改革，都是為了擠壓藥品耗材里面的“水分”。“如果藥品和耗材的價(jià)格降不下來，醫(yī)保盤子就那么大，是沒有辦法騰出空間去體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的?！眲⒀啪暾f道。

“慣性運(yùn)轉(zhuǎn)的以項(xiàng)目和收入為導(dǎo)向，激勵(lì)多做項(xiàng)目和多收入多得的績(jī)效工資核算制度，與醫(yī)保DRG/DIP價(jià)值購(gòu)買相悖，遇到激勵(lì)‘增收不增效’，多做項(xiàng)目醫(yī)?！A(yù)算包干付費(fèi)’不買單，醫(yī)院還要支付科室績(jī)效工資，形成雙虧局面?！鼻赜婪窖a(bǔ)充道。

再次，公立醫(yī)院績(jī)效國(guó)考推動(dòng)“公益性”轉(zhuǎn)型，績(jī)效國(guó)考成績(jī)直接影響到醫(yī)院的“面子”?！蛾P(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中，將公立醫(yī)院薪酬總量與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。同時(shí)對(duì)績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，予以適當(dāng)傾斜。在省級(jí)薪酬改革中，將績(jī)效考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬掛鉤的做法已經(jīng)在部分省份落地。青海省2022年8月發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施意見》中明確提出，公立醫(yī)院薪酬漲幅與“國(guó)考”掛鉤。對(duì)績(jī)效考核結(jié)果為D等次的公立醫(yī)院，均按上年度全省事業(yè)單位年平均工資水平3%～5%的幅度降低績(jī)效工資水平。

在績(jī)效“國(guó)考”各項(xiàng)指標(biāo)中，醫(yī)院人員支出占比較重，并且要求逐年提升。一方面，“這個(gè)考核指標(biāo)的初衷是好的，就是讓醫(yī)院節(jié)約其他類別的成本，來提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。但這種考核模式存在一定的問題”。操禮慶進(jìn)一步指出，這項(xiàng)占比是用人員支出的總數(shù)除以業(yè)務(wù)支出的總數(shù)得到一個(gè)相對(duì)的比例，但卻沒有考慮到人均勞動(dòng)生產(chǎn)率的問題。

為此，操禮慶一直呼吁這個(gè)指標(biāo)要進(jìn)行修正，并建議用人均工資性收入的增長(zhǎng)情況來代替這個(gè)指標(biāo)，反而更具有科學(xué)性。

另一方面，當(dāng)前40%以上的醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余是負(fù)數(shù)，如果“國(guó)考”還是要求人員支出占比上升，操禮慶表示，“這對(duì)于醫(yī)院來講，是非常無奈的，人力成本對(duì)于醫(yī)院來說是第一大成本，只有‘騰籠換鳥’，將藥耗成本、管理成本、固定資產(chǎn)折舊等降下來，醫(yī)院才有提升人員經(jīng)費(fèi)的空間”。因此，要提升人員支出占比一定要有一個(gè)前提，就是在收支平衡的前提下去提升。

“醫(yī)院全體員工都要有成本控制意識(shí)，成本控制好了就等于給醫(yī)院提供了人力工資性收入的空間，節(jié)省下來的空間實(shí)際上是可以用于工資性收入的，所以成本控制并非醫(yī)院某個(gè)部門的事情，實(shí)際上是和每位員工息息相關(guān)的?！辈俣Y慶補(bǔ)充道。

第四，3年的疫情，以及DRG/DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)帶來影響和沖擊，增收遇到“天花板”瓶頸，醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬制度改革“增長(zhǎng)預(yù)期”太高，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承受力產(chǎn)生重大差異。

“尤其是自2020年新冠疫情暴發(fā)后，人員流動(dòng)降低，相對(duì)來講，醫(yī)院的住院患者人數(shù)是下降的，相應(yīng)的醫(yī)療收入的增幅和業(yè)務(wù)量也在下降。”汪銘表示，醫(yī)保支付改革后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從嚴(yán)，對(duì)不規(guī)范和違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行治理，醫(yī)院靠自身支持也就保本了。多方因素的疊加，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)醫(yī)療收入的增幅不匹配，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成一定的壓力。

在3年疫情防控期間，公立醫(yī)院不但抽調(diào)了醫(yī)務(wù)人員，還承擔(dān)了很多公益性的支出。雖然財(cái)政上給予醫(yī)院相應(yīng)的補(bǔ)助，“但從財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助數(shù)據(jù)上來看，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助是增加了，但是它增加的往往是一些建設(shè)性的投入和抗疫設(shè)備的投入，但對(duì)公立醫(yī)院實(shí)際成本的彌補(bǔ)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際的支出，加速了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)緊張的趨勢(shì)”。汪銘表示，下一步疫情放開后，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響，短期內(nèi)是不利因素大于有利因素。

據(jù)秦永方預(yù)估，后疫情時(shí)代，隨著DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力較大，醫(yī)院薪酬制度改革內(nèi)生動(dòng)力提升，加之政府對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核發(fā)力，才能迎來新高峰。

一邊是要提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，使其付出和待遇成正比；一邊是醫(yī)院在虧損的狀況下，承擔(dān)著最大的支出成本——人力成本，使得醫(yī)院可謂是“巧婦難為無米之炊”，因此，醫(yī)院在薪酬制度改革上仍舉步維艱。

薪酬破局之路

薪酬改革難，不改更難！不少地方投下改革的“石頭”，激活了一池“碧水”，樹立了典型，最值得稱道的還是三明。三明從醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制、院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制再到全員目標(biāo)年薪制，形成一種開放和透明的收入模式，其創(chuàng)新在于聯(lián)動(dòng)目標(biāo)年薪制度改革和收入分配制度，極大地提高了醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及使公立醫(yī)院回歸公益性。

圖2 2020 年醫(yī)院年均現(xiàn)金薪酬總額 （單位：元）

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心）出臺(tái)的薪酬制度分配新方案，以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

三明市改革經(jīng)驗(yàn)啟示取消藥品加成是薪酬制度改革的切入點(diǎn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是提高醫(yī)療收入的基礎(chǔ)，合理的薪酬制度設(shè)計(jì)是改革的核心。在實(shí)行院長(zhǎng)年薪制并改變聘任方式后，使得醫(yī)院管理者更加注重精細(xì)化管理，醫(yī)生更多關(guān)注治療路徑和效果，醫(yī)療費(fèi)用隨之降低，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)務(wù)人員工資得到較大提高。

從三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均收入數(shù)據(jù)來看，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元。人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元，其中醫(yī)師隊(duì)伍人年均收入由5.65萬元增加到19.34萬元。2021年，醫(yī)師最高年薪達(dá)59.68萬元。

從本次五部門印發(fā)的《指導(dǎo)意見》，能夠明顯看到三明的影子。在2022年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會(huì)上，許樹強(qiáng)在回答媒體提問時(shí)就表示，要“大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，完善公立醫(yī)院外部經(jīng)濟(jì)政策，按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，常態(tài)化、制度化推進(jìn)藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，騰出的空間用于動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，為薪酬制度改革拓寬經(jīng)費(fèi)來源渠道”。

除三明之外，不少地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷用實(shí)踐來探路薪酬制度改革。金華市中心醫(yī)院在2016年實(shí)行DRG改革，汪銘表示，這在全國(guó)、全省來說，都是走在前列的。在醫(yī)院的改革過程中，對(duì)于醫(yī)院的整個(gè)收入結(jié)構(gòu)都得到了進(jìn)一步的優(yōu)化，成本也得到了管控?！澳敲聪鄳?yīng)的不可避免地就是要對(duì)績(jī)效分配方案進(jìn)行調(diào)整?！痹?019年下半年，醫(yī)院初步形成了以工作效率、病組點(diǎn)數(shù)、成本控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診診療人數(shù)、手術(shù)等級(jí)、RW值和科研教學(xué)等核心的績(jī)效考核指標(biāo)，組成了一個(gè)整體的臨床特色獎(jiǎng)勵(lì)性工資體系。同時(shí)將CMI一些特別的指標(biāo)和質(zhì)量進(jìn)行掛鉤，進(jìn)行固定動(dòng)態(tài)管理。

2021年，金華中心醫(yī)院和市婦幼保健院合并成金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心），集團(tuán)管理模式對(duì)醫(yī)院也提出了新的挑戰(zhàn)。據(jù)汪銘介紹，醫(yī)院結(jié)合2021年公立醫(yī)院薪酬制度體系改革的要求，出臺(tái)了集團(tuán)的薪酬制度分配方案，整個(gè)方案還是以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。和原來相比，在多院區(qū)管理上，醫(yī)院雖進(jìn)行獨(dú)立的分配，但是從院科兩級(jí)分配到科室這一級(jí)時(shí)，醫(yī)院又從?？撇恐频慕嵌龋M(jìn)行二次分配，形成一個(gè)二維的交叉分配?！斑@樣既可以兼顧院區(qū)的實(shí)際工作量，又能兼顧兩個(gè)院區(qū)之間的公平性。這可能是我們醫(yī)院不太一樣的地方?！?/p>

“這兩年我們的方案執(zhí)行下來，應(yīng)該說還是充分發(fā)揮了績(jī)效分配的杠桿作用，體現(xiàn)了各個(gè)院區(qū)公益性導(dǎo)向的同時(shí)，人員的積極性也得到了很大提高。”汪銘說道。

機(jī)遇挑戰(zhàn)并存

當(dāng)下，績(jī)效國(guó)考賦能，DRG/DIP支付改革賦能，疫情的影響和沖擊，醫(yī)院增收遇到“天花板”瓶頸，秦永方認(rèn)為，公立醫(yī)院薪酬制度改革與以往相比遇到前所未有的挑戰(zhàn)。

一方面，進(jìn)入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新時(shí)代，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)任務(wù)之一是逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到“十四五”末力爭(zhēng)達(dá)到50%左右，“十五五”末力爭(zhēng)達(dá)到60%左右。

劉雅娟表示，“國(guó)家提倡提升固定薪酬占比的方向是對(duì)的，但要建立在充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的基礎(chǔ)上，來提高固定薪酬的占比，否則就容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性?！?/p>

圖3 2020 年不同線級(jí)城市、不同職稱醫(yī)生平均固定薪酬

圖4 2015—2022 年美國(guó)住院醫(yī)師平均年薪變化情況（單位：美元）

其實(shí)，“國(guó)外醫(yī)生的固定薪酬占比很高”，惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)首席專家傅天明以梅奧診所舉例，梅奧醫(yī)生每天上班，首先想的是要看好病人！因?yàn)橛胁∪?，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生的固定年薪才有保障?！斑@個(gè)就是一種醫(yī)院文化了！如果沒有形成這種文化，固定薪資越高，績(jī)效的動(dòng)力則會(huì)越少，所以這是整體文化導(dǎo)向問題?！?/p>

操禮慶也表示，“薪酬總體的‘蛋糕’就那么大，醫(yī)生的固定性薪酬增加后，浮動(dòng)性薪酬就會(huì)下降，而從人性的角度，員工積極性的高低恰恰與浮動(dòng)性薪酬強(qiáng)度直接相關(guān)。所以，如何既提高固定薪酬占比又保證激勵(lì)強(qiáng)度不減，成為各家醫(yī)院需要面臨的普遍問題，也是一個(gè)亟待解決的共同課題?！?/p>

秦永方指出，績(jī)效國(guó)考公益性回歸影響醫(yī)院的“面子”，DRG/DIP支付方式改革直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)賦能，倒逼醫(yī)院從“收入成長(zhǎng)”粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)型“降本提質(zhì)增效”內(nèi)涵式發(fā)展模式，薪酬制度改革迎來機(jī)遇期。一方面，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力效益得到釋放。從單體醫(yī)?；痤A(yù)算向區(qū)域總額預(yù)算管理變革，由“分蛋糕”到“搶蛋糕”，醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)和管理水平高的醫(yī)院，競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)更加明顯，生產(chǎn)力將會(huì)因?yàn)獒t(yī)保定額預(yù)算而釋放。另一方面，DRG/DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)院帶來較大的影響和沖擊，促使醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科能力建設(shè)，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

過緊日子是后疫情時(shí)代醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部薪酬分配體系建設(shè)，秦永方認(rèn)為需要遵守三大原則。一是公益性原則。公立醫(yī)院公益性回歸是大勢(shì)所趨，醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配，從以疾病為中心的“收入成長(zhǎng)驅(qū)動(dòng)”，必然要向圍繞人民健康為中心的“成本控制驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)型。二是激勵(lì)與約束并重的原則。公立醫(yī)院的薪酬績(jī)效核算方式必然要變革，從“多做項(xiàng)目多收入多得”關(guān)注量的激勵(lì)，彌補(bǔ)質(zhì)量考核約束不足。三是可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展原則。醫(yī)院薪酬分配，要充分考慮醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的可承受度，在政策許可度之下，調(diào)整員工期望度，既要防止過度分配，又要防止醫(yī)院過度積累，保持醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

緊日子

過緊日子是后疫情時(shí)代醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)。