互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的探索與思考
——以某院運(yùn)行情況為例

廖祖達(dá) 許媛媛 滕曉梅 邱智淵 朱麗莉 程沛然

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040；2上海市醫(yī)事團(tuán)體聯(lián)合管理發(fā)展中心 上海 200040）

1 背景

在2018年發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》和《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個(gè)文件的通知》的基礎(chǔ)上，2019年8月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，首次將醫(yī)保支付的范圍從線下的醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展至線上，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以成為醫(yī)保支付的主體。2020年3月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確對(duì)符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶾1-4]。2020年2月，上海市醫(yī)保局、衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)的通知》，提出可申請(qǐng)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付的主體為本市實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流程為先向衛(wèi)健委申請(qǐng)獲批互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)方式后，再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，服務(wù)范圍為部分常見病和慢性病患者的在線復(fù)診服務(wù)[5]。

截至2022年10月，上海市136家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付服務(wù)[6]。其中，H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020年2月首批獲得上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院許可，成為上海市首家實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付的三級(jí)綜合性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[7]。本文通過分析H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行情況，總結(jié)探討“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保模式，以期為進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策提供借鑒。

2 研究資料與方法

2.1 資料來源

研究統(tǒng)計(jì)上海市H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年3月—2022年11月的運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)結(jié)算人次、結(jié)算費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。目前上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保在線支付對(duì)象僅適用于上海醫(yī)保參保人（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），因此文中“醫(yī)保結(jié)算”指上海醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，“自費(fèi)結(jié)算”大部分為外省市結(jié)算數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

本文采用比較分析法，通過分析上海市H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)，得出相應(yīng)結(jié)論。

3 結(jié)果與分析

3.1 總體運(yùn)行情況

由表1可知，2020年—2022年，H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診及結(jié)算人次逐年上升。其中2021年發(fā)展最為迅速， 原因在于2020年是實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院起步之年，疫情原因造成的出行不便以及患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場就診的擔(dān)憂心理，使得2021年上海市互聯(lián)網(wǎng)在線就診人次和費(fèi)用均出現(xiàn)數(shù)倍的提升。

表1 上海市H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年-2022年運(yùn)行概況

另外，2022年H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算人次和費(fèi)用增幅高于當(dāng)年總就診人次和費(fèi)用增幅，尤其是2022年的醫(yī)保結(jié)算人次和費(fèi)用比2021年分別增長110%和137%，而自費(fèi)結(jié)算人次和費(fèi)用則相對(duì)平緩,說明上海醫(yī)?；颊咧鸩叫纬墒褂昧?xí)慣，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認(rèn)可度逐步提升并持續(xù)使用。2020年—2022年自費(fèi)結(jié)算人次高于醫(yī)保結(jié)算人次，因目前H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院僅支持上海醫(yī)保在線結(jié)算，自費(fèi)結(jié)算大部分為外省市患者，結(jié)算人次較高，說明外省市患者逐漸接受并認(rèn)可在線復(fù)診配藥，節(jié)約了路程和住宿成本。

3.2 月度運(yùn)行情況

由圖1可知，2020年—2022年，H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每月復(fù)診配藥結(jié)算人次整體呈上升趨勢，并未因2021年上海疫情平穩(wěn)出現(xiàn)下降。2022年3月結(jié)算人次突然攀升與上海疫情暴發(fā)有較大關(guān)聯(lián)，4月和5月下降則與上海物流中斷有很大關(guān)系。很多患者線上完成復(fù)診配藥后，因?yàn)槲锪鬟\(yùn)輸問題無法及時(shí)獲取藥物，后改為由居委會(huì)或社區(qū)志愿者持醫(yī)?？ㄖ连F(xiàn)場代配藥，所以這兩個(gè)月線上結(jié)算人次明顯下降，自費(fèi)結(jié)算人次首次低于醫(yī)保結(jié)算人次。之后隨著上海疫情逐漸平穩(wěn)，線上結(jié)算人次也趨于平緩。

圖1 上海市H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年-2022年每月結(jié)算人次趨勢圖

3.3 科室運(yùn)行情況

表2根據(jù)H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年—2022年總結(jié)算人次從高到低、按科室就診情況進(jìn)行排序。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要收費(fèi)服務(wù)為線上復(fù)診配藥，在線問診等業(yè)務(wù)不得收取費(fèi)用，因此H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)情況僅開通部分科室。由表2可知，H醫(yī)院特色科室皮膚科和神經(jīng)內(nèi)科就診人次分別排在第二位和第三位，排在第一位的臨檢門診主要為線上核酸檢測開單。皮膚科可以“看圖”復(fù)診［8］，患者病程長、病情相對(duì)穩(wěn)定，并且部分藥品為H醫(yī)院院內(nèi)制劑，無法在外院或者其他藥房獲取，所以復(fù)診的醫(yī)保結(jié)算人次和費(fèi)用較高，患者依從性較好、黏性高。自費(fèi)結(jié)算人次和費(fèi)用方面，除臨檢門診核酸檢測外，皮膚科排名第一，與上述原因同理。

表2 上海市H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年-2022年按科室結(jié)算分布情況

另外，筆者分析了2020年—2022年H互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診配藥的病種，排名前十的病種分別為白癜風(fēng)、痤瘡、銀屑病、濕疹、慢性乙型病毒性肝炎、皮炎、脫發(fā)、特應(yīng)性皮炎、癲癇、蕁麻疹。其中8個(gè)分屬皮膚科，1個(gè)分屬感染科，1個(gè)分屬神經(jīng)內(nèi)科，充分展示了H醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的領(lǐng)先地位。

上述數(shù)據(jù)可以看出，從患者角度，隨著疫情的持續(xù)患者越來越依賴于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并形成行為習(xí)慣，在后期線上就診與疫情是否嚴(yán)重?zé)o明顯相關(guān)，而是與物流的通暢度、醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科能否滿足長期復(fù)診配藥及其自身的依從性和復(fù)診黏性有關(guān)。從醫(yī)院角度，要繼續(xù)優(yōu)化服務(wù)，縮短開方配藥和配送時(shí)間，提供更加多樣化的配藥服務(wù)，比如可選擇物流配送和線下自取、可選擇醫(yī)生等。從管理部門角度，在使用者穩(wěn)定增長的基礎(chǔ)上，可以考慮進(jìn)一步放開部分限制，集合部分功能，讓群眾的使用感受更好。

4 面臨的考驗(yàn)

4.1 多平臺(tái)兼容能力不足

從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院單體看，內(nèi)部涉及醫(yī)院信息化系統(tǒng)、放射影像系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)等兼容運(yùn)行問題。從醫(yī)保支付方式看，影響線上就診的主要原因是醫(yī)保支付系統(tǒng)不能協(xié)同，如門診大病人員在大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無法線上就診。

4.2 服務(wù)對(duì)象及功能比較單一

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象主要是慢病患者、隨訪病人、非重癥人員，“不可首診”政策未見松動(dòng)，主要職能是為患者提供線上健康咨詢、線上復(fù)診、慢病處方延展等，無法開展線上檢查檢驗(yàn)，無法選擇醫(yī)生。

4.3 使用者操作不便，信息安全無法保障

線上診療操作方式仍然有待改進(jìn)，對(duì)于年齡較大或智能手機(jī)使用不熟練的患者較為復(fù)雜。同時(shí)，各個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)站自成一體，無統(tǒng)一流程或界面，給使用者帶來諸多不便。此外，第三方平臺(tái)魚龍混雜，使用者登錄注冊時(shí)需要輸入個(gè)人信息，并綁定支付賬戶，其個(gè)人隱私和資金的安全性均無法保障。

4.4 異地醫(yī)保支付和報(bào)銷受限

目前上?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付僅限本地醫(yī)保參保人，異地醫(yī)保線上復(fù)診配藥無法直接支付，只能患者自費(fèi)后回參保地報(bào)銷。參保地是否認(rèn)可線上處方、醫(yī)保電子憑證，以及線上電子病歷書寫是否規(guī)范，都可能成為報(bào)銷的阻礙，有違互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“患者少跑路、少手續(xù)”的初衷。

4.5 線上支付后的退費(fèi)問題

部分患者在線上復(fù)診配藥后，因?yàn)榉N種原因（如不需要該藥品，或者藥品未收到）需要退費(fèi)。目前大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的退費(fèi)政策是需要患者打印電子發(fā)票后去實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi)，增加了手續(xù)，降低了患者滿意度。

5 建議

5.1 建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度

醫(yī)生資源的數(shù)量和質(zhì)量是評(píng)判互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療水準(zhǔn)的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。本質(zhì)上，醫(yī)保在線上購買的是醫(yī)生的有效醫(yī)療服務(wù)時(shí)間?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要優(yōu)勢是在更大的虛擬時(shí)空范圍內(nèi)重新匹配患者醫(yī)療需求和醫(yī)生有效時(shí)間，將更多隨機(jī)零散的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生碎片化時(shí)間重新整合成為有序服務(wù)序列，在每個(gè)醫(yī)生服務(wù)單元時(shí)間上實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療福利最大化。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)生線上服務(wù)的時(shí)間和質(zhì)量承諾相當(dāng)重要［9］。因此，建立網(wǎng)上醫(yī)保醫(yī)生管理制度，通過誠信體系規(guī)范和約束網(wǎng)上醫(yī)生診療行為是必要且重要的。

5.2 完善醫(yī)保信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)監(jiān)管

一是解決跨省就醫(yī)醫(yī)保信息系統(tǒng)差異和異地醫(yī)保結(jié)算問題，加快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享［10］。二是各省市根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況推廣醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保脫卡支付和移動(dòng)支付。同時(shí)，為了防止濫用醫(yī)療資源和不合理行為，應(yīng)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保協(xié)議管理，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的網(wǎng)上協(xié)議管理、網(wǎng)上醫(yī)療診斷、合理用藥等服務(wù)協(xié)議。三是借助信息技術(shù)，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全和醫(yī)保資金實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管，并委托專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保資金流的財(cái)務(wù)安全進(jìn)行檢查，輔以網(wǎng)上支付安全保障體系。

5.3 制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目清單

服務(wù)項(xiàng)目是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)覆蓋的藍(lán)圖。制定規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)項(xiàng)目，不僅有利于明確服務(wù)范圍，也有利于相關(guān)部門的合規(guī)管理。2020年5月，國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作的通知》，其附件《項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》提到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”包括“互聯(lián)網(wǎng)診察”“遠(yuǎn)程監(jiān)測”“遠(yuǎn)程會(huì)診”“遠(yuǎn)程診斷”4個(gè)部分［11］。對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)涵和定價(jià)還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟須制定統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目。

5.4 開發(fā)統(tǒng)一的監(jiān)管應(yīng)用系統(tǒng)

建議政府牽頭開發(fā)統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，形成政府搭臺(tái)、醫(yī)院唱戲的良性發(fā)展模式。同時(shí)，與專業(yè)醫(yī)藥配送企業(yè)簽訂互聯(lián)網(wǎng)藥物配送服務(wù)，提高藥物配送效率，確保配送質(zhì)量。此外，第三方醫(yī)療平臺(tái)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)需向衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門申請(qǐng)審批后方可實(shí)施，納入統(tǒng)一監(jiān)管。