臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生公共衛(wèi)生能力培育的探索
——基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)項(xiàng)目研究

萬(wàn)巖巖，葉劍鋒，劉彩霞，唐 平

（1.深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院〔深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院〕 科教科，廣東 深圳 518001；2.汕頭大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041）

2020年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，提示著臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才公共衛(wèi)生能力培養(yǎng)的重要性［1］。尤其是近幾年來(lái)經(jīng)濟(jì)全球化，全球公共衛(wèi)生事件屢屢出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康，醫(yī)學(xué)人才在應(yīng)對(duì)這些危機(jī)中所具備的公共衛(wèi)生能力顯得愈發(fā)重要［2］。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育者也已意識(shí)到這一點(diǎn)，努力探索彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)教育裂痕的方法，加強(qiáng)醫(yī)防融合，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需要。部分高校已開(kāi)展了相關(guān)實(shí)踐和探索，但多數(shù)研究主要在調(diào)整授課形式或增加案例討論等方面，涉及在工作情境中設(shè)置通過(guò)項(xiàng)目研究，促進(jìn)學(xué)生公共衛(wèi)生知識(shí)整合的課程較少［3-6］。

一、基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)項(xiàng)目研究課程設(shè)計(jì)的組織框架和理論基礎(chǔ)

（一）醫(yī)聯(lián)體為項(xiàng)目研究課程的開(kāi)展提供了社區(qū)工作情境和制度保障

自2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件出臺(tái)后，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了多種形式醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)工作，嘗試探索醫(yī)療改革新途徑，以加快實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)［7］。醫(yī)改推動(dòng)教改，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為“醫(yī)學(xué)院—附屬醫(yī)院—社區(qū)健康服務(wù)中心”“三位一體”的新型醫(yī)學(xué)教育框架搭建提供可能，以具有完善教學(xué)組織框架的附屬醫(yī)院為橋梁，連接教育底蘊(yùn)濃厚的醫(yī)學(xué)院和基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)龐大的社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)“社康中心”），打通學(xué)生在醫(yī)學(xué)院、附屬醫(yī)院、社康中心三個(gè)學(xué)習(xí)場(chǎng)所的轉(zhuǎn)換通道，并在附屬醫(yī)院教學(xué)管理框架下為在社區(qū)項(xiàng)目研究過(guò)程提供了制度保障［8］。

（二）基于社區(qū)項(xiàng)目研究的公共衛(wèi)生課程設(shè)計(jì)所涉及的心理學(xué)和學(xué)習(xí)科學(xué)理論

認(rèn)知心理學(xué)研究表明：讓學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題，在過(guò)程中反思，從而促進(jìn)知識(shí)重組以發(fā)展專(zhuān)業(yè)能力［9-10］。2012年美國(guó)學(xué)者Susan的學(xué)習(xí)科學(xué)理論指出：學(xué)生必須獲得相關(guān)成分技能，并通過(guò)練習(xí)整合這些技能，且學(xué)會(huì)何時(shí)運(yùn)用，才能達(dá)到精熟水平［11］。以項(xiàng)目研究為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)特點(diǎn)有：老師作為引導(dǎo)者，而非決策者；項(xiàng)目選題由學(xué)生自己觀察并設(shè)定；發(fā)揮學(xué)生個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的主動(dòng)性，共同完成；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；會(huì)產(chǎn)生最終成果，如論文、報(bào)告、展板等［12-13］?；谶@些原理，結(jié)合目前臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生相關(guān)課程體系，本研究嘗試在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科階段的公衛(wèi)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程中，穿插社康中心實(shí)踐環(huán)節(jié)，同時(shí)開(kāi)展以小組為單位的公衛(wèi)研究項(xiàng)目，推動(dòng)學(xué)生通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作來(lái)整合孤立的多學(xué)科知識(shí)，用科學(xué)的研究方法來(lái)解決社區(qū)常見(jiàn)的公衛(wèi)問(wèn)題，達(dá)到培育學(xué)生公共衛(wèi)生服務(wù)能力的目的。

二、基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)項(xiàng)目研究的課程設(shè)計(jì)探索

（一）調(diào)查對(duì)象

廣東省某高校2019級(jí)、2020級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，以已完成或正在開(kāi)展“基于社區(qū)的項(xiàng)目研究”的學(xué)生為研究對(duì)象。項(xiàng)目設(shè)計(jì)為在大二學(xué)年內(nèi)設(shè)置社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐活動(dòng)，并同時(shí)植入公衛(wèi)研究項(xiàng)目；2019級(jí)、2020級(jí)學(xué)生實(shí)踐地點(diǎn)為某城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的多家社康中心。參與此項(xiàng)目的學(xué)生共計(jì)59人，參與調(diào)查問(wèn)卷的學(xué)生共計(jì)54人，占比91.5%，其中男性27人，女性27人；參與此項(xiàng)目的教師有15人，含導(dǎo)師和教學(xué)管理人員，參與調(diào)查問(wèn)卷的教師共計(jì)11人，占比73.3%，其中男性7人，女性4人。

（二）基于社區(qū)的項(xiàng)目研究課程設(shè)計(jì)

課程設(shè)計(jì)包含理論課程及基于社區(qū)的項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程兩部分內(nèi)容。理論課程安排在第二學(xué)年的秋季學(xué)期和春季學(xué)期，基于社區(qū)的項(xiàng)目實(shí)施開(kāi)展于第二學(xué)年的春季學(xué)期下半學(xué)期，持續(xù)1年時(shí)間。

1.課程內(nèi)容。公共衛(wèi)生課程含“公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”“流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)與應(yīng)用”“臨床科研技能與實(shí)踐”，三門(mén)課程共162學(xué)時(shí)?；谏鐓^(qū)的項(xiàng)目研究，學(xué)生在進(jìn)行相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)期間，配合公共基礎(chǔ)課程或生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行研究項(xiàng)目選題、設(shè)計(jì)和執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)理論與技能相結(jié)合的學(xué)習(xí)，著重在實(shí)際工作環(huán)境中培育學(xué)生的公衛(wèi)理念和實(shí)踐能力。

2.基于社區(qū)公共衛(wèi)生研究項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程。在公衛(wèi)相關(guān)理論課程進(jìn)展期間穿插社康中心實(shí)踐課程，在實(shí)踐中完成項(xiàng)目研究過(guò)程，在以5～6人小組為單位，由附屬醫(yī)院教學(xué)部門(mén)監(jiān)管進(jìn)度，在高?？蒲薪處熀蜕鐓^(qū)全科或公共衛(wèi)生醫(yī)師多導(dǎo)師定期指導(dǎo)下，學(xué)生小組團(tuán)隊(duì)通過(guò)在社康中心實(shí)踐中觀察現(xiàn)象，查閱文獻(xiàn)資料，提出公衛(wèi)相關(guān)研究問(wèn)題，確定選題及研究方法，設(shè)計(jì)、修正調(diào)查問(wèn)卷，與居民溝通完成問(wèn)卷調(diào)查，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集分析數(shù)據(jù)，歸納總結(jié)，形成展報(bào)，并進(jìn)行展示和答辯。截至目前該項(xiàng)目成果未計(jì)入學(xué)生學(xué)分，教學(xué)重點(diǎn)在于研究過(guò)程中導(dǎo)師的及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋，督促學(xué)生及時(shí)調(diào)整。

3.研究方法。參考相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)訪談問(wèn)題，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家、教學(xué)管理者、參與該項(xiàng)目的公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師、全科專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師和學(xué)生進(jìn)行訪談，根據(jù)《本科專(zhuān)業(yè)類(lèi)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)學(xué)類(lèi)）》培養(yǎng)目標(biāo)構(gòu)成要素［14-15］，從公共衛(wèi)生方面的知識(shí)、技能、職業(yè)素養(yǎng)、健康與社會(huì)四個(gè)維度設(shè)計(jì)問(wèn)卷，通過(guò)學(xué)生自評(píng)和教師對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)，綜合評(píng)估基于社區(qū)公衛(wèi)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)培育學(xué)生公衛(wèi)能力的情況。采用李克特5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高代表該方面的培育效果越好。采用問(wèn)卷星形式發(fā)放電子問(wèn)卷進(jìn)行匿名調(diào)查，由參與該項(xiàng)目的臨床醫(yī)學(xué)生和教師自愿填寫(xiě)，共獲得54份學(xué)生問(wèn)卷和11份教師問(wèn)卷，應(yīng)答率為100%。問(wèn)卷信度檢驗(yàn)克朗巴哈系數(shù)為0.952，符合內(nèi)部一致性要求；效度檢驗(yàn)KMO值為0.828，提示該問(wèn)卷效度較高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”描述公共衛(wèi)生綜合能力、各維度和條目能力評(píng)價(jià)的基本情況，相關(guān)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）學(xué)生及教師對(duì)公共衛(wèi)生綜合能力及相關(guān)各維度能力培育評(píng)價(jià)結(jié)果

參與此項(xiàng)目的學(xué)生和教師對(duì)公衛(wèi)綜合能力及四個(gè)維度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，學(xué)生自評(píng)和教師評(píng)價(jià)得分均較高，且學(xué)生、教師在公衛(wèi)綜合能力和各維度評(píng)價(jià)比較方面均無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生、教師對(duì)公共衛(wèi)生綜合能力和各維度評(píng)價(jià)得分比較均值±標(biāo)準(zhǔn)差

（二）學(xué)生及教師對(duì)公共衛(wèi)生綜合能力培育四個(gè)維度的各條目評(píng)價(jià)結(jié)果

參與此項(xiàng)目的學(xué)生和教師對(duì)公共衛(wèi)生綜合能力四個(gè)維度各條目評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，教師、學(xué)生對(duì)各條目評(píng)價(jià)得分均較高，且分值比較均無(wú)顯著差異。其中教師評(píng)價(jià)中，最高得分是“有助于學(xué)生加深對(duì)公共衛(wèi)生知識(shí)的理解”和“有助于培養(yǎng)學(xué)生溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力”，均為4.46±0.52分；最低得分是“有助于學(xué)生關(guān)注醫(yī)療倫理問(wèn)題”，為3.91±0.54分。

此外，參與此項(xiàng)目問(wèn)卷的65名師生對(duì)“在本科階段的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐中設(shè)置公共衛(wèi)生研究項(xiàng)目，是一種多學(xué)科交叉整合下推動(dòng)學(xué)生主動(dòng)應(yīng)用公共衛(wèi)生知識(shí)的有效實(shí)踐”這一觀點(diǎn)的整體評(píng)價(jià)得分為4.09±0.07分。

四、討論

項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，教師和學(xué)生對(duì)基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)項(xiàng)目研究的課程設(shè)計(jì)在培育學(xué)生的公衛(wèi)相關(guān)能力方面給予了較高評(píng)價(jià)，參考趙炬明的課程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3650框架，闡釋該課程設(shè)計(jì)應(yīng)用到的心理和學(xué)習(xí)理論，見(jiàn)表2［16］?；陧?xiàng)目的研究?jī)A向于學(xué)生根據(jù)已有知識(shí)觀察現(xiàn)象、進(jìn)行思辨提出問(wèn)題，并通過(guò)設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、總結(jié)進(jìn)而形成成果，重點(diǎn)在于解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)積累。本研究將該項(xiàng)目融入公衛(wèi)課程中，促使學(xué)生經(jīng)歷一次完整的科學(xué)研究并在過(guò)程中完成公衛(wèi)知識(shí)的內(nèi)化、技能和職業(yè)素養(yǎng)的訓(xùn)練及健康與社會(huì)方面責(zé)任意識(shí)的加強(qiáng)［12］。研究結(jié)果也表明，該項(xiàng)目研究在培育學(xué)生公衛(wèi)知識(shí)、技能、職業(yè)素養(yǎng)和健康與社會(huì)方面評(píng)價(jià)度較高，這對(duì)解決目前公衛(wèi)課程常出現(xiàn)的缺乏實(shí)踐性和多學(xué)科脫節(jié)問(wèn)題的解決提供了參考途徑。

表2 以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目研究的課程設(shè)計(jì)所對(duì)應(yīng)的3650框架模型

基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)公衛(wèi)項(xiàng)目研究的課程設(shè)計(jì)，符合目前國(guó)內(nèi)外教育領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)的認(rèn)知心理學(xué)和學(xué)習(xí)科學(xué)理論；研究數(shù)據(jù)也表明，教師和學(xué)生對(duì)該課程項(xiàng)目研究在培養(yǎng)學(xué)生公共衛(wèi)生相關(guān)能力方面給予了較高評(píng)價(jià)。這些有助于學(xué)生在專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)早期就加強(qiáng)臨床和公衛(wèi)知識(shí)的融合，并促進(jìn)其對(duì)公衛(wèi)領(lǐng)域問(wèn)題的關(guān)注和科學(xué)地尋求解決途徑，這對(duì)于彌合我國(guó)目前臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的教育鴻溝具有重要意義。由于公衛(wèi)能力培養(yǎng)的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，該項(xiàng)目研究在推動(dòng)公衛(wèi)能力培養(yǎng)效果方面需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)積累和成果檢驗(yàn)，但該項(xiàng)目的設(shè)計(jì)為醫(yī)學(xué)教育者優(yōu)化公衛(wèi)課程、提升學(xué)生公衛(wèi)能力方面提供了改進(jìn)方案。