集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣患者的臨床效果觀察

劉素云， 楊 起， 張委威

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和俯臥位通氣是臨床常用且有效的治療手段，具有人工心、人工肺的效果，對(duì)危重癥患者治療具有積極意義[1]。其作為一種新型生命支持治療方法，可以為患者提供良好的循環(huán)血量，顯著提升治療效果[2]。本文旨在探討集束化護(hù)理干預(yù)在ECMO聯(lián)合俯臥位通氣患者中的臨床應(yīng)用效果，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施靜脈-靜脈ECMO(vein-vein ECMO，V-V ECMO)(美敦力離心泵血液控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，型號(hào)560)聯(lián)合俯臥位通氣治療的成人患者30例，排除上機(jī)時(shí)間不超過(guò)24 h或應(yīng)用ECMO于保護(hù)供體器官者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，主要包括心理疏導(dǎo)、口頭健康宣教以及環(huán)境護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用集束化護(hù)理措施，具體內(nèi)容：(1)操作前的準(zhǔn)備及評(píng)估：及時(shí)對(duì)患者的生命體征狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量為5～6 ml/kg、呼吸頻率6～10次/min、呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)5 cmH2O，幫助患者循環(huán)體征維持在最佳狀態(tài)。(2)患者皮膚清潔的護(hù)理：受壓部位皮膚可涂抹適量素油和紫草油等。(3)定期為患者翻身：根據(jù)患者患病期間的肢體狀況以及局部組織的受壓狀況等確定翻身時(shí)間，并協(xié)助患者定期翻身，通常可每隔約2 h翻身一次，翻身過(guò)程可由右側(cè)位30°改為在平臥位之后轉(zhuǎn)為左側(cè)位30°。(4)局部組織減壓護(hù)理：患者在通氣治療過(guò)程中出現(xiàn)壓瘡，要加強(qiáng)局部減壓護(hù)理，可選擇凹形枕和泡沫等放置在頭部，同時(shí)將患者頭部向一側(cè)偏移，在其軀干以及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)等處也可應(yīng)用水枕和凝膠墊等來(lái)預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。對(duì)于胸前、下頜與骨隆突等部位，應(yīng)用聚硅酮泡沫敷料等進(jìn)行粘貼。(5)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：給予患者高維生素、高熱量以及高蛋白等清淡易消化食物，幫助改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，提高抗病能力。(6)密切觀察病情變化：在疾病治療過(guò)程中，制定管道核查表讓護(hù)理人員確保所有管路與儀器固定連接良好；查看滲血、氣泡等是否存在異常狀況；觀察創(chuàng)口位置是否存在腫脹、滲血等狀況，堅(jiān)持穿刺點(diǎn)每日按時(shí)換藥；觀察患者凝血功能變化情況，及時(shí)調(diào)整最佳肝素劑量。(7)并發(fā)癥護(hù)理：操作過(guò)程中堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，防止反流誤吸等狀況，確保接頭連接穩(wěn)固、牢靠，降低栓塞發(fā)生率。觀察患者的凝血、出血狀況，并做好記錄，及時(shí)對(duì)不良事件進(jìn)行針對(duì)性處理。(8)其他措施：進(jìn)行俯臥位時(shí)預(yù)防性使用吸收敷料，注意保護(hù)眼睛。

1.3觀察指標(biāo) (1)生理指標(biāo)主要包括動(dòng)脈血pH值、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)。肺死腔分?jǐn)?shù)=[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)-PETCO2]/PaCO2。通過(guò)全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(GEM Premier4000)進(jìn)行檢測(cè)。(2)不良事件包括管道脫落、壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等。(3)患者滿意度，通過(guò)自擬評(píng)分量表評(píng)估患者的滿意情況，內(nèi)容包括患者家屬探視滿意度，于俯臥位12 h后探視時(shí)進(jìn)行評(píng)分?？偡衷O(shè)置為100分，≥85分為滿意，65～84分為一般，<65分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后SpO2、PETCO2、動(dòng)脈血pH值和肺死腔分?jǐn)?shù)水平比較 兩組治療前SpO2、PETCO2、動(dòng)脈血pH值和肺死腔分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組SpO2高于對(duì)照組，PETCO2、動(dòng)脈血pH值和肺死腔分?jǐn)?shù)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后SpO2、PETCO2、動(dòng)脈血pH值和肺死腔分?jǐn)?shù)水平比較

2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生壓瘡1例。對(duì)照組發(fā)生管道脫落1例，壓瘡3例，臂叢神經(jīng)損傷1例，反流誤吸2例。觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.67% vs 46.67%；P=0.035)。

2.3兩組患者滿意度比較 觀察組滿意度為滿意和一般的人數(shù)比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較(n)

3 討論

3.1在臨床治療中，ECMO技術(shù)作為一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，原理在于借助導(dǎo)管將患者靜脈血引到體外，利用血泵驅(qū)動(dòng)，在膜式氧合器作用下將血液再回輸體內(nèi)，從而達(dá)到心肺替代作用[3-4]。同時(shí)，治療時(shí)配合俯臥位通氣，可進(jìn)一步增加功能殘氣量，改善患者癥狀[5]。

3.2接受ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療的ICU患者在治療期間容易發(fā)生管道脫落、壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等不良事件，這與患者病情加重、局部組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫以及患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等具有關(guān)聯(lián)性[6-7]。患者俯臥位時(shí)，對(duì)眼眶、胸前、下頜與骨隆突等部位使用預(yù)防性敷料進(jìn)行保護(hù)，每隔約2 h協(xié)助患者進(jìn)行翻身(采用左右側(cè)位30°翻身)，并加強(qiáng)對(duì)患者大小便的管理，保持皮膚干燥等措施，可以有效減少壓瘡的發(fā)生[8]。通過(guò)局部組織的科學(xué)減壓護(hù)理，保持功能體位，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，可有效減少患者臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等不良事件的發(fā)生。另外，還可通過(guò)制定管道核查表以減少管道脫落的發(fā)生。

3.3集束化護(hù)理模式是近年來(lái)在臨床中廣泛應(yīng)用的科學(xué)護(hù)理模式，將此護(hù)理模式應(yīng)用于俯臥位通氣患者的護(hù)理中，能夠?qū)Σ涣际录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，可動(dòng)態(tài)評(píng)估接受ECMO治療的狀態(tài)，并通過(guò)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)患者呼吸功能，預(yù)判性觀察，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(6.67% vs 46.67%；P=0.035)，提示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)疾病上開(kāi)展集束化護(hù)理，可有效保障患者安全。

3.4患者在實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位治療過(guò)程中易出現(xiàn)感染、栓塞等并發(fā)癥，在一定程度上降低了生活質(zhì)量和康復(fù)速度，成為護(hù)理研究中亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題[9-10]。ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可有效維持患者急性期氧合，幫助患者改善肺部功能，為后期診治爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，進(jìn)而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-16]。在此過(guò)程中，需輔以合理、高效、科學(xué)的護(hù)理措施有利于進(jìn)一步提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生[17-18]。實(shí)施ECMO治療的大多數(shù)患者其循環(huán)、呼吸系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)，病情兇險(xiǎn)，故而在護(hù)理過(guò)程中需要護(hù)理人員有扎實(shí)的技能和高度的責(zé)任心，確保患者俯臥位安全。集束化護(hù)理的實(shí)施主要是以患者為中心開(kāi)展的護(hù)理活動(dòng)，在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上分別從操作前準(zhǔn)備、并發(fā)癥護(hù)理以及ECMO護(hù)理等方面制定護(hù)理策略，幫助患者做好充分的治療準(zhǔn)備，進(jìn)而提升疾病治療效果，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生理指標(biāo)狀況較對(duì)照組改善顯著，護(hù)理滿意度更高，不良事件發(fā)生率更低。由此可見(jiàn)，與常規(guī)護(hù)理措施相比，集束化護(hù)理更有利于患者康復(fù)。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施對(duì)ECMO聯(lián)合俯臥位通氣患者具有積極意義，不僅可以改善患者生理指標(biāo)變化情況，而且對(duì)不良事件的控制、患者滿意度的提升等均具有促進(jìn)作用，值得臨床推廣。