醫(yī)保限制性用藥政策下醫(yī)院精細(xì)化管理模式探討

●李淑雯 羅紅葉 廖莉莉 朱光煒

2000年開始執(zhí)行第一版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，2022年1月1日起執(zhí)行國家醫(yī)保局、人力資源和社會(huì)保障部《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》（以下簡(jiǎn)稱2021年版《醫(yī)保藥品目錄》）。其中對(duì)藥品分類、藥品名稱、劑型、使用支付范圍限制性條件都做了進(jìn)一步的補(bǔ)充和調(diào)整，條例中指出“備注”欄中對(duì)部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付，不符合醫(yī)保支付限定情況的參保人需要自費(fèi)使用。2021年5月1日起施行我國首部醫(yī)保法規(guī)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》[1]第三十八條（六）也明確規(guī)定：將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，屬于違規(guī)行為，對(duì)打擊欺詐騙保行為“零容忍”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄中限定支付條件的規(guī)定，否則在醫(yī)療保險(xiǎn)基金清算中將面臨拒付的風(fēng)險(xiǎn)。

一、醫(yī)保限制性用藥智能審核系統(tǒng)的定義

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保限制性用藥的管理，我院提出醫(yī)保限制性用藥智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保限制性用藥智能審核系統(tǒng)是指根據(jù)國家醫(yī)保局2021年版《醫(yī)保藥品目錄》藥品分類、藥品名稱、藥品限制性支付條件以及臨床規(guī)范診療知識(shí)庫、藥學(xué)知識(shí)庫等制定系統(tǒng)審核功能，當(dāng)醫(yī)生開具藥品醫(yī)囑時(shí)，可以查詢到藥品的報(bào)銷屬性、醫(yī)保限制性支付條件、藥品說明書及相關(guān)使用禁忌癥，根據(jù)病歷診斷對(duì)藥品醫(yī)囑進(jìn)行審核，并將限制性支付條件以彈窗的形式彈出，供醫(yī)生勾選患者使用該藥品的報(bào)銷屬性。開具藥品后，審核數(shù)據(jù)將集成存儲(chǔ)于服務(wù)器后臺(tái)，供管理人員使用。

二、醫(yī)保限制性用藥管理的困境

（一）醫(yī)保限制性支付條件藥品種數(shù)多，限定支付范圍廣

2021年版《醫(yī)保藥品目錄》）有限定支付范圍的藥品合計(jì)747種（按藥品具體劑型統(tǒng)計(jì)），占西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品總和的18.26%。其中西藥限制性藥391種，占西藥目錄17.50%；中成藥限制性藥品121種，占中成藥目錄7.70%；協(xié)議期內(nèi)限制性藥品233種，占協(xié)議期內(nèi)談判藥品目錄82.04%。就支付范圍看可進(jìn)一步細(xì)分為按適應(yīng)癥限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)使用限制、二線用藥限制、特定人群限制、按險(xiǎn)種限制等。限制用藥品種數(shù)量多，限定支付范圍各有不同，加上政策變化，醫(yī)生了解藥品使用說明，但大部分醫(yī)生無法一一熟記醫(yī)保支付條件，臨床醫(yī)生使用限制性支付條件藥品后，是否按醫(yī)保支付判定難度增加。

（二）醫(yī)保限制性用藥明細(xì)審核量大、難度高

2021年我院門診量176萬人次，住院12萬人次，醫(yī)囑明細(xì)累計(jì)總量達(dá)560萬條，其中限制性用藥醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)68萬條。醫(yī)保限制性用藥是否能按醫(yī)保支付，需要先將醫(yī)保限制性用藥的醫(yī)囑明細(xì)從總量中匹配篩選出，再逐條根據(jù)患者的具體病情、體征、癥狀以及相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)判定是否符合醫(yī)保限制性支付條件，單據(jù)審核數(shù)量大，管理人員缺乏管理工具，超限制性支付條件判定難度高。

（三）限制性用藥事后監(jiān)管滯后，不利于醫(yī)?；鸢踩?/h3>

對(duì)醫(yī)保限制性用藥條件支付的檢查，當(dāng)前的管理模式主要是在參保人員結(jié)算后進(jìn)行抽取結(jié)算明細(xì)，核查清單結(jié)算類別進(jìn)行支付條件核查。檢查時(shí)費(fèi)用已經(jīng)產(chǎn)生，管理人員核查出不符醫(yī)保支付條件但已經(jīng)按醫(yī)保支付的，需要重新聯(lián)系參保人員作廢發(fā)票重新結(jié)算。一方面，患者難以接受需要多出自付金額往往拒絕重新結(jié)算，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛出現(xiàn)，同時(shí)易使醫(yī)?；鹆魇?。另一方面，面對(duì)基金流失，醫(yī)院將承擔(dān)拒付款風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)?；鸢踩傲夹园l(fā)展?！耙凰幰痪幋a”藥品管理模式下同一個(gè)藥品難以實(shí)現(xiàn)兩種結(jié)算類別。

國家對(duì)藥品實(shí)行“一藥一編碼”管理模式，對(duì)于限制性支付條件藥品根據(jù)具體患者情況會(huì)有兩種結(jié)算類別，按醫(yī)保報(bào)銷或按自費(fèi)結(jié)算，一個(gè)藥品編碼無法比對(duì)兩個(gè)結(jié)算類別。醫(yī)保管理者試圖嘗試手工調(diào)整不同藥品的醫(yī)保限制性用藥結(jié)算類別、嘗試通過醫(yī)保限制性用藥審批后自費(fèi)使用，終因政策矛盾交織、信息系統(tǒng)不支持難以執(zhí)行。

三、“三位一體”精細(xì)化管理破解醫(yī)保限制性用藥管理難題

（一）事前建立醫(yī)保藥品目錄知識(shí)庫

根據(jù)2021年版《醫(yī)保藥品目錄》藥品編碼、藥品分類、藥品報(bào)銷屬性、劑型及醫(yī)保限制性用藥支付條件，建立醫(yī)保藥品目錄庫，嵌入醫(yī)院HIS醫(yī)囑管理系統(tǒng)。同時(shí)導(dǎo)入臨床規(guī)范診療知識(shí)庫、藥學(xué)知識(shí)庫。醫(yī)生在開具使用藥品時(shí)，可以在藥品醫(yī)囑下方詳細(xì)查看了解藥品的報(bào)銷屬性、醫(yī)保限制性支付條件、藥品說明書及相關(guān)使用禁忌癥。將復(fù)雜的政策條文明確化、清晰化、可視化。

（二）事中進(jìn)行醫(yī)保限制性用藥知識(shí)庫提醒

廣西柳州“一藥一編碼”，雙通道收費(fèi)”管理模式推出，在不改變“一藥一編碼”的管理模式前提下，柳州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)試點(diǎn)推出在保持一個(gè)藥品一個(gè)編碼的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保限制性用藥可選擇自費(fèi)或按醫(yī)保報(bào)銷兩種結(jié)算模式。在此基礎(chǔ)上，我院在醫(yī)保藥品目錄知識(shí)庫的基礎(chǔ)上增加醫(yī)保限制性用藥彈窗模式。醫(yī)生在開具醫(yī)保限制性用藥時(shí)，彈出對(duì)話框提示醫(yī)保限制性用藥支付條件，供醫(yī)生根據(jù)支付條件選擇限制性藥品結(jié)算類別。事中彈窗貫穿全過程，及時(shí)高效，符合支付條件的選擇醫(yī)保報(bào)銷，不符合醫(yī)保支付條件勾選自費(fèi)使用，醫(yī)生及時(shí)與患者做好自費(fèi)知情告知，減少醫(yī)患矛盾。表1為我院2021年12月上線醫(yī)保限制性用藥智能審核系統(tǒng)后的結(jié)算情況。

表1 醫(yī)保限制性用藥結(jié)算情況分析表

通過上表可以看出，醫(yī)生開具醫(yī)保限制性支付條件的藥品，醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況每月約有158萬元的醫(yī)保限制性用藥不符合醫(yī)保支付，一年內(nèi)將在醫(yī)保政策范圍內(nèi)減少1895萬元醫(yī)?；鹬С觥?/p>

（三）建立醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化事后責(zé)任落實(shí)

針對(duì)彈窗提示的醫(yī)保限制性使用藥品，設(shè)置醫(yī)保限制性用藥數(shù)據(jù)集成庫，可以單獨(dú)導(dǎo)出醫(yī)保限制性用藥的使用情況。導(dǎo)出的數(shù)據(jù)內(nèi)容包含患者的基礎(chǔ)信息、出入院時(shí)間、結(jié)算時(shí)間、診斷、使用限制性藥品名稱、項(xiàng)目結(jié)算類別（報(bào)銷或自費(fèi)使用）等等。

根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》[2]和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]等作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)，成立院內(nèi)醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)小組。將醫(yī)保限制性用藥列入醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)檢查。管理人員根據(jù)結(jié)算項(xiàng)目數(shù)量較多，涉及金額較大的醫(yī)保限制性用藥項(xiàng)目作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目。將此類項(xiàng)目按結(jié)算類別分別核實(shí)，按醫(yī)保結(jié)算的限制性支付條件藥品是否符合醫(yī)保適應(yīng)癥條件，選擇自費(fèi)結(jié)算的是否超醫(yī)保支付適應(yīng)癥；將臨床使用適應(yīng)癥和限制性用藥相結(jié)合，促進(jìn)臨床合理用藥，避免醫(yī)保拒付。對(duì)于執(zhí)行不到位的科室，進(jìn)行重點(diǎn)的培訓(xùn)，政策宣講，以查促改，追蹤落實(shí)責(zé)任主體等方式進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管。

總體來說，醫(yī)保限制性用藥“三位一體”的系統(tǒng)監(jiān)管對(duì)醫(yī)保限制性用藥從事前建立數(shù)據(jù)庫，事中提醒并強(qiáng)化理解，事后追蹤落實(shí)責(zé)任，將醫(yī)院管理更加精細(xì)化，對(duì)醫(yī)保限制性用藥的監(jiān)管起到重要作用。

四、建議

一是醫(yī)保限制性用藥智能提醒系統(tǒng)不能解決所有的不合理用藥問題，醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)生規(guī)范診療行為才是關(guān)鍵[4]。醫(yī)保管理部門需繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保政策的培訓(xùn)及落地解讀，加強(qiáng)管理力度，對(duì)不合理項(xiàng)目提前進(jìn)行干預(yù)、提醒，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查，獎(jiǎng)懲結(jié)合促進(jìn)診療行為進(jìn)一步規(guī)范化。

二是在醫(yī)保限制性用藥監(jiān)控提醒系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的支撐下，仍需醫(yī)保管理人員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員不斷地更新臨床診療知識(shí)庫、用藥知識(shí)庫、醫(yī)保藥品目錄庫。同時(shí)有專業(yè)信息人員確保信息系統(tǒng)準(zhǔn)確抓取患者的住院診斷相關(guān)信息，進(jìn)行精準(zhǔn)化的提醒，避免過度彈窗、虛假彈窗給醫(yī)務(wù)工作者帶來的工作疲憊。

三是隨著信息技術(shù)的發(fā)展和普及，醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)院的診療、用藥等醫(yī)療服務(wù)行為有了更多專業(yè)并富有針對(duì)性的督查。醫(yī)保限制性用藥的督查除了常規(guī)的支付條件的核查還合并了醫(yī)保限制性用藥與臨床常規(guī)用藥因?yàn)椴町愐鸬拿?，需要加?qiáng)醫(yī)保儲(chǔ)備人才的培訓(xùn)，建立復(fù)合型醫(yī)學(xué)管理人才，不斷提高醫(yī)保人員管理水平。不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量，減少醫(yī)保拒付款。