卵巢癌臍轉(zhuǎn)移1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盆腹腔惡性腫瘤臍轉(zhuǎn)移（Sister Mary Joseph nodule，SMJN）的發(fā)生率約為1%～3%［1］，臨床上極為罕見。本文總結(jié)、分析了我科收治的1例卵巢癌臍轉(zhuǎn)移患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討SMJN的流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷、治療和預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女，67歲，孕5產(chǎn)1，絕經(jīng)14年。2019年7月15日因“左下腹部隱痛，逐漸加重4個(gè)月”于我院就診。查體見臍部有一直徑約2 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，色黑，表面光滑，觸痛陽性。婦科查體：子宮體鴨卵大，活動(dòng)可。子宮后方可觸及雞卵大腫物，活動(dòng)差，觸痛陽性。血清腫瘤標(biāo)志物檢測：癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）295.00 U/mL，癌抗原153（cancer antigen 153，CA153）＞300 U/mL，癌抗原199（cancer antigen 199，CA199）43.95 U/mL，人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）253.8 U/mL。

經(jīng)陰道超聲檢查提示：子宮頸左后方見囊實(shí)混合回聲，約6.9 cm×5.0 cm×5.6 cm，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)整，實(shí)性區(qū)見血流，與之相連子宮體左后方見囊實(shí)混合性回聲，約6.3 cm×5.5 cm×5.9 cm，邊界不清，見血流。盆底腹膜增厚，最厚處約1.5 cm，其內(nèi)見多個(gè)結(jié)節(jié)，大者約2.7 cm×1.7 cm。臍部超聲提示：臍部可見范圍2.16 cm×1.88 cm×2.40 cm低回聲，血流豐富，提示腹壁內(nèi)實(shí)質(zhì)占位性病變。

全腹增強(qiáng)CT提示：子宮左后方可見一略低密度團(tuán)塊，約5.4 cm×3.7 cm，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；左側(cè)附件區(qū)可見迂曲管狀影及一軟組織團(tuán)塊影，約5.5 cm，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化明顯。胃大彎側(cè)下方網(wǎng)膜內(nèi)可見2.3 cm×1.5 cm大小的結(jié)節(jié)，盆腔前腹膜可見直徑1.0 cm的結(jié)節(jié)，升結(jié)腸前方可見2枚點(diǎn)狀小結(jié)節(jié)，腹膜后未見確切腫大淋巴結(jié)影。腹部增強(qiáng)磁共振提示：臍部富血供結(jié)節(jié)（圖1）。PET-CT提示：左側(cè)附件區(qū)及子宮后方不規(guī)則軟組織腫物影，脾臟旁、臍部、右側(cè)盆壁、近前盆壁軟組織結(jié)節(jié)影，均代謝增高，多考慮惡性病變轉(zhuǎn)移。

圖1 臍部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描時(shí)不均勻強(qiáng)化，考慮為臍轉(zhuǎn)移（黑色箭頭）

因需明確臍部病灶性質(zhì)及來源，于2019年7月19日行超聲引導(dǎo)下盆腔包塊、臍部病變穿刺活檢?；顧z病理結(jié)果（圖2）：（盆腔包塊）纖維平滑肌組織；（臍部腫物）微乳頭狀腺癌，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果提示轉(zhuǎn)移癌，建議查卵巢等。免疫組織化學(xué)染色：CK（+），vimentin（-），PAX8（+），WT1（+），ER（-），PR（＜1%+），TTF-1（-），CDX2（-），GATA-3（個(gè)別細(xì)胞+），P53（+），CR（-），D2-40（-），Ki-67（80%+）。因患者年齡較大且PET-CT提示病變范圍廣泛、多發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床診斷高度懷疑卵巢癌，與患者及其家屬協(xié)商后，按卵巢癌晚期治療方案先采取新輔助化療。

圖2 臍部組織病理切片 HE×200

患者分別于2019年7月25日和2019年8月21日行多西他賽（120 mg）聯(lián)合卡鉑（650 mg）靜脈注射方案化療。2次新輔助化療后CA125降至17.30 U/mL，CA153降至53.50 U/mL，CA199降至20.90 U/mL，HE4降至58.1 U/mL。復(fù)查臍部超聲提示：臍部腹壁脂肪層內(nèi)見低回聲，約1.29 cm×1.28 cm×1.16 cm，其內(nèi)回聲欠均勻，邊緣見血流顯示。復(fù)查經(jīng)陰道超聲檢查提示：左側(cè)附件區(qū)混合性回聲，約3.1 cm×2.2 cm，未見明顯血流。復(fù)查全腹增強(qiáng)CT提示：左側(cè)附件區(qū)占位性病變、盆腔結(jié)節(jié)、網(wǎng)膜結(jié)節(jié)及臍部結(jié)節(jié)范圍較前縮小；脾周、結(jié)腸前方結(jié)節(jié)消失。初步診斷：盆腔包塊（考慮卵巢來源惡性腫瘤？）、臍部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。因患者新輔助化療有效，于2019年9月26日行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)中見臍部發(fā)紅，臍窩結(jié)構(gòu)尚存，內(nèi)有一直徑 1 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，深達(dá)腹壁肌層，表面尚光滑，無滲出、糜爛。上腹部探查：膈下、肝、脾、胃、腸管表面光滑，大網(wǎng)膜光滑，有炎性粘連，肝曲和脾曲未探及異常。雙側(cè)結(jié)腸旁溝未見異常，盆腔和腹主動(dòng)脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)。盆腔和下腹部探查：子宮手拳大，表面充血，活動(dòng)差。左側(cè)卵巢3 cm×3 cm×2 cm，癌性浸潤粘連于子宮直腸窩左側(cè)及左側(cè)后盆壁，表面見壞死組織，子宮直腸窩左側(cè)及左側(cè)后盆壁見片狀癌性壞死組織，范圍5 cm×4 cm×0.5 cm。右側(cè)卵巢萎縮、外觀正常，雙側(cè)輸卵管外觀正常。乙狀結(jié)腸系膜根部見3 cm×2 cm×2 cm浸潤性癌灶，表面見壞死組織，闌尾細(xì)長，外觀正常。切取左側(cè)卵巢腫瘤、子宮直腸窩左側(cè)及左側(cè)后盆壁病灶送術(shù)中冰凍病理檢查。術(shù)中病理結(jié)果：（左側(cè)卵巢腫物）見少量異型腺體，考慮為腺癌；（子宮直腸窩病灶）局灶可見壞死，含鐵血黃素沉積，砂礫體及肉芽腫形成。結(jié)合患者年齡和病情，行全子宮、雙側(cè)卵巢和輸卵管、大網(wǎng)膜、闌尾、臍部轉(zhuǎn)移灶、乙狀結(jié)腸系膜轉(zhuǎn)移灶及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果（圖3）：（1）左側(cè)卵巢結(jié)合冰凍切片，見少量異型腺體；子宮直腸窩病灶局灶可見壞死，含鐵血黃素沉積，砂礫體及肉芽腫形成，鈣化；乙狀結(jié)腸、臍見少量重度異型上皮細(xì)胞散在分布，伴大量砂礫體形成，局部肉芽腫改變。（2）肌瘤結(jié)節(jié)為平滑肌瘤。（3）右側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管、子宮頸、子宮內(nèi)膜、大網(wǎng)膜、闌尾未見癌。術(shù)后修訂診斷：左側(cè)卵巢腺癌Ⅳ期（子宮直腸窩、乙狀結(jié)腸系膜及臍部轉(zhuǎn)移）。

圖3 術(shù)后病理切片見異型上皮細(xì)胞散在分布 HE×100

患者術(shù)后經(jīng)2個(gè)療程多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈注射方案化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，且不良反應(yīng)嚴(yán)重，無法繼續(xù)耐受化療，要求選擇靶向治療（口服奧拉帕利）。后因基因檢測陰性，未行靶向治療。目前為術(shù)后34個(gè)月，隨訪至今無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

SMJN是以護(hù)士瑪麗·約瑟夫的名字命名的，她首次觀察到盆腹腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至臍部并形成腫瘤結(jié)節(jié)這一罕見現(xiàn)象，此后有許多文獻(xiàn)引用SMJN描述這一現(xiàn)象。SMJN 泛指腹腔內(nèi)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至臍部并形成腫瘤結(jié)節(jié)，其發(fā)生率很低，約有1%～3%的盆腹腔惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)SMJN［1-2］。SMJN主要源于胃腸道腫瘤，約占35%～65%，其次源于泌尿生殖系統(tǒng)，約占12%～35%［3］，還有15%～30%無法確定原發(fā)腫瘤來源［4］。研究［2，5］表明，SMJN原發(fā)腫瘤的位置與患者性別相關(guān)，男性易起源于胃腸道，而女性易起源于生殖系統(tǒng)，特別是卵巢，且流行病學(xué)研究指出，女性發(fā)病率要高于男性。在組織學(xué)類型中，腺癌最為常見，約占75%［6］，其次為鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、黑素瘤和淋巴瘤［7-8］。本例患者術(shù)后病理提示為卵巢腺癌，符合腺癌是SMJN主要組織學(xué)類型這一特點(diǎn)。

此外，子宮內(nèi)膜異位癥、臍疝和增生性瘢痕等是臍結(jié)節(jié)少見的良性病因。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的臍結(jié)節(jié)，典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)觸痛陽性、經(jīng)期加重伴繼發(fā)性痛經(jīng)；成人臍疝通常表現(xiàn)為臍部突起、質(zhì)軟、腹水或妊娠時(shí)可見；增生性瘢痕通常表現(xiàn)為臍部隆起、質(zhì)硬伴疼痛、瘙癢。在排除臍結(jié)節(jié)的良性鑒別診斷后，應(yīng)考慮SMJN，其結(jié)節(jié)通常不超過5 cm，少數(shù)可達(dá)10 cm［9］，典型表現(xiàn)為生長迅速、質(zhì)硬、邊緣不規(guī)則、表面可有破裂或潰瘍、壞死，可伴有漿液性或膿性分泌物。患者可表現(xiàn)為疼痛、瘙癢等，部分患者也可無癥狀，而是在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時(shí)發(fā)現(xiàn)臍部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。本例患者臍結(jié)節(jié)無自覺癥狀，僅查體時(shí)見一光滑質(zhì)硬結(jié)節(jié)，但臍結(jié)節(jié)與左下腹壓痛同時(shí)出現(xiàn)，提示可能是SMJN。

目前導(dǎo)致SMJN的機(jī)制和途徑尚不清楚，但遵循解剖學(xué)原則有學(xué)者提出了一些假說，如直接擴(kuò)散，腫瘤細(xì)胞經(jīng)腹水或前腹壁直接擴(kuò)散是最常見的轉(zhuǎn)移途徑。此外還有血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、臍源韌帶轉(zhuǎn)移以及醫(yī)源性途徑。本例患者腫瘤接近腹膜，有理由認(rèn)為是腫瘤經(jīng)腹水或直接浸潤造成腹膜轉(zhuǎn)移及前腹壁直接擴(kuò)散。

在不確定是否為臍轉(zhuǎn)移的情況下，CT或MRI可輔助診斷，以排除其他病變的可能性。病理檢查是確診的首選方法，必要時(shí)可進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，可通過切除部分臍部腫物進(jìn)行病理檢查，但創(chuàng)傷較大。MALLYA等［10］報(bào)道，細(xì)針抽吸臍部組織是一種安全、快速、可靠的診斷方法，可觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)的變化，敏感度可達(dá)98.2%，陽性預(yù)測值達(dá)100%，但有時(shí)無法確定其來源。此外，也可利用粗針穿刺組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，以確定腫瘤來源。但粗針穿刺臍部腫物可能存在風(fēng)險(xiǎn)，若臍部腫物為臍疝，粗針穿刺可能導(dǎo)致腸管破裂。因此，需要在CT或超聲引導(dǎo)下穿刺臍部腫物，以確保安全。

關(guān)于SMJN的治療目前仍存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SMJN的預(yù)后極差，建議以姑息治療為主。AL-MASHAT等［11］對(duì)2002年至2009年間8例SMJN患者進(jìn)行回顧性分析，由于疾病進(jìn)展和廣泛轉(zhuǎn)移，只為這8例患者提供姑息治療。結(jié)果顯示，所有患者在出現(xiàn)臨床癥狀后短時(shí)間內(nèi)（4～58周）死亡，平均生存時(shí)間20周。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未治療的SMJN患者平均預(yù)期壽命僅2～11個(gè)月［2，12-13］，自診斷開始的5年生存率僅5%～15%［13］。然而，MAJMUDAR等［14］分析、總結(jié)了25例SMJN患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)積極接受手術(shù)聯(lián)合輔助治療的患者平均生存期為17.6個(gè)月，比單純手術(shù)治療（7.4個(gè)月）、單純輔助治療（10.3個(gè)月）或單純姑息治療（2.3個(gè)月）的患者平均生存期長。國內(nèi)趙彥等［15］的研究中，3例SMJN患者均接受手術(shù)治療聯(lián)合規(guī)范放療和（或）化療，平均生存期為63個(gè)月，預(yù)后相對(duì)較好。研究［2］表明，SMJN的平均生存時(shí)間主要取決于原發(fā)腫瘤的類型、患者整體情況以及手術(shù)和化療的選擇。原發(fā)腫瘤的類型和部位、SMJN的確診時(shí)間和確診后的治療措施是影響預(yù)后的重要因素。雖然臍轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)是惡性腫瘤晚期的標(biāo)志，預(yù)后極差，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在SMJN中卵巢癌患者可能比其他惡性腫瘤患者生存率更高。本例患者在確診為SMJN后經(jīng)2次多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈注射方案化療，綜合評(píng)估后采取積極的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合化療，雖患者因不良反應(yīng)嚴(yán)重未完成6次化療也未進(jìn)行維持性靶向治療，但目前已隨訪34個(gè)月，無復(fù)發(fā)跡象。筆者認(rèn)為，若SMJN患者的其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以完整切除，手術(shù)聯(lián)合規(guī)范輔助治療可以減少機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，對(duì)這類患者的預(yù)后有積極意義。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)注意臍部查體，在處理臍部病變時(shí)需提高警惕，需考慮病變可能是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于SMJN患者來說，綜合評(píng)估病情，在可以耐受手術(shù)的情況下，采取積極的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合規(guī)范化療的綜合治療，可能有助于控制此類患者病情、改善其預(yù)后。