超聲極速成像技術(shù)在單純夜間高血壓患者頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

富維強(qiáng)，劉永馥，何旖旎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.心血管超聲科；2.心血管內(nèi)科；3.全科醫(yī)學(xué)，沈陽 110001）

夜間高血壓（nocturnal hypertension，NH）指夜間平均收縮壓≥120 mmHg 或舒張壓≥70 mmHg，并且白天平均收縮壓＜135 mmHg 和舒張壓＜85 mmHg［1］。研究［1］顯示，單純NH占高血壓人群的10.9%。由于單純NH患者僅表現(xiàn)為夜間血壓升高，因而臨床上常常被忽視。已有研究［2-4］表明，單純NH患者不良心血管事件的發(fā)生率比正常人群明顯增高，靶器官損害程度與全天高血壓相近。因此，準(zhǔn)確檢測(cè)出NH患者靶器官的損害程度，對(duì)指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)意義重大。

研究［2-4］發(fā)現(xiàn)，高血壓及血壓晝夜節(jié)律異常改變可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊一旦形成就很難逆轉(zhuǎn)。極速超聲成像（ultrafast ultrasound imaging，UFI）是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，它可通過檢測(cè)頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）來評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬度［5］，能夠更加早期地監(jiān)測(cè)血管的結(jié)構(gòu)或功能。本研究旨采用UFI技術(shù)檢測(cè)NH患者頸動(dòng)脈PWV，旨在為臨床早期評(píng)價(jià)NH患者動(dòng)脈硬度，及時(shí)制定治療方案及評(píng)估療效提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2017年2月至2020年10月因可疑高血壓或診室高血壓于我院進(jìn)行高血壓篩查或血壓晝夜節(jié)律評(píng)估的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷分別為血壓正常、單純NH和全天高血壓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥；（2）頸動(dòng)脈斑塊；（3）心律失常；（4）結(jié)構(gòu)性心臟病，如心力衰竭、心肌梗死、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心包病變等；（5）缺血或出血性腦血管病病史；（6）慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟?。唬?）肝腎功能不全；（8）患有其他疾病，如腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常等；（9）進(jìn)行糖皮質(zhì)激素或激素治療，有藥物或酒精濫用史，妊娠，頸動(dòng)脈超聲圖像質(zhì)量欠佳等。本研究已獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

共納入182例，按照血壓狀況［6］分為血壓正常組（白天平均血壓＜135/85 mmHg，且夜間平均血壓＜120/70 mmHg，n=75）、單純NH組（白天平均血壓＜135/85 mmHg，且夜間平均血壓≥120/70 mmHg，n=31）、全天高血壓組（白天平均血壓≥135/85 mmHg，且夜間平均血壓≥120/70 mmHg，n=76）。3組性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。與正常血壓組比較，單純NH組和全天高血壓組年齡、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及空腹血糖均顯著增加（均P＜ 0.05）；而單純NH組和全天高血壓組各項(xiàng)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），見表1。

表1 3組一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general clinical data among three groups

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量：采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Meditech公司，ABPM05型）檢測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓。白天（6：00～22：00）每隔20 min測(cè)量1次，夜間（22：00～6：00）每隔30 min測(cè)量1次，總佩戴時(shí)間≥ 22 h。同時(shí)囑咐患者嚴(yán)格按照設(shè)定的作息時(shí)間執(zhí)行，白天避免劇烈運(yùn)動(dòng)。統(tǒng)計(jì)時(shí)舍棄可信度較差的數(shù)據(jù)（收縮壓＞260 mmHg 或＜70 mmHg，舒張壓＞150 mmHg或＜40mmHg，脈壓＞150 mmHg 或＜20 mmHg）后，有效測(cè)量次數(shù)應(yīng)不少于總測(cè)量次數(shù)的80%。白天平均收縮壓及舒張壓為白天6：00～22：00所測(cè)收縮壓及舒張壓的平均值；24 h平均收縮壓及舒張壓為1 d內(nèi)所測(cè)收縮壓及舒張壓的平均值；夜間平均收縮壓及舒張壓為夜間22：00～6：00所測(cè)收縮壓及舒張壓的平均值。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用配備有SL10-2探頭，并具有血管PWV模式的聲科Aixplorer超聲系統(tǒng)（法國(guó)SuperSonic Imagine公司）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈超聲檢查［7］。首先清晰顯示頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端的二維超聲圖像（距頸動(dòng)脈分叉部2.0 cm），測(cè)量頸總動(dòng)脈收縮末內(nèi)徑（diameter，D）和內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。同時(shí)，采用脈沖多普勒檢查測(cè)量收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）。

1.2.3 UFI檢查：調(diào)整探頭平行于動(dòng)脈血管壁，管壁內(nèi)膜顯示清晰，并避開頸內(nèi)靜脈。囑患者屏氣，一鍵自動(dòng)獲取圖像。調(diào)整二維增益及感興趣區(qū)域框，使追蹤曲線與血管壁吻合，UFI可自動(dòng)跟蹤感興趣區(qū)域內(nèi)頸總動(dòng)脈前壁PWV，并記錄收縮起始時(shí)PWV和收縮結(jié)束時(shí)PWV，見圖1。PWV測(cè)量值誤差（Δ±）≥20%時(shí)需重新測(cè)量。所有參數(shù)均測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈，分別測(cè)量3次并計(jì)算平均值。

圖1 UFI測(cè)量頸動(dòng)脈前壁PWVFig.1 Measurement of PWV at the anterior wall of the carotid artery using UFI

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn)

隨機(jī)選擇10例受試對(duì)象，由2名醫(yī)師同時(shí)測(cè)量收縮起始時(shí)PWV和收縮結(jié)束時(shí)PWV，其中1名醫(yī)生間隔4周后再次測(cè)量，分別計(jì)算觀察者間及觀察者內(nèi)的變異，評(píng)價(jià)測(cè)量重復(fù)性。計(jì)算方法為2次測(cè)量的平均值之差的絕對(duì)值/2次測(cè)量的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量結(jié)果比較

結(jié)果顯示，單純NH組和全天高血壓組診室收縮和舒張壓均高于血壓正常組（均P＜ 0.05），且全天高血壓組高于單純NH組（P＜ 0.05）。單純NH組和全天高血壓組24 h收縮壓和舒張壓均高于血壓正常組（均P＜ 0.05），且全天高血壓組高于單純NH組（P＜0.05）。全天高血壓組白天收縮壓和舒張壓均高于單純NH組和血壓正常組（均P＜ 0.05），而單純NH組和血壓正常組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。單純NH組和全天高血壓組夜間收縮壓和舒張壓均高于血壓正常組（P＜ 0.05），而單純NH組和全天高血壓組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 3組動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量結(jié)果比較Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure measurements among three groups

2.2 3組頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較

結(jié)果顯示，3組頸總動(dòng)脈收縮末內(nèi)徑、IMT、收縮起始時(shí)PWV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。單純NH組和全天高血壓組PSV及EDV均高于血壓正常組（P＜ 0.05），全天高血壓組PSV及EDV高于單純NH組（P＜ 0.05）。全天高血壓組和單純NH組患者收縮結(jié)束時(shí)PWV均大于血壓正常組（均P＜0.05），全天高血壓組患者收縮結(jié)束時(shí)PWV大于單純NH組患者（P＜ 0.05），見表3。

表3 3組頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較Tab.3 Comparison of carotid ultrasound findings among three groups

2.3 全天高血壓和單純NH組血壓與頸總動(dòng)脈收縮結(jié)束時(shí)PWV的相關(guān)分析

結(jié)果顯示，全天高血壓和單純NH患者夜間平均收縮壓和平均舒張壓均與頸總動(dòng)脈收縮結(jié)束時(shí)PWV相關(guān)（均P＜ 0.001）。多元線性回歸分析果顯示，調(diào)整年齡、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及PSV后，全天高血壓和單純NH患者夜間平均收縮壓和平均舒張壓均與頸總動(dòng)脈收縮結(jié)束時(shí)PWV相關(guān)（均P＜ 0.01）。

重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，頸總動(dòng)脈收縮起始時(shí)、結(jié)束時(shí)PWV觀察者內(nèi)的差異分別為0.11和-0.06，變異系數(shù)分別為（4.80±1.44）%和（4.17±1.62）%，觀察者間的差異分別為-0.08和-0.03，變異系數(shù)分別為（9.55±1.89）%和（8.34±1.16）%，說明重復(fù)性較好。

3 討論

高血壓可引起心臟、腦及腎等靶器官功能損害［8］。傳統(tǒng)的血壓計(jì)只反映機(jī)體某一時(shí)間點(diǎn)的血壓，不能反映血壓的動(dòng)態(tài)變化，從而導(dǎo)致了單純NH被忽視而未能及時(shí)得到有效管理。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可提供24 h血壓變化，可更好反映血壓波動(dòng)。正常人24 h內(nèi)血壓節(jié)律性呈“杓型曲線”變化，即白天血壓高，夜間血壓低。單純NH患者血壓節(jié)律呈非杓型［9］，目前認(rèn)為可能的機(jī)制是與夜間自主神經(jīng)功能失衡迷走神經(jīng)張力減弱或交感神經(jīng)作用增強(qiáng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性異常有關(guān)［1］。

與動(dòng)態(tài)血壓正常者相比，單純NH患者的靶器官損害更嚴(yán)重，心血管事件的發(fā)生率更高［10-11］。因此，早期檢測(cè)單純NH患者靶器官損害具有重要的意義。PWV可無創(chuàng)、早期評(píng)估動(dòng)脈硬度。傳統(tǒng)PWV的方法包括肱-踝、頸-股、頸-橈測(cè)量等［12］。傳統(tǒng)PWV的測(cè)量均依賴于PWV傳播時(shí)間和兩點(diǎn)間距離的測(cè)量，存在一定的局限性，如PWV傳播時(shí)間和距離存在較大的測(cè)量誤差，局部病變（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或動(dòng)脈瘤等）可影響PWV值，操作繁瑣、不適用于肥胖患者等。

UFI技術(shù)能夠以10 000幀/s以上的極高速度對(duì)圖像進(jìn)行采樣，對(duì)局部脈搏波進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和捕獲，并采用脈沖多普勒和彩色多普勒原理，快速記錄血管壁的脈搏波傳播細(xì)節(jié)，測(cè)量血管前壁收縮起始時(shí)和收縮結(jié)束時(shí)PWV。UFI測(cè)量PWV具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可一鍵獲取、省時(shí)省力、重復(fù)性高、可靠性強(qiáng)且不受傳統(tǒng)PWV測(cè)量方法的限制。已有研究［5，13］表明UFI測(cè)量PWV可準(zhǔn)確、敏感地評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬度。本研究采用UFI技術(shù)評(píng)價(jià)單純NH患者動(dòng)脈硬度的結(jié)果顯示，與血壓正常組比較，單純NH組收縮結(jié)束時(shí)頸總動(dòng)脈PWV增大。與全天高血壓組比較，單純NH組收縮結(jié)束時(shí)PWV減??；且全天高血壓和單純NH患者夜間平均收縮壓和平均舒張壓均與收縮結(jié)束時(shí)PWV相關(guān)，提示單純NH患者動(dòng)脈硬度亦增加，臨床上應(yīng)密切關(guān)注和動(dòng)態(tài)隨訪。可見，UFI是監(jiān)測(cè)單純NH患者病情變化可靠的技術(shù)手段，本研究亦顯示了UFI測(cè)量PWV具有良好重復(fù)性。

以往研究［8，14］主要針對(duì)診室高血壓或全天高血壓患者的血管硬度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而忽視了血壓的晝夜節(jié)律變化以及單純NH對(duì)血管硬度的影響。本研究提示單純夜間血壓升高亦可導(dǎo)致血管硬度增加，因而需密切關(guān)注單純NH患者的血壓節(jié)律變化，采用UFI早期監(jiān)測(cè)其動(dòng)脈硬度改變，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

綜上所述，單純NH患者頸總動(dòng)脈收縮結(jié)束時(shí)PWV增大，UFI測(cè)量PWV可較IMT更加敏感地評(píng)價(jià)單純NH患者早期動(dòng)脈硬度，具有重要的臨床價(jià)值。本研究的不足之處：（1）樣本量較少，且單純NH的發(fā)生率較全天高血壓及血壓正常的發(fā)生率低，3組之間樣本量不匹配；（2）本研究排除了合并頸動(dòng)脈硬化斑塊的患者，PWV在單純NH風(fēng)險(xiǎn)分層中是否具有增量?jī)r(jià)值尚未明確；（3）本研究未對(duì)患者隨訪，未明確PWV在單純NH患者病程中的變化規(guī)律，因而尚需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證。