原發(fā)性縱隔巨大卵黃囊瘤伴肺轉(zhuǎn)移一例

陳寧 朱振龍

原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤(primary mediastinal yolk sac tumor)是一種包括卵黃囊、尿囊及外胚間充質(zhì)等多種組織特點(diǎn)的高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤。曾用名為內(nèi)胚竇瘤(endodermal sinus tumor)，目前已不推薦使用[1]。本病臨床罕見，好發(fā)于嬰幼兒及青年男性，腫瘤位于前縱隔[2]，常因胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、上腔靜脈綜合征等癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)[3]。血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平明顯升高，而β-人絨毛膜促性腺激素(β-subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG)正常[4]。腫瘤迅速生長及早期轉(zhuǎn)移是其主要臨床特征[2]。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2022年7月2日收治1例縱隔卵黃囊瘤患者，現(xiàn)將相關(guān)臨床診療情況報告如下。

臨床資料

患者，男，32歲，因“咳嗽咳痰、胸悶氣短，上腹不適1個月”于2022年7月2日入院。入院后進(jìn)行胸部CT掃描(圖1～2)：前縱隔占位性病灶，侵襲性胸腺瘤伴心臟及縱隔內(nèi)大血管受侵？雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；轉(zhuǎn)移瘤？行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像PET-CT+高分辨率骨顯像：(1)前縱隔惡性腫瘤。(2)雙肺多發(fā)不均勻高代謝及微小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)；第2骶椎右側(cè)高代謝影?？紤]可能為轉(zhuǎn)移瘤?；颊?月15日用力咳痰后突發(fā)一過性暈厥，急查肺動脈血管造影檢查(CTA)：前縱隔占位，侵及右心室及肺動脈？右肺動脈干受壓變細(xì)。

入院血生化檢查：AFP>3000 ng/ml(正常值0.00～9.00 ng/ml)，β-hCG 0.60 mIU/ml(正常值0～5 mIU/ml)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT 3346.8 U/L(正常值9.0～50.0 U/L)，乳酸脫氫酶LDH 4157.0 U/L(正常值120.0～250.0 U/L)。

穿刺病理診斷：(前縱隔包塊)生殖細(xì)胞腫瘤，考慮卵黃囊瘤。免疫組織化學(xué)檢測報告：CK(+)，Vimentin(-)，SALL4(+)，CD30(-)，Glypican-3(+)，α-Inhibin(-)，HMB45(-)，CD45(-)，CD31(-)，S-100(-)，Hepatocyte(-)，Ki-67(+，60%～70%)，AFP(+)，ALK(+/-)，CD117(-)(圖3～10)。

圖1～2 患者，男，32歲。胸部CT掃描結(jié)果。圖1為肺窗：雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，最大者位于右肺下葉，最大截面約1.7 cm×1.1 cm；圖2為縱隔窗：前縱隔可見腫塊影，大小約13.8 cm×7.7 cm，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，心臟及縱隔內(nèi)大血管明顯受壓移位，且分界不清 圖3～10 患者，男，32歲。穿刺組織病理結(jié)果。圖3顯示左下微囊型(網(wǎng)狀型)結(jié)構(gòu)，右上顯示實(shí)體型(HE ×100)；圖4顯示高倍鏡觀察微囊腔是由胞質(zhì)少的扁平或立方樣細(xì)胞襯覆形成，進(jìn)而構(gòu)成布滿空隙和小管的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)HE ×400；圖5顯示SALL4呈彌漫強(qiáng)陽性，陽性部位定位于細(xì)胞核；圖6～8顯示AFP、CK和Glypican-3均呈陽性表達(dá)，陽性部位定位于細(xì)胞漿；圖9～10顯示CD30和CD117均呈陰性 IHC ×100

臨床聯(lián)合腫瘤科、胸外科、病理科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科會診，最終診斷：符合卵黃囊瘤Ⅳ期，肺部繼發(fā)性惡性腫瘤，骨繼發(fā)性惡性腫瘤。由于患者已出現(xiàn)肺內(nèi)及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，且腫物巨大，與周圍心臟及大血管粘連，不主張進(jìn)行外科手術(shù)切除。鑒于該患者病情較重，7月15日曾因用力咳痰突發(fā)一過性暈厥，考慮為腫瘤壓迫肺動脈導(dǎo)致梗阻性休克及呼吸衰竭，先轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。入ICU后給予酌情補(bǔ)液、糾酸降鉀等治療，患者病情好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)入腫瘤科給予患者扶正抗腫瘤、保肝等對癥治療。由于患者肝功能差，ALT 3346.8 U/L(正常值9.0～50.0 U/L)，而腫瘤進(jìn)展快，建議先行放射治療，待肝功能改善后再進(jìn)行化療。于2022年7月19日至7月28日行放射治療。靶區(qū)：腫瘤靶區(qū)為縱隔腫瘤，均勻外擴(kuò)0.5 cm為計劃靶區(qū)；放療劑量：95%計劃靶區(qū)20Gy/2Gy/10F。放療過程順利無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。患者放療結(jié)束，復(fù)查AFP>3000 ng/ml，7月29日進(jìn)行胸部CT掃描：與2022年7月4日胸部CT掃描結(jié)果比較，前縱隔惡性腫瘤病變，局部較前密度降低，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前新見，部分較前增大。肝功能檢查較前明顯改善(ALT降至222.8 U/L)，于2022年8月1日開始以博來霉素+依托泊苷+順鉑(BEP)方案化療 4 個周期，每21 d為1個周期，具體方案為依托泊苷0.1 g第1～5天靜脈滴注，順鉑40 mg第1～3天靜脈滴注，博來霉素1.5萬單位分別于化療第1、8天和第15天肌肉注射。8月21日完成第1周期化療，患者當(dāng)前病情較平穩(wěn)，肝功能明顯改善(ALT降至41.3 U/L)，無胸悶、喘憋等不適，準(zhǔn)予出院。9月4日復(fù)查AFP仍然>3000 ng/ml，進(jìn)行胸部CT掃描：與2022年7月4日胸部CT掃描結(jié)果比較，前縱隔惡性腫瘤病變較前范圍減小；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前體積減小，數(shù)量減少?；熡幸欢ㄐЧ?，目前繼續(xù)進(jìn)行第2周期化療，仍在積極治療中。

討 論

生殖細(xì)胞腫瘤起源于原始生殖細(xì)胞，顱內(nèi)的松果體區(qū)及鞍區(qū)、縱隔、腹膜后以及骶尾部這些中軸線附近的區(qū)域是性腺外生殖細(xì)胞腫瘤的好發(fā)部位[5]。縱隔是生殖細(xì)胞腫瘤的常見發(fā)病部位之一，占所有性腺外生殖細(xì)胞腫瘤的 50%～70%[4]。原發(fā)縱隔卵黃囊瘤發(fā)病年齡群分布呈現(xiàn)雙峰模式，分為嬰幼兒及青春期后兩個年齡段[6]。青春期后幾乎僅發(fā)生于男性患者，發(fā)病年齡15～59歲，平均年齡為30歲左右[7]。由于縱隔卵黃囊瘤生長迅速，很容易侵犯周圍鄰近組織，且在發(fā)病時已伴有轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肺、肝及腦)，導(dǎo)致原發(fā)病灶的難以切除且預(yù)后極差[8]。90%的患者出現(xiàn)AFP水平升高，且AFP是診斷和評估預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)[9]。

縱隔卵黃囊瘤病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)多種多樣，微囊型(網(wǎng)狀型)是最常見的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。透明小滴十分常見，由多種蛋白組成，PAS反應(yīng)陽性并抗淀粉酶消化。常位于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測證實(shí)，其實(shí)是α抗胰蛋白酶和甲胎蛋白[10]。除了形態(tài)學(xué)特征外，免疫組織化學(xué)檢測也是診斷卵黃囊瘤的重要手段。最敏感的免疫組織化學(xué)檢測指標(biāo)包括CK、AFP、Glypican-3、SALL4[11]。

本例患者為青年男性，32歲，影像學(xué)顯示前縱隔巨大占位伴雙肺轉(zhuǎn)移瘤，穿刺病理呈現(xiàn)典型微囊狀結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)檢測CK、AFP、Glypican-3、SALL4均呈陽性，血清AFP>3000 ng/ml，β-hCG正常。結(jié)合患者的性別、年齡、發(fā)病部位、影像學(xué)、病理學(xué)檢查及血清AFP水平，基本診斷縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤，符合卵黃囊瘤。同時還應(yīng)與精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌、畸胎瘤及混合性生殖細(xì)胞腫瘤等其他縱隔原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤、縱隔胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移性癌等相鑒別。

根治性手術(shù)+化療仍是目前最重要的治療手段[12]。但由于瘤體巨大，容易侵犯鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又由于直接手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大，多數(shù)患者難以完整切除腫瘤。因此，以鉑類(順鉑、卡鉑)為主的聯(lián)合化療方案正逐漸成為本病的首選治療方式。目前常用化療方案有：博來霉素+依托泊苷+順鉑、異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑[13]。由于縱隔卵黃囊瘤惡性程度高，超過半數(shù)的青春期后縱隔卵黃囊瘤在發(fā)病時都已伴有轉(zhuǎn)移，并導(dǎo)致大部分患者死亡?；熢缙陔A段AFP水平降低不理想及出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移常提示預(yù)后不良[2,8]。今后將繼續(xù)對患者的治療情況和預(yù)后進(jìn)行不間斷隨訪，以期為縱隔卵黃囊瘤的治療及預(yù)后提供更多參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳寧：收集資料 撰寫論文；朱振龍：審閱修改論文