腦卒中后失語癥伴認知障礙篩查工具研究進展

許 鈴，王 濤

海南醫(yī)學院，海南 571199

腦卒中后失語及認知障礙都是腦卒中后常見的并發(fā)癥，腦卒中后失語癥（post stroke aphasia，PSA）是指因腦血管或神經(jīng)損傷引起的大腦語言控制區(qū)域出現(xiàn)功能障礙，?？杀憩F(xiàn)為語言溝通障礙[1]。研究顯示，1/3的腦卒中病人伴有不同程度的語言障礙，其在腦卒中人群中的發(fā)病率為15%～38%[2]，給腦卒中病人帶來極大的生活壓力[3]。卒中后失語癥的病人常伴有認知障礙，而卒中后認知障礙對病人的生活以及行為帶來影響，嚴重時會導致病人死亡[4]，當病人因語言功能受損導致交流障礙時，多不能配合完成認知測評，病人認知功能損害的表現(xiàn)容易被一些語言測試的量表所掩蓋[5]，對于識別失語癥病人的認知障礙比非失語癥病人更為困難，也會對病人的后期康復以及回歸社會帶來影響。這也提示研制一個適用于失語癥伴認知障礙的篩查工具具有重要的意義，但目前我國對于這一方面沒有統(tǒng)一的篩查量表。因此，本研究對國內(nèi)外失語癥病人認知功能障礙評估工具的特點、內(nèi)容等進行綜述，以期為醫(yī)護人員開展臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 腦卒中病人認知障礙篩查工具

腦卒中病人的認知障礙是臨床研究的熱點，但臨床上語言障礙伴有認知障礙的研究較少[6]，在臨床中采用不同的量表對病人進行評估，及早篩查和干預是很重要的。常用的認知障礙篩查量表主要有以下幾種。

1.1 韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS） 該量表由Wechsler等在1939年編制，之后由Hochstenbach等于1955年完成韋氏成人量表的修訂版，將其運用在卒中后認知功能的評估，目前該量表已完成到第4版（WAIS-Ⅳ），主要用于評估成年人的智力狀況，量表包括一般能力指數(shù)、言語理解、認知效率等6個指數(shù)分數(shù)，是目前國內(nèi)外公認的最權威的智力測驗[7]。王健等[8-9]對WAIS量表進行漢化（WAIS-Ⅳ中文版），漢化后的量表總體信度為0.82～0.94，且認為該項檢查可以為中國人群的智力測評提供更新的測量工具。但該量表操作困難，檢測時間長，對于腦卒中后存在肢體障礙的病人并不適用。

1.2 洛文斯頓認知評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA） 該量表由以色列希伯來大學Loewenstein康復醫(yī)院的專家于1974年編制完成[10-11]，該項檢查主要運用于其他腦部疾患的認知功能評定，評定內(nèi)容分為視運動組織、定向力、思維檢查、知覺四大領域，共20項子測驗。除思維檢查為5分外，其他的項目均采用4分制評分，總分為91分。LOTCA量表檢查內(nèi)容較全面，同時在量表中可以使用參考圖片替換部分測試指導語，盡可能地減少失語癥對檢查結(jié)果的干擾，使得檢查結(jié)果更為客觀。2004年，燕鐵斌等[12]對該量表進行漢化，驗證其信效度，內(nèi)部重測信度為0.992，研究結(jié)果表明LOTCA中文版可用于臨床腦部疾病認知功能的評定。但該量表需要使用電子計算機軟件連續(xù)性進行操作，無法做到跳躍式測試，而且在定向力檢查部分缺少圖片的指引，會對部分病人的理解造成干擾，且LOTCA所需時間約30 min，因此該量表不適合中重度理解力障礙以及重癥的病人。

1.3 簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 1975年該量表最初用于社區(qū)老年人癡呆癥的篩查[13]，是國內(nèi)外最常見的認知篩查量表。該量表涵蓋了語言能力、定向力、計算力、記憶力等領域共30個條目，總分30分，每個條目答對計1分，答錯不得分。MMSE對卒中后中度認知障礙或癡呆的篩查效果較好，因此也可認為病人在該量表測試中表現(xiàn)不佳是認知障礙的預測因素。2015年周小炫[14]對MMSE量表進行漢化，評測該量表的信效度，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.833，顯示信效度良好，研究認為該量表可用于對病人認知功能的快速評定，且MMSE量表在臨床實踐中已被廣泛使用。但該量表對非癡呆原因所引起的認知障礙檢出率較低，對執(zhí)行功能障礙等的損傷不敏感，并且容易導致“天花板效應”，另外針對文化程度較低的人群篩查也易出現(xiàn)“地板效應”[15]，因此可能對病人識別率有限。

1.4 腦卒中病人智能狀態(tài)量表(Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE) 1989年 加 拿 大 學 者Hajek等[16]基于腦卒中病人的認知功能編制了該量表。該項檢查分別從語言功能、定向力、推理判斷能力、注意力以及記憶力等方面進行評估，由29個問題以及13個子測驗組成，全套檢查約需20 min，可在床旁進行篩查。量表將重點放在認知方面，盡可能避免了語言技巧和運動功能對測試結(jié)果的影響，也可應用于卒中后失語病人的認知評估。張瑛等[17]采用該量表與MMSE量表對急性期腦卒中病人的認知功能進行評定，兩者的相關系數(shù)為0.808，表明兩量表的相關系數(shù)較好。另外，林荃[18]也采用該量表對國內(nèi)的腦卒中病人進行認知功能評定，研究顯示該量表敏感，具有較高的可信度，且能對病人各認知區(qū)域的功能進行評估。但目前該量表并未在國內(nèi)進行大范圍的實踐和運用。

1.5 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） Nasreddine等[19]在2005年 以MMSE為基礎編制了MoCA量表，以期快速篩查患有輕度癡呆的病人。該量表已逐步用于卒中后病人認知障礙的評估。該量表包含語言、定向力記憶、視覺空間結(jié)構能力、注意力、執(zhí)行功能等認知領域共30個條目，評分方式與MMSE評分方式一致，回答正確得1分，答錯不得分，MoCA在篩查急性卒中后認知障礙方面較MMSE更敏感。MoCA量表中文版有北京版、中國香港版、中國臺灣版和廣東話版，在國內(nèi)使用最廣泛的是北京版的MoCA量表（MoCA-BJ）[20]，其Cronbach's α系數(shù)為0.88。國內(nèi)學者任正鑫等[21]認為MoCA相較于MMSE量表是更為敏感的認知篩查工具，但MoCA仍有其局限性，一方面其無法評估閱讀和寫作、執(zhí)行能力、空間和視覺忽視這些領域，部分項目要求病人保留完整的語言功能來完成測試。另外，該量表并不完全適合低文化程度的老年人群，如模仿立方體和畫鐘試驗等領域時，評估較困難。

我國較為廣泛使用的是MMSE、MoCA量表，主要用于腦卒中后癡呆病人的篩查，例如用于檢測老年人神經(jīng)退行性病變，或與癡呆相關的臨床表現(xiàn)的病人的認知障礙，均顯示出良好的診斷性能。但這些量表都不是針對腦卒中后失語癥病人而設計，這些測試都需要口頭回答，且操作性差，甚至無法實施，對于失語癥的病人，此類量表會使評估變得困難，也可能導致漏診的出現(xiàn)。

2 特異性失語癥認知障礙篩查工具

腦卒中后失語伴認知障礙的病人在言語表達、聽、讀、說、寫這5個方面存在1個或以上的功能障礙[3]。但普適性的量表無法明確反映失語病人的認知功能情況。針對失語癥伴認知障礙特異性篩查量表主要有以下幾種。

2.1 西部失語癥檢查（Western Aphasia Battery，WAB） 由于波士頓診斷性失語量表（BDAE）評測時間長，為了在臨床上可以對病人快速篩查，Kertesz等[22]于1982年在BDAE量表上進行縮減編制新量表，即WAB量表，該量表可以在1 h內(nèi)完成檢查，該量表與BDAE量表一致，既可以單獨評估病人口語程度，還可以對失語癥進行分類。該量表對于檢查病人的計算能力、結(jié)構能力和視空間功能等領域也具有良好的效度。該量表從檢測出的結(jié)果中通過算法得出病人的大腦皮質(zhì)指數(shù)（CQ）、操作指數(shù)（PQ）、失語指數(shù)（AQ）。利用失語商（語言功能障礙的可信賴數(shù)值反映失語癥的嚴重程度，＜93.8分為失語，總分100分）來計算失語癥的程度，通過大腦皮層指數(shù)以及操作指數(shù)計算來反映大腦的非語言功能。雖然該量表是為失語癥的病人設計，但對于評估失語癥病人的認知損害項目較少。另外，該量表涉及知識產(chǎn)權問題[23]，故較少應用于臨床。

2.2 失語檢查量表(Aphasia Check List，ACL） 德國學者Kalbe等[24]編制ACL量表，量表主要被用于語言障礙病人相關認知功能的評估。該量表包含語言評估（7個項目）和認知評估（3個條目）2個部分，在認知評估中主要采用圖片格式對病人進行檢測，以此來減少量表對語言的依賴性[25]。這是針對失語癥人群的篩查量表，不僅可以評估語言障礙程度，還能篩查病人的認知功能，波斯語版的ACL-P量表Cronbach's α系數(shù)為0.761[26]。但也有學者認為該量表存在一定局限性，無法明確卒中后損傷程度的詳細信息，其檢查耗費時間約為30 min，時間較長[25]。目前，尚未有該量表的漢化版和修訂版，未來在臨床中可進一步進行驗證。

2.3 伯明翰認知篩查（Birmingham Cognitive Screen，BCoS） 2012年，英國伯明翰大學Humphreys等[27-28]教授研究團隊基于對腦部損傷導致病人認知障礙的評估編制BCoS量表。量表對失語的病人“友好”，不僅可以對病人語言功能本身進行檢查，還可以對非語言功能進行檢查；可以評估病人失語程度，也能辨別失語類型。BCoS量表主要包括記憶力、語言、數(shù)字、實踐、注意與執(zhí)行功能這5個認知領域。研究也發(fā)現(xiàn)，BCoS量表篩查卒中后認知功能異常率較MoCA更高[29]，量表配有全套的測評工具，例如評估者使用手冊、病人手冊 各1本，還 有CD 1張。Bickerton等[30]使 用BCoS對腦卒中后3個月的病人進行失用測試，研究顯示該項檢查法提供了一種快速有效的方法來檢測失用和預測病人的功能恢復，以便于醫(yī)護人員為病人制定康復計劃。BCoS量表是一項涵蓋了所有認知領域的篩查量表，減免了使用多重測試的需要，在量表的測試當中每個子項目有劃分的界值，可以較為敏感定位腦受損的認知域[29]。目前，BCoS中文版有普通話版和粵語版[31-32]，都有良好的信效度，普通話版內(nèi)部信度為0.785，粵語版內(nèi)部信度為0.990。但量表測試時間較長（35～75 min），因此，對受試者身體狀況要求較高，不適用于病情較重的病人。

2.4 認知評定量表（Cognitive Assessment Scale for Stroke Patients，CASP） 該 量 表 由Barnay等[33]于2012年專門為卒中后表達性失語癥病人編制，是基于視覺為主的篩查量表，以視覺的空間技能以及視覺探索為主體，專門針對腦卒中后失語癥病人認知功能篩查的量表。該檢查法共包含語言、短期記憶、執(zhí)行功能、實踐、空間忽視/視覺構建和時間定位6個認知領域，量表包含9個條目，總分為36分，量表測試耗費時間10～15 min。研究者將CASP量表使用在失語性病人以及非失語病人驗證其信效度[34-35]，并將CASP量表與MMSE和MoCA兩個量表比對，研究者認為CASP比MMSE和MoCA更適合用于嚴重言語表達障礙和中度理解障礙的病人，也可以讓一線的臨床醫(yī)護人員在床旁快速對病人的認知功能進行評估，并且也可以評估腦卒中后病人是否并發(fā)單側(cè)空間忽視。Charles等[36]對這一量表進行多中心驗證研究，研究表明CASP適用于亞急性期的腦卒中病人，同時也適合慢性期的病人。目前，已有韓國版[37]、意大利版[38]的CASP量表，都顯示量表的信效度較好。但研究也表明，對于患有嚴重神經(jīng)視覺障礙的病人，無法使用該測試。目前，該量表尚未檢索到中文版本，本文作者已獲得原作者翻譯授權，正在對該量表進行漢化。

2.5 非語言性認知功能評估量表（Non-Languagebased Cognitive Assessment，NLCA） 2013年中國學者吳積寶[39]研制了適用于失語病人的非語言性認知功能評估量表，研究顯示有較好的信度和效度。該量表包含邏輯推理能力測驗（8個圖形）、注意力測驗（30個圖形）、記憶力測驗（20個圖形）、執(zhí)行力測驗（9個圖形）、視空間能力測驗（13個圖形）5個領域，在測試時若病人可以在10 s內(nèi)能識別并記住1個圖形計1分，答錯不計分，量表總分80分，總分＜70分則定義為有認知障礙，獲得的分數(shù)越高則表明受試者的認知功能良好，量表Cronbach's α系數(shù)為0.836。但也有學者研究認為該量表沒有做到真正的非語言性[40]，同時對于伴有表達能力障礙和聽理解障礙的失語癥病人，無法精確識別失語癥病人的認知程度。

2.6 牛津認知篩查（Oxford Cognitive Screen，OCS） 該量表由Demeyere等[41]于2015年在BCoS量表的基礎上修訂了OCS量表，主要用于腦卒中病人認知功能的快速篩查，共包含10個分測試，涵蓋了實踐及數(shù)字處理、記憶、注意力和執(zhí)行功能、語言5個認知領域。OCS與BCoS量表一致，都可用于卒中后失語病人，篩查所用時間較BCoS量表更短，耗時15～20 min，且該量表操作簡單、病人容易理解，因此OCS具有較強的針對性。OCS量表在視覺忽視、執(zhí)行力和注意力中可以有效評估。牛津認知篩查量表普通話版（OCS-P）于2016年由洪文軍[42]進行翻譯漢化修訂，量表由10項測試題組成，但在量表內(nèi)未設置總分，而是對每道題設定了標準截斷值，表示每個認知域損傷的分界點，同時可以根據(jù)測評結(jié)果辨別認知功能損傷的領域，同時將漢化后的量表在腦卒中病人群體中進行了信效度檢驗，結(jié)果顯示，總分水平相關系數(shù)為0.90，其Cronbach's α系數(shù)為0.69。程蕊容[43]采用OCS-P量表與MoCA量表對急性期腦卒中病人認知功能進行比較，研究認為OCS-P量表比MoCA量表的敏感度更高，且認為這是一項適合中國腦卒中病人的簡易認知篩查量表。特異性量表特點見表1。

表1 特異性量表特征

3 腦卒中失語癥伴認知障礙篩查量表的選擇及應用

腦卒中的發(fā)病率不斷增高，腦卒中后的并發(fā)癥給病人帶來巨大的壓力，腦卒中后失語及認知障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，失語癥會使認知障礙的評估和管理變得更加困難，故因針對不同病人選擇不同的篩查量表。

3.1 亞急性期的選擇及應用 亞急性期的病人篩查應當首選檢測時間短的相關量表，例如CASP和OCS量表，這兩類量表都是基于腦卒中病人認知損傷，可用于床旁進行快速篩查的量表，CASP量表是以視覺格式來評估失語癥病人的認知功能，不依賴病人的語言，同時對合并空間忽視的病人也有用，這項量表可以被臨床一線醫(yī)護人員使用。但該量表不適合用于嚴重理解障礙以及視覺障礙的病人。OCS量表是一項可以全面篩查病人認知障礙的量表，可以了解病人認知損傷的領域，雖然量表適用于失語癥病人，但量表中部分內(nèi)容也包含了需要語言回答的項目，且沒有文獻報道是否可供一線臨床醫(yī)護人員使用，兩個量表在評測空間忽視這一領域，答案項目排列也不相同，OCS量表將答案項目按列居中放置，CASP量表將答案放置在右側(cè)，這一點值得進一步探討。

3.2 慢性期的選擇及應用 針對慢性期或者功能狀態(tài)良好的病人篩查可以選用全面篩查的相關量表，例如WAB以及BCoS量表，BCoS作為一項全面的認知篩查量表，減少了使用多重測試的需要，可以更為敏感定位大腦損傷部位。WAB量表可用于單獨檢查病人口語程度，同時也可以對失語癥進行分類。但這類量表由于測試時間較長，因此不適用于亞急性期以及危重的病人。

4 展望

腦卒中后失語癥伴認知障礙的發(fā)生率不斷增加，影響著病人后期的康復以及回歸社會，及早篩查和干預是很必要的。但目前國內(nèi)外對于認知障礙的失語癥病人的篩查量表較少，以上量表雖然可用于卒中后失語癥病人的認知功能評估，但仍然存在一定的局限性，例如容易出現(xiàn)假陰性或假陽性的結(jié)局。國外的特異性篩查量表也在不斷增加，但這些量表引入國內(nèi)后未進行充分的驗證，并不能完全適合中國本土文化，因此還需要對這類量表進一步改良，以期適合中國的文化。國內(nèi)的特異性篩查量表尚處在起步階段，這亦提示了研制出符合我國漢語語言習慣以及文化背景的本土量表具有重要的意義。有學者認為，臨床上盲目使用單一的量表會出現(xiàn)其特有的局限性，也可能對研究結(jié)果造成偏差[44]，因此，在臨床中應當選擇性使用合適的量表，進一步確保結(jié)果的準確性。

腦卒中后失語伴認知功能障礙會對病人的生活帶來嚴重的影響。未來可進一步編制并開發(fā)適合于我國腦卒中后失語癥病人認知障礙篩查量表，為國內(nèi)腦卒中后失語癥病人伴認知障礙篩查工具的開發(fā)選用提供參考依據(jù)，以期方便一線醫(yī)護人員使用。建議為失語癥伴認知功能障礙的病人制定標準化篩查管理的方案，以此來提高對失語癥伴認知障礙病人篩查的準確性。