孕婦維生素D水平的影響因素分析

耿曉麗，余紅梅

1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）暴發(fā)后，疫情迅速在全國(guó)和全球蔓延。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）宣布疫情已經(jīng)構(gòu)成全球大流行[1]。疫情防控下，人們的生活方式發(fā)生改變，居家隔離、外出旅游受到限制、飲食習(xí)慣發(fā)生改變。妊娠是一個(gè)特殊的生理過(guò)程，本身對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求增加及一些激素的改變，使得妊娠期容易產(chǎn)生不良的妊娠結(jié)局。維生素D（vitamin D,VitD）是人體必需的脂溶性維生素之一，在懷孕期間，維生素D對(duì)母親和成長(zhǎng)中的胎兒都特別重要[2]。目前，孕婦維生素D缺乏（vitamin D deficiency，VDD）已經(jīng)成為公共健康問(wèn)題[3]。本研究旨在探討新型冠狀病毒肺炎疫情前、疫情暴發(fā)到疫情常態(tài)化3個(gè)階段孕婦維生素D水平變化及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年5月—2021年5月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦，按照時(shí)間段[分別是2018年5月—2019年12月（疫情前）、2020年1月—2020年5月（疫情暴發(fā)）和2020年6月—2021年5月（疫情常態(tài)化）]將妊娠婦女分為3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等家族史；③妊娠期女性，既往健康；④無(wú)其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性疾病或先天性心、肝、肺等疾病；②合并內(nèi)外科疾病。本研究由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《靜脈血液標(biāo)本采集指南》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，采集靜脈血液于真空管（BD vacutainer，容量為5 mL），不抗凝，冷鏈運(yùn)輸至北京和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)聯(lián)法（liquid chromatographytandem mass spectrometry，LC-MS/MS）進(jìn)行檢測(cè)；質(zhì)譜儀型號(hào)：LC-MS/MS 6430,Agilent，LC-MS/MS檢測(cè)血清中的25-羥基麥角鈣化醇[25(OH)D2]和25-羥基膽鈣化醇[25(OH)D3]濃度之和為血清25-羥維生素D[25(OH)D]濃度。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)血清25(OH)D水平評(píng)估孕婦維生素D水平，該指標(biāo)是目前評(píng)估維生素D狀態(tài)的最佳標(biāo)志 物[4]。25(OH)D＜20 ng/mL考 慮 維 生 素D缺 乏，20～30 ng/mL考慮維生素D不足，31～100 ng/mL考慮維生素D適宜，＞100 ng/mL考慮維生素D過(guò)量[5-6]。季節(jié)分類:春季(3月—5月)、夏季(6月—8月)、秋季(9月—11月)、冬季(12月—2月)。孕 期 分 為3個(gè)時(shí)期：孕早 期（0～孕13周末）、孕中期（孕14～27周末）、孕晚期（孕28周及以后）[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析；偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類變量采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步選用檢驗(yàn)水準(zhǔn)分割法進(jìn)行組間兩兩比較，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/k（k為比較次數(shù)）。多因素分析以單因素分析有意義的變量作為自變量，采用有序多分類Logistic回歸，報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。除多組樣本率組間兩兩比較外，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入孕婦1 679例，疫情前1 110例（66.11%）、疫情暴發(fā)347例（20.67%）和疫情常態(tài)化222例（13.22%）。孕婦血清25(OH)D水平為18.70（12.60,27.20)ng/mL，范圍為3.50～64.80 ng/mL，無(wú)維生素D過(guò)量病例。

2.2 不同時(shí)期孕婦維生素D水平比較 疫情前孕婦血清25(OH)D水平為20.50(14.10,28.70)ng/mL，疫情暴發(fā)期間為13.70(9.60,22.00)ng/mL，疫情常態(tài)化為18.25(12.08,27.25)ng/mL，3組總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=98.86，P＜0.001），而且任意兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。疫情前、疫情暴發(fā)、疫情常態(tài)化孕婦血清25(OH)D缺乏情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=90.76，P＜0.001）。

表1 不同時(shí)期孕婦血清維生素D水平比較

2.3 孕婦血清25(OH)D水平影響因素分析 單因素分析顯示，不同的分娩方式、胎次及胎數(shù)孕婦的血清25(OH)D水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 孕婦血清25(OH)D水平影響因素分析 單位：ng/mL

2.4 影響孕婦血清25(OH)D缺乏程度的單因素分析 （見(jiàn)表3）

表3 影響孕婦血清25(OH)D缺乏程度的單因素分析 單位：例（%）

2.5 影響孕婦維生素D缺乏的多因素分析 將孕婦血清25(OH)D缺乏程度作為因變量，以孕婦年齡、孕期、季節(jié)作為自變量構(gòu)建有序多分類Logistic回歸方程(平行線檢驗(yàn)：χ2=11.34，P＞0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期、季節(jié)、年齡是孕婦維生素D缺乏的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

表4 影響孕婦維生素D缺乏的多因素分析

3 討論

3.1 孕婦維生素D缺乏狀況 維生素D缺乏在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)“大流行”態(tài)勢(shì)[8-11]。中國(guó)多地已開(kāi)展孕婦維生素D水平的研究，結(jié)果顯示孕婦維生素D缺乏普遍存在[12-18]，多項(xiàng)研究表明孕婦的維生素D水平遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體的需要，且與孕期糖尿病[19-20]、高血壓和子癇前期[21]、產(chǎn)后抑郁[22]、細(xì)菌陰道病[23]、先兆流產(chǎn)[24]、產(chǎn)后出血[25]、早產(chǎn)[26]、低出生體重[27]等有關(guān)。本研究顯示，孕婦血清25(OH)D為18.70（12.60，27.20)ng/mL，無(wú)維生素D過(guò)量病例。提示維生素D缺乏現(xiàn)狀嚴(yán)重，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生及孕婦本人的注意。本研究中維生素D的缺乏率與錢學(xué)艷等[16]的研究結(jié)果一致。

3.2 疫情前、疫情暴發(fā)期間及疫情常態(tài)化孕婦維生素D水平的狀況 自2019年底新型冠狀病毒肆虐全球，人們的飲食習(xí)慣和生活方式發(fā)生改變。人體維生素D主要來(lái)源一種是皮膚經(jīng)陽(yáng)光照射后合成的維生素D，占80%～90%，另一種是從飲食中攝入的維生素D，占10%～20%[28]。本研究結(jié)果顯示，疫情前維生素D缺乏率為24.41%，疫情暴發(fā)期間維生素D缺乏率為51.01%，疫情常態(tài)化后維生素D缺乏率為34.23%，疫情暴發(fā)期間維生素D缺乏率最高，可能是由于疫情暴發(fā)期，人們居家隔離、外出旅游受到限制、飲食習(xí)慣改變、戶外活動(dòng)時(shí)間減少，戶外活動(dòng)和陽(yáng)光照射影響皮膚維生素D的合成，有研究表明休假6周的女性25(OH)D水平明顯高于近期未休假的女性[29]。

3.3 孕婦維生素D水平與孕期的關(guān)系 陸彬等[30-31]調(diào)查結(jié)果表明，隨著孕周的增加，血清25(OH)D的水平逐漸增加，與本研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)樵性缙谟行┰袐D有妊娠反應(yīng)，導(dǎo)致人體消化吸收功能減弱，隨著孕周的增加，母體的飲食量增大，攝入量增加。本研究結(jié)果顯示，隨著孕周增加，維生素D缺乏率逐步降低，血清25(OH)D缺乏率孕早期占比最高，依次為孕中期、孕晚期，與肖征等[31]的研究一致，可能是妊娠產(chǎn)檢時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)給孕產(chǎn)婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，多吃蔬菜、水果，有條件的孕婦也會(huì)補(bǔ)充維生素片。

3.4 孕婦維生素D水平與季節(jié)的關(guān)系 維生素D是通過(guò)紫外線照射合成的，四季中夏秋季較春冬季紫外線強(qiáng)度高。本研究比較了不同季節(jié)孕婦血清25(OH)D水平，血清25(OH)D水平從低到高依次為冬季、春季、秋季、夏季，與徐淑云等[32]的研究結(jié)果一致。不同季節(jié)孕婦維生素D缺乏情況比較，血清25(OH)D缺乏率春季占比最高，其次為冬季、秋季、夏季，與徐淑云等[32]的研究結(jié)果缺乏率從高到低依次為冬季、春季、秋季、夏季不一致，可能源于兩個(gè)樣本的差異；另外，徐淑云[32]等及本研究均顯示冬季和春季孕婦血清25(OH)D缺乏情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 孕婦維生素D水平與年齡及懷孕方式的關(guān)系 高齡產(chǎn)婦一般為生育年齡35歲及以上的孕產(chǎn)婦，隨著2021年5月“三胎”政策的開(kāi)放，女性的生育觀念改變，近年來(lái)輔助生育的發(fā)展可以使部分患有不孕不育癥的女性獲得生育能力，高齡產(chǎn)婦的比例在逐年升高[33]，選擇體外受精-胚胎移植妊娠孕婦人數(shù)在不斷升高。本研究結(jié)果顯示，高齡孕婦血清25(OH)D缺乏發(fā)生率低，不同的懷孕方式孕婦血清25(OH)D缺乏率：體外受精-胚胎移植＜促排卵＜自然受孕，可能是由于高齡孕婦和選擇促排卵妊娠及體外受精-胚胎移植妊娠婦女自我保健意識(shí)比較強(qiáng)，積極做孕前檢查和孕前評(píng)估及孕期保健，在受孕前已經(jīng)接受臨床醫(yī)生的治療、評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

4 小結(jié)

充足的維生素D對(duì)胎兒的正常發(fā)育[34]和孕產(chǎn)婦健康[35]至關(guān)重要。孕婦作為特殊人群，需要補(bǔ)充多大劑量才能達(dá)到最佳健康狀態(tài)，臨床醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合孕婦目前所處的環(huán)境、季節(jié)、孕周、懷孕方式等，科學(xué)、個(gè)性化地指導(dǎo)孕產(chǎn)婦補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)的宣教，定期監(jiān)測(cè)血清維生素D的狀況，達(dá)到美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)指南推薦的適宜營(yíng)養(yǎng)水平，降低妊娠婦女及新生兒不良結(jié)局。