喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

常兆潔，丁永霞，李育玲，朱瑞芳，韓世范，*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是指源發(fā)于喉黏膜上皮的惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌多見[1]，其發(fā)病率在頭頸腫瘤及呼吸道惡性腫瘤中均居第2位[2-3]。近年來，發(fā)病人數(shù)呈逐年上升態(tài)勢[4-5]，且患病人群呈現(xiàn)年輕化的特點[6]。目前喉癌治療多采用以外科手術(shù)為主的綜合治療方式[7]，隨著頭頸腫瘤外科技術(shù)的發(fā)展[8]以及加速康復(fù)外科理念的滲透，喉部分切除術(shù)作為一種較為成熟的功能保全性手術(shù)，在摘除病灶部位同時可保留喉部功能，已成為現(xiàn)今喉癌手術(shù)的主導(dǎo)[9]。然而，喉部分切除術(shù)使喉體生理解剖結(jié)構(gòu)完整性破壞，同時手術(shù)切除不可避免地會損傷神經(jīng)及肌肉組織[10]，加之術(shù)中常規(guī)氣管切開，喉的吞咽生理保護功能受到不同程度破壞，吞咽障礙成為阻礙病人術(shù)后康復(fù)的主要問題，增加了病人營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至威脅病人生命[11]。相關(guān)研究已證實，實施早期吞咽康復(fù)管理的喉部分切除病人，相較于常規(guī)吞咽康復(fù)管理者，術(shù)后吞咽功能顯著提高，經(jīng)口進食時間及胃管拔除時間縮短，吞咽舒適度改善[12]。但目前喉部分切除病人的早期吞咽康復(fù)管理各環(huán)節(jié)內(nèi)容較分散，臨床尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)及可操作性的實踐方案[13]。因此，本研究通過總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于喉癌喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，以期完善喉部分切除病人的吞咽康復(fù)管理措施，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供可靠的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 本研究采用復(fù)旦大學(xué) JBI 循證護理中心的問題開發(fā)工具[14]確立循證問題并結(jié)構(gòu)化為PIPOST成分。P（證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群）：診斷為喉癌并行喉部分切除術(shù)的病人；I（干預(yù)方法）：早期吞咽康復(fù)管理相關(guān)措施；P（應(yīng)用證據(jù)的人員）：臨床護理人員；O（結(jié)局指標(biāo)）：吞咽功能、誤吸/吸入性肺炎發(fā)生率、胃管拔除時間、吞咽相關(guān)生活質(zhì)量（SWAL-QOL）等；S（證據(jù)應(yīng)用場所）：耳鼻咽喉頭頸外科病房；T（證據(jù)類型）：最佳實踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及意見、系統(tǒng)評價及原始研究等。

本研究以“喉癌/喉腫瘤”“喉部分切除術(shù)/半喉切除術(shù)”“吞咽康復(fù)訓(xùn)練/吞咽障礙治療/吞咽護理/吞咽管理”為中文檢索詞；以“head and neck cancer/laryngeal cancer/laryngeal neoplasms/laryn*carcinoma”“partiallaryngectomy/subtotal laryngectomy/hemilaryngectomy/function laryngectony*”“dysphagi*/deglutition disorder*/swallow problem*/swallow difficult*”“intervention/train*/rehabilitation/therapy/nursing”為英文檢索詞；遵照“6S”證據(jù)檢索模型[15]，自上而下在BMJ 最佳臨床實踐、Up To Date檢索臨床決策支持；在國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)（NGC）、醫(yī)脈通、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、安大略省注冊護士協(xié)會網(wǎng)站檢索相關(guān)指南；在The Cochrane Library、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索有關(guān)喉部分切除病人吞咽管理的相關(guān)研究，此外還在中華護理學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會等相關(guān)網(wǎng)站進行檢索，并檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)；檢索時間限制為建庫至2021年4月1日。以PubMed為例，檢索式如下。

#1 (Head and neck neoplasms[MeSH Terms]) OR (laryngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 (head and neck cancer) OR (laryngeal cancer) OR(laryn* carcimoma)

#3 #1 OR #2

#4 (partial laryngectomy) OR (subtotal laryngectomy) OR(hemilaryngectomy) OR (function laryngectony*)

#5 (dysphagi*) OR (deglutition disorder*) OR (swallow problem*) OR (swallow difficult*)

#6 (intervention) OR (train*) OR ( rehabilitation) OR (therapy)OR ( nursing)

#7 #3 AND #4 AND #5 AND #6

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為病理診斷為喉癌并行喉部分切除術(shù)的病人；②研究內(nèi)容涉及喉部分切除術(shù)吞咽功能評估及早期吞咽訓(xùn)練等；③結(jié)局指標(biāo)包含吞咽功能、誤吸/吸入性肺炎發(fā)生率、胃管拔除時間、吞咽相關(guān)生活質(zhì)量等；④文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識及隨機對照試驗（RCT）等；⑤文獻(xiàn)語種限定為英文或中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；②研究信息不全、難以獲取全文以及文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)解讀類型或翻譯版本的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評價采用2017國際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[16]，包括指南的范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性及編輯的獨立性6個領(lǐng)域，共23個條目和附加的 2 個全面評價條目。每個條目評分為1～7分（1分為很不同意，7分為很同意），得分越高說明該條目符合程度越高，計算各領(lǐng)域得分總和（各領(lǐng)域總分等于該領(lǐng)域內(nèi)每個條目分?jǐn)?shù)總和），且將各總分標(biāo)準(zhǔn)化為可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實際分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%]。根據(jù)評價結(jié)果分為3個等級，A級（6個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦）、B級（得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，要經(jīng)過完善修改再推薦）、C級（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，不推薦），本研究只納入A級和B級證據(jù)。

系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[17]進行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包含11個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。專家共識及RCT的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識及RCT的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價[18]。臨床決策及證據(jù)總結(jié)若來源于Up To Date、JBI循證數(shù)據(jù)庫等，證據(jù)直接納入并確定為高質(zhì)量證據(jù)，否則需追溯原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇合適的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2名接受過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧或難以抉擇時，由第3名研究者介入討論。當(dāng)證據(jù)存在爭議時，本研究秉持權(quán)威、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別 逐篇閱讀納入文獻(xiàn)后，進行證據(jù)的提取、歸納與整合。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[19]對納入的證據(jù)進行分級，根據(jù)文獻(xiàn)的類型、研究設(shè)計等將其分為5級（1級為最高級別，5級為最低級別）。對證據(jù)進行預(yù)分級后，依據(jù)FAME結(jié)構(gòu)并結(jié)合臨床護理專家的意見確定證據(jù)的推薦強度（A級為強推薦，B級為弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般資料 初步檢索共獲得文獻(xiàn)3 049篇，經(jīng)篩選，最終共納入文獻(xiàn)18篇[20-37]，包括 指南3篇[20-22]，專家共 識5篇[23-27]，系統(tǒng)評價6篇[28-33]，RCT 4篇[34-37]。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究共納入3篇指南[20-22]，2篇[20-21]來源于PubMed，1篇[22]來源于醫(yī)脈通。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及各指南總體評價均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價 本研究共納入5篇專家共 識[23-27]，3篇[24-25,27]來 源 于 醫(yī) 脈 通，1篇[26]來 源 于PubMed，1篇[23]來源于CNKI。中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組[23]、中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組[24-25]、Espitalier等[26]發(fā)表的專家共識所有條目的評價結(jié)果均為“是”；李秀云等[27]發(fā)表的專家共識除條目6“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。納入研究的整體質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入6篇系統(tǒng)評 價[28-33]，1篇[28]來 源 于 CNKI，4篇[29-32]來 源 于PubMed，1篇[33]來源于the Cochrane Library。6篇系統(tǒng)評價均發(fā)表于2015年及之后，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 RCT的質(zhì)量評價 本研究共納入4篇RCT[34-37]，均來源于CNKI。張焱等[34]、范玉霞等[35]的研究未進行分配隱藏，未對研究對象、干預(yù)者及結(jié)果測評者實施盲法，除上述條目外，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。于曉平等[36]和閆曼曼[37]的研究在條目1“研究對象分配是否真正采取了隨機化分組”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目2、條目4、條目5評價結(jié)果為“否”，其他條目評價結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 經(jīng)證據(jù)提取及整合，最終在預(yù)防性康復(fù)運動、評估、營養(yǎng)管理、間接吞咽功能鍛煉、代償策略、口腔護理、呼吸訓(xùn)練、多學(xué)科管理8個維度形成24條最佳證據(jù)，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦級別，詳見表4。

表4 最佳證據(jù)匯總

（續(xù)表）

3 討論

3.1 本研究證據(jù)總結(jié)過程具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性 本研究旨在為喉部分切除術(shù)后吞咽障礙病人早期吞咽康復(fù)管理提供最佳證據(jù)，以循證護理的基本方法為指導(dǎo)，研究人員根據(jù)制定的檢索策略，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中所有相關(guān)的臨床實踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價與RCT等，并經(jīng)過嚴(yán)格篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)18篇，所納文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。隨后研究者根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)，綜合、提取、總結(jié)出24條實用性證據(jù)，涵蓋了預(yù)防性康復(fù)運動、評估、營養(yǎng)管理、間接吞咽功能鍛煉、代償策略、口腔護理、呼吸訓(xùn)練及多學(xué)科管理8個維度，其中20條證據(jù)為A級推薦，提示本研究證據(jù)總結(jié)過程具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性，匯總的證據(jù)有較好的臨床實用性，可為進一步構(gòu)建喉部分切除病人吞咽康復(fù)管理方案提供理論依據(jù)。

3.2 早期吞咽功能評估是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的首要環(huán)節(jié) 喉癌行喉部分切除術(shù)的病人吞咽障礙發(fā)病率高，早期評估吞咽功能可幫助醫(yī)護人員盡早識別了解病人的吞咽障礙發(fā)生情況，對后續(xù)階段有針對性的吞咽康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，是術(shù)后吞咽康復(fù)管理的首要環(huán)節(jié)。目前，臨床早期吞咽功能的識別評估主要采用床旁檢查及吞咽評估量表等主觀判斷方式，指南推薦使用VFSS和FEES，F(xiàn)EES能夠客觀觀察喉部解剖結(jié)構(gòu)的異常，評估咽喉部運動狀態(tài)，量化咽喉部分泌物，預(yù)測誤吸的風(fēng)險，更是評估咽喉部感覺的唯一工具[38]；VFSS能評估吞咽各個階段，清晰觀察咽部及喉部的解剖結(jié)構(gòu)和食團的運送過程[39]，因此，認(rèn)為FEES和VFSS是確定吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，建議如無禁忌，使用其對喉部分切除病人進行吞咽評估。但FEES是一項侵入性操作，評估中難免牽拉傷口，其對喉癌喉部分切除病人術(shù)后早期吞咽功能評估的安全性仍需綜合考慮。因此，對喉部分切除術(shù)后病人吞咽功能評估時，應(yīng)考慮安全性及適用性原則，選擇安全且精準(zhǔn)的評估工具。

3.3 間接吞咽功能訓(xùn)練和代償策略是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的主要策略 目前，國內(nèi)外諸多研究均強調(diào)間接吞咽功能鍛煉和代償策略對早期吞咽功能康復(fù)的重要作用。間接吞咽功能訓(xùn)練主要通過頸部活動訓(xùn)練、冷刺激和空吞咽訓(xùn)練、舌操、口腔感覺訓(xùn)練、想象訓(xùn)練等方式強化吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)度，以重新建立新喉的吞咽反射，縮短病人經(jīng)口進食時間；代償策略又名試進食訓(xùn)練，可通過食物性質(zhì)、進食姿態(tài)、進食一口量的調(diào)整，改善吞咽的代償功能，增加吞咽過程的安全性。此外，運用多學(xué)科團隊加強喉部分切除病人的營養(yǎng)管理、保持口腔清潔干燥、進行呼吸訓(xùn)練也是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)中不可或缺的部分，國內(nèi)外多部指南、專家共識以及系統(tǒng)評價皆闡述了包括耳鼻喉醫(yī)師、護理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科成員分階段、有針對性地對病人實施全程連續(xù)性吞咽管理的重要性。覃月彩[40]的研究亦認(rèn)為全程分階段的吞咽訓(xùn)練方案可有效提高術(shù)后病人吞咽功能，降低吸入性肺炎以及因窒息所致死亡的可能性，進一步為該建議提供證據(jù)支持。因此，喉部分切除病人的早期吞咽康復(fù)管理需以間接吞咽功能訓(xùn)練和代償訓(xùn)練為主要策略，并輔之以多學(xué)科管理、營養(yǎng)管理等綜合手段。

3.4 明確康復(fù)鍛煉時機是喉部分切除病人早期吞咽功能管理的重要方略 早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練初始時機是早期吞咽功能康復(fù)的重要基礎(chǔ)?？偨Y(jié)的證據(jù)對喉部分切除病人吞咽功能的評估時機、評估工具的選擇及評估內(nèi)容、營養(yǎng)方式、食物性狀、口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)等方面給予了相關(guān)推薦意見，但是在早期吞咽訓(xùn)練起始時機、持續(xù)時間及干預(yù)頻率等問題上尚存爭議。一項RCT研究顯示病人病情穩(wěn)定后（術(shù)后48 h）及早開展吞咽功能訓(xùn)練可縮短喉部分切除病人的經(jīng)口進食時間，增加進食安全性，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[35]；但陳芳芳等[41]研究強調(diào)在術(shù)后7～10 d方可開始吞咽功能的訓(xùn)練，及早開展不利于病人傷口愈合。在早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練初始時機的選擇中，還需研究者綜合考慮臨床情境和病人意愿進一步明確，以期為早期吞咽功能訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究通過總結(jié)喉癌喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的最佳證據(jù)，為臨床工作者建立早期吞咽康復(fù)管理的臨床實踐準(zhǔn)則、完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理方案提供循證依據(jù)，以期提高喉癌喉部分切除病人的早期吞咽功能，降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進其預(yù)后，為提升臨床護理質(zhì)量提供借鑒。然而本研究僅進行了喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的證據(jù)匯總，尚未進行臨床應(yīng)用，今后可通過分析、解決證據(jù)實際應(yīng)用中的障礙因素后轉(zhuǎn)化為可操作性方案，進一步驗證早期吞咽康復(fù)管理證據(jù)的應(yīng)用效果。